張建敏，曹 磊，唐孕佳，呂海濤，孫 凌，侯 淼，陳 燁，王 波

（蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，江蘇 蘇州 215003）

心肌炎是兒科中較常見(jiàn)的心臟疾病，其臨床表現(xiàn)不典型，部分常常只有呼吸道消化道臨床表現(xiàn)而被誤診，少數(shù)暴發(fā)性心肌炎，病情進(jìn)展迅速，如不早期發(fā)現(xiàn)往往出現(xiàn)心力衰竭，心律失常，心源性休克甚至死亡?，F(xiàn)分析我院2010年—2019年急性心肌炎59 例，其臨床表現(xiàn)、肌酸激酶同功酶MB（CK-MB）、肌酸激酶同功酶MB質(zhì)量（CK-MB mass）、肌鈣蛋白I（cTnI）、肌紅蛋白（MYO）、心電圖及心臟彩超及隨訪情況，以為臨床診治工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 2010年1月—2019年7月就診于蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心內(nèi)科的急性心肌炎患兒59 例，男32 例，女 27 例，年齡1 個(gè)月～14 歲4 個(gè)月，平均(6.7±4.8)歲。其中暴發(fā)性心肌炎37 例，男15 例，女22 例，年齡1 個(gè)月～13 歲11 個(gè)月，平均(5.8±4.7)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患兒均符合我國(guó)制訂的心肌炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。暴發(fā)性心肌炎為短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變，臨床表現(xiàn)為重度心功能不全等心臟受累表現(xiàn)[2]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除風(fēng)濕性心肌炎、先天性心臟病、結(jié)締組織病、代謝性疾病、原發(fā)性心肌病、先天性房室傳導(dǎo)阻滯（AVB），單純室上性和室性心動(dòng)過(guò)速等疾病。

1.4 方法

1.4.1 心肌標(biāo)志物：收集心肌炎患兒CK-MB mass（2014年6月—2019年）、CK-MB（2010年1月—2014年5月）、cTnI、MYO及BNP，采血化驗(yàn)時(shí)間為入院時(shí)和治療后1～2周。我院CK-MB用日立7600儀器檢測(cè)，采用免疫抑制法，正常參考范圍0～25 U/L。CK-MB mass、cTnI、MYO使用東槽試劑盒，采用EIA夾心法，正常參考值為CK-MB mass＜3.7 ng/mL，cTnI＜0.09 ng/mL，MYO＜70 ng/mL。

1.4.2 病史收集：收集患兒的臨床表現(xiàn)、采血檢查和治療，心電圖和心臟彩超檢查及隨訪。心肌炎治愈標(biāo)準(zhǔn)為隨訪心肌損傷標(biāo)志物、心臟彩超、心電圖均正常，好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)為隨訪心臟彩超射血分?jǐn)?shù)（EF）仍小于55%或心電圖未正常。

1.4.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS 22軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 59 例急性心肌炎患兒中治愈45 例，好轉(zhuǎn)10例，死亡3 例，1 例自動(dòng)出院失訪。有面蒼氣促14 例；發(fā)熱19 例；心血管表現(xiàn)：胸悶11 例，心悸2 例，胸痛13 例；消化道表現(xiàn)：腹痛嘔吐12 例；神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：有頭痛3 例，頭暈4 例，暈厥5 例，抽搐5 例。病初血壓下降13 例。

2.2 治療 所有患兒均用磷酸肌酸鈉和維生素C營(yíng)養(yǎng)心肌治療，用甲基潑尼松龍40 例，其中大劑量用甲基潑尼松龍12 mg/(kg·次)，q12h沖擊然后逐漸減量有12 例，其余為小劑量甲基潑尼松龍2 mg/(kg·次)，q12h治療然后逐漸減量，大劑量免疫球蛋白沖擊（2 g/kg）35 例。30 例病人使用卡托普利、螺內(nèi)酯、地高辛或毛花甙丙（西地蘭）強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管治療。11 例病人使用甲腈吡啶酮（米力農(nóng)）正性肌力藥。安裝臨時(shí)起搏器8 例，血濾2 例；1 例病人因多源性室速、心源性休克、心功能不全，使用胺碘酮、米力農(nóng)等血壓仍進(jìn)行性降低后行ECMO支持治療5 d，待心電圖穩(wěn)定為竇性心律，ST段壓低減輕，肌鈣蛋白逐步下降，EF值上升至50%以上后撤機(jī)，患兒心功能最終恢復(fù)正常，心律轉(zhuǎn)為竇性心律，心肌損傷標(biāo)志物隨訪完全正常。

2.3 長(zhǎng)期隨訪 59 例心肌炎病人長(zhǎng)期隨訪分析：1 例失訪，3例死亡，1 例Ⅲ°AVB持續(xù)存在，2 例心臟仍較正常偏大，8例心功能不全好轉(zhuǎn)但未完全恢復(fù)正常，其余均恢復(fù)正常。

2.4 入院時(shí)及恢復(fù)期心肌損傷標(biāo)志物的變化 所有急性心肌炎患兒入院時(shí)及恢復(fù)期cTnI、CK-MB mass、CK-MB、MYO水平及陽(yáng)性率見(jiàn)表1。

表1 急性心肌炎患兒入院及恢復(fù)期心臟損傷標(biāo)志物值

2.5 心電圖變化 59 例病人中心電圖正常6 例，53 例心電圖異常。僅ST-T段低平的有8 例，ST段抬高的17 例，部分病人除ST段低平外還有以下心電圖表現(xiàn)：房性早搏2 例，異常Q波2 例，室性早搏3 例，Ⅲ度AVB 7 例，三分支阻滯1 例，室速3 例，房速2 例，Ⅱ度1型AVB 1 例，Ⅰ度AVB 1 例，左前分支阻滯5 例。

2.6 心臟彩超變化 病初心臟彩超心臟大心功能不全的病人31 例，7 例合并少量心包積液。心功能不全的31 例病人出院時(shí)有17 例心功能恢復(fù)正常，2 例死亡，仍有12 例病人出院時(shí)EF值雖好轉(zhuǎn)但仍未正常。該12 例出院隨訪，其中2 例在出院半年后EF值恢復(fù)正常但心臟仍較正常偏大，1 例病人出院后不久因嚴(yán)重感染死亡，1 例失訪，其余8 例病人最長(zhǎng)隨訪8 年，遺留心功能不全，EF下降，轉(zhuǎn)變?yōu)樾募⊙缀笮募〔　?/p>

2.7 表現(xiàn)為Ⅲ度及高度房室傳導(dǎo)阻滯病人8 例 Ⅲ度或高度AVB病人臨床表現(xiàn)主要為暈厥抽搐，4 例病人伴低血壓，入院時(shí)1 例心功能EF值降低至44%，4 例伴心臟增大，1 例伴少量心包積液，經(jīng)臨時(shí)起搏器以及免疫球蛋白、糖皮質(zhì)激素的常規(guī)治療后，心電圖僅1 例仍為Ⅲ度AVB且心臟稍大，其余均恢復(fù)正常竇性心律，心臟大小恢復(fù)正常，心功能正常。

2.8 心電圖有ST段抬高的心肌炎病人預(yù)后 心電圖有ST段抬高的心肌炎17 例，其中2 例病初合并心包積液，病初心功能不全8 例，預(yù)后：1 例死亡，2 例心臟彩超心功能仍低，其余心功能均恢復(fù)正常，心電圖復(fù)查4 例T波低平，2 例ST段壓低，1 例出現(xiàn)室性早搏，其余病人均恢復(fù)正常。

2.9 暴發(fā)性心肌炎組與非暴發(fā)性心肌炎組比較 暴發(fā)性心肌炎組與非暴發(fā)性心肌炎組比較（見(jiàn)表2），病初cTnI更高，心功能不全更多、住院時(shí)間更長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；心電圖異常率、入院CK-MB mass、總死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 暴發(fā)性心肌炎與非暴發(fā)性心肌炎比較

3 討論

心肌炎是主要由感染引起的局限性或彌漫性心肌間質(zhì)的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和附近的心肌纖維壞死或退行性病變，病毒、細(xì)菌、螺旋體、原蟲(chóng)感染都可以引起心肌炎。暴發(fā)性心肌炎病情兇險(xiǎn)，短時(shí)間迅速惡化，出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變，臨床表現(xiàn)為重度心功能不全等心臟受累表現(xiàn)[2]。2018年新制定了兒童心肌炎的診斷建議[3]，對(duì)急性心肌炎的診斷依據(jù)除臨床表現(xiàn)、心肌壞死的生物標(biāo)志物升高、心臟彩超、心電圖外，還增加了心臟磁共振的改變和抗心肌抗體陽(yáng)性的診斷依據(jù)，心內(nèi)膜活檢為有創(chuàng)檢查，國(guó)人難以接受，且是否穿刺到炎癥部位也會(huì)影響到檢查結(jié)果，故2007年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)的共識(shí)聲明[4]建議僅對(duì)有嚴(yán)重臨床表現(xiàn)或左室功能障礙早期不能改善的患者進(jìn)行心內(nèi)膜活檢檢查。

我院59 例急性心肌炎中，臨床表現(xiàn)占首位的為面蒼氣促，其次為心血管表現(xiàn)胸悶胸痛心悸，再次為消化道表現(xiàn)腹痛嘔吐和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)如頭暈頭痛、暈厥抽搐，并且常伴有發(fā)熱等感染癥狀，故心肌炎臨床常表現(xiàn)為多個(gè)系統(tǒng)的不同癥狀，容易誤診為其他系統(tǒng)疾病。

本文急性心肌炎病人實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示：cTnI陽(yáng)性率57/58（98.3%），CK-MB mass陽(yáng)性率37/41（90.2%），CK-MB陽(yáng)性率11/15（73.3%），MYO陽(yáng)性率25/52（48.1%），心電圖異常53/59（89.8%），心臟彩超陽(yáng)性率32/59（54.2%）。本研究cTnI在心肌炎敏感性最高，cTnI主要存在心肌細(xì)胞膜內(nèi)，不能進(jìn)入血液循環(huán)，是心肌特異性抗原，在心肌損傷后可釋放入血液循環(huán)，在4～8 h后升高，12～48 h達(dá)峰值，并可保持較高濃度維持7～10 d，2 周后降至正常，具有高度特異性和敏感性。CK-MB mass敏感性?xún)?yōu)于CK-MB，根據(jù)我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組修訂的病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，CK-MB、cTnI升高被列為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，但是后來(lái)研究發(fā)現(xiàn)測(cè)定CK-MB mass較用免疫抑制法測(cè)定CK-MB更準(zhǔn)確，CK-MB除存在于心肌中，骨骼肌中也存在少量CK-MB，當(dāng)骨骼肌發(fā)生損傷時(shí)CK-MB也會(huì)升高，且CK-MB易受CK-BB、肌酸激酶、巨肌酸激酶、免疫球蛋白結(jié)合肌酸激酶、線粒體肌酸激酶的干擾[5]，故特異性不高。CK-MB mass比CK-MB更能較真實(shí)地反映心肌損害，在特異度、靈敏度及抗干擾等方面均優(yōu)于CK-MB。我院從2014年6月開(kāi)始在心肌炎病人測(cè)量CK-MB mass。CKMB mass主要采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，但也可受巨肌酸激酶干擾。我們研究發(fā)現(xiàn)MYO在心肌炎中的敏感性低，與部分報(bào)道不一致[6-7]，MYO是一種氧結(jié)合蛋白，存在心肌和骨骼肌中，能快速被腎臟清除，陽(yáng)性持續(xù)時(shí)間短，病程第2至3天MYO濃度已基本恢復(fù)正常[6]，故MYO陽(yáng)性窗口窄，特異性不高[5]，并不是心肌炎的良好指標(biāo)，主要用于早期排除心肌梗死[8]。暴發(fā)性心肌炎組與非暴發(fā)性心肌炎組比較，病初cTnI更高，心功能不全更多、住院時(shí)間更長(zhǎng)，但心電圖陽(yáng)性率、CK-MB mass、總死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。心電圖對(duì)心肌炎的敏感性?xún)H次于肌鈣蛋白，故懷疑心肌炎時(shí)要仔細(xì)尋找心電圖的細(xì)微改變，但僅憑心電圖無(wú)法區(qū)分暴發(fā)及非暴發(fā)心肌炎。心功能不全起病的心肌炎預(yù)后欠佳，病情兇險(xiǎn)，易死亡，有部分最終轉(zhuǎn)變?yōu)樾募⊙缀笮募〔?，與國(guó)外報(bào)道暴發(fā)性心肌炎伴心功能不全病人心功能隨訪低于非暴發(fā)性心肌炎[9]一致。

在治療上使用磷酸肌酸鈉和維生素C營(yíng)養(yǎng)心肌治療，用甲基潑尼松龍和大劑量免疫球蛋白沖擊治療，心功能不全病人使用卡托普利、螺內(nèi)酯、地高辛或西地蘭、米力農(nóng)強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管治療，Ⅲ度及高度AVB病人安裝臨時(shí)起搏器治療，存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和致命性心律失常而藥物無(wú)效的病人使用ECMO循環(huán)支持治療，ECMO是將血液從體內(nèi)引流到體外，經(jīng)膜式氧合器（膜肺）氧合后再經(jīng)泵將血液回輸體內(nèi)，可以暫時(shí)代替心臟的泵功能和肺的氧合功能，從而使心肺功能得到恢復(fù)，為心源性休克患者短期內(nèi)提供心肺功能支持[10]。ECMO治療時(shí)需注意防止出血，感染，血栓，急性腎損傷。我院確診的兒童心肌炎通過(guò)早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)正確治療，目前大多數(shù)患兒可以得到很好的康復(fù)。