王 斌，劉 覃

（蘇州市立醫(yī)院本部急診外科，江蘇 蘇州 215002）

膽總管結(jié)石是膽道系統(tǒng)常見(jiàn)病和多發(fā)病[1]。膽總管結(jié)石多發(fā)生于膽總管下端，患者臨床以寒戰(zhàn)、高熱及上腹絞痛為主要癥狀[2]。臨床曾使用開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石治療，但其創(chuàng)傷較大、恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)、并發(fā)癥較多[3]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，現(xiàn)階段臨床治療膽總管結(jié)石主要采用腹腔鏡膽總管切開(kāi)探查術(shù)[4]。術(shù)后常使用選擇性一期縫合或T管引流對(duì)膽道進(jìn)行處理，這兩種方法各具優(yōu)勢(shì)。選擇性一期縫合能避免膽鹽丟失引發(fā)的水電解質(zhì)紊亂，有利于肝功能恢復(fù)[5]。T管引流能有效緩解膽道內(nèi)壓力，防止膽道狹窄，避免膽汁漏入腹腔[6]。因此，本研究探討膽總管切開(kāi)探查術(shù)后選擇性一期縫合與T管引流的療效，為臨床膽總管切開(kāi)探查術(shù)治療提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)我院2018年4月—2020年4月76 例行膽總管切開(kāi)探查術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前影像學(xué)確診為膽總管結(jié)石；②膽管總直徑≥8 mm；③無(wú)腹部手術(shù)史；④術(shù)中膽道鏡證實(shí)膽道暢通；⑤無(wú)膽管瘢痕、膽管壁黏膜出血及水腫；⑥結(jié)石被完全清除，膽總管下端通暢。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他多器官功能?chē)?yán)重?fù)p傷者；②先天性膽管狹窄、肝內(nèi)膽管結(jié)石、惡性腫瘤者；③急性胰腺炎、膽總管畸形、化膿性膽管炎者；④臨床資料不全者?；颊吒鶕?jù)手術(shù)方案不同分為A組（n＝41）和B組（n＝35），A組術(shù)后使用選擇性一期縫合，B組采用T管引流。A組：男性24 例，女性17 例；年齡32～65 歲，平均(51.27±6.68)歲；病程4 個(gè)月～3 年，平均(1.52±0.43)年；結(jié)石數(shù)目1～4 個(gè)，平均(2.23±0.31)個(gè)。B組：男性21 例，女性14 例；年齡35～66 歲，平均(50.97±6.91)歲；病程6個(gè)月～3 年，平均(1.64±0.46)年；結(jié)石數(shù)目1～4 個(gè)，平均(2.11±0.37)個(gè)。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 首先，氣管插管，患者行靜脈全麻，取頭高足低位，應(yīng)用三孔法腹腔鏡手術(shù)，對(duì)膽囊三角進(jìn)行解剖，暴露膽囊管、膽囊動(dòng)脈，對(duì)膽囊動(dòng)脈、膽囊管進(jìn)行游離，并采用夾閉處理，避免膽囊結(jié)石進(jìn)入膽總管。隨后，對(duì)肝十二指腸韌帶進(jìn)行解剖，使膽總管充分暴露，在膽總管前壁縱行作一長(zhǎng)15 mm切口，將膽道鏡置入后進(jìn)行探查，并反復(fù)沖洗膽管，再次使用膽道鏡探查確定無(wú)結(jié)石，且下端通暢。A組進(jìn)行選擇性一期縫合：在腹腔鏡下使用4-0倒刺線或4-0可吸收線，全層連續(xù)或間斷縫合，關(guān)閉切口。B組采用T管引流：根據(jù)膽總管直徑選擇合適的T管，修剪后置入切口，使用4-0可吸收線縫合，由右鎖骨中線穿刺孔引出。兩組結(jié)束以上操作后，將腹腔引流管置于小網(wǎng)膜處，關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo)：比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、腹腔引流量、引流管拔除時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間等。

1.3.2 炎癥因子水平：在術(shù)前、術(shù)后3 d采集兩組外周靜脈血約3 mL，離心后取上清液備用，使用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)兩組C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素6（IL-6）水平進(jìn)行檢測(cè)。

1.3.2 并發(fā)癥：隨訪3 個(gè)月，記錄兩組切口感染、膽漏、膽管狹窄及膽道感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)行配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 A組手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于B組（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）腹腔引流量（mL）引流管拔除時(shí)間（d）肛門(mén)排氣時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）A組 41 23.51±6.84 105.63±13.56 36.37±8.41 4.26±1.02 19.54±6.05 8.15±1.34 B組 35 24.89±6.32 128.64±16.75 38.84±9.15 4.63±1.21 35.84±8.96 13.54±3.63 t 0.908 6.617 1.226 1.447 9.409 8.837 P 0.367 0.000 0.224 0.152 0.000 0.000

2.2 兩組手術(shù)前后炎癥因子水平比較 兩組術(shù)前CRP、IL-1β、IL-6水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后CRP、IL-1β、IL-6水平低于術(shù)前，且A組低于B組（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組手術(shù)前后炎癥因子水平比較（±s）

表2 兩組手術(shù)前后炎癥因子水平比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 n CRP（mg/L） IL-1β（ng/L） IL-6（μg/L）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后A組 41 90.12±12.09 51.39±7.54* 129.52±13.96 83.51±7.09* 6.98±2.01 2.10±0.64*B組 35 89.86±12.68 62.36±8.97* 130.28±13.47 99.74±9.38* 6.83±1.96 2.86±0.89*t 0.091 5.793 0.240 8.578 0.328 4.316 P 0.928 0.000 0.811 0.000 0.744 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.974，P＝0.324）。（表3）

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

腹腔鏡膽總管切開(kāi)探查術(shù)將膽道鏡和腹腔鏡充分結(jié)合，不僅可以有效清除結(jié)石，還可以降低操作難度。膽總管切開(kāi)探查術(shù)后放置T管能為殘余結(jié)石提供通道，但研究發(fā)現(xiàn)，T管引流易造成膽道狹窄、膽瘺，延長(zhǎng)住院時(shí)間[7]。近年來(lái)臨床研究發(fā)現(xiàn)，選擇性一期縫合具有創(chuàng)傷小、操作便捷等優(yōu)點(diǎn)，有利于術(shù)后恢復(fù)[8]。

相比于T管引流，選擇性一期縫合避免了放置T管的繁瑣操作，有利于縮短手術(shù)時(shí)間。T管引流會(huì)流失較多膽汁，導(dǎo)致機(jī)體水電解質(zhì)紊亂，不利于胃腸功能恢復(fù)，使術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)。選擇性一期縫合能防止橡膠引流管對(duì)腹腔腸管造成不良影響，有利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。此外，T管引流需在體表皮膚固定T管，患者活動(dòng)會(huì)牽拉，引發(fā)疼痛，延長(zhǎng)患者臥床時(shí)間，最終增加住院時(shí)間。本研究中A組手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于B組，提示選擇性一期縫合的操作較為簡(jiǎn)便，對(duì)胃腸影響相對(duì)較小，能促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，這與黃河等研究結(jié)果一致[9]。

疾病本身及手術(shù)創(chuàng)傷均會(huì)刺激患者引發(fā)機(jī)體出現(xiàn)生理變化。CRP、IL-1β、IL-6是常見(jiàn)的炎癥因子，CRP水平能反映炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度，IL-6能促進(jìn)其他炎性因子的分泌，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，IL-1β可以促進(jìn)IL-6分泌。因此，本研究通過(guò)檢測(cè)CRP、IL-1β、IL-6水平評(píng)估選擇性一期縫合及T管引流對(duì)患者炎癥反應(yīng)的影響。臨床研究發(fā)現(xiàn)，T管是機(jī)體無(wú)法吸收的異物，會(huì)引發(fā)炎癥反應(yīng)，使炎癥因子水平升高。鄧中波等[10]認(rèn)為，選擇性一期縫合能減少置管引發(fā)的感染，進(jìn)而控制炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)后CRP、IL-1β、IL-6水平低于B組，表明選擇性一期縫合能有效調(diào)節(jié)炎癥因子表達(dá)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明選擇性一期縫合并不會(huì)提升并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的安全性，這與既往研究結(jié)果一致[11]。

綜上所述，膽總管切開(kāi)探查術(shù)后選擇性一期縫合的療效優(yōu)于T管引流，能縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，調(diào)節(jié)炎癥因子表達(dá)，安全性高。