張小雁，邱劍萍

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 蘇州 215008）

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）是妊娠中晚期特有的疾病，臨床上以皮膚瘙癢和黃疸為主要特征?？偰懼幔═BA）及甘膽酸升高，常伴肝功能異常，易導(dǎo)致胎兒窘迫、新生兒窒息、低出生體重，母體肝功能異常、凝血功能異常及產(chǎn)后大出血等[1]。本研究通過對南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院2013年6月—2017年12月ICP患者110 例的臨床資料、生化指標及妊娠結(jié)局進行統(tǒng)計學(xué)分析，探討ICP患者相關(guān)生化指標的改變與妊娠結(jié)局的相關(guān)性，以便更好預(yù)測ICP患者的母兒預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月—2017年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院確診的ICP患者110 例孕婦為研究對象，孕周為34～41 周，年齡為18～42 歲，根據(jù)TBA是否大于40 μmol/L分為重度組和輕度組[2]，其中重度組40 例，輕度組70 例，選擇同時期健康孕婦50 例為對照組，排除高血壓、糖尿病、心臟病、肝炎、血液病等妊娠合并癥，三組孕婦年齡、體重、孕周等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），所有孕婦均為單胎。

ICP的診斷采用2015年中華婦產(chǎn)科雜志的診斷標準[3]：①出現(xiàn)其他原因無法解釋的皮膚瘙癢，瘙癢涉及手掌和腳掌具有ICP提示性；②TBA水平≥10 μmol/L可診斷ICP；③即使TBA水平正常，但有其他原因無法解釋的肝功能異常；④皮膚瘙癢和肝功能異常在產(chǎn)后恢復(fù)正常；⑤嚴重程度分度，普遍認為TBA≥40 μmol/L為重度組。

胎兒窘迫、早產(chǎn)等診斷標準參考謝幸《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版；新生兒窒息、低體重兒診斷依據(jù)《實用新生兒學(xué)》第4版。

1.2 方法

1.2.1 指標檢測：采用美國貝克曼庫爾特公司提供的DVC800全自動化生化分析儀測定三組血清的TBA、堿性磷酸酶（ALP）、乳酸脫氫酶（LDH）、γ-谷氨酰酶（γ-GGT）、α羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）。法國SEBIA全自動電泳儀及掃描儀，運用瓊脂糖電泳法測定LDH 5型同工酶（LDH1、LDH2、LDH3、LDH4、LDH5）及ALP胎盤型同工酶（PALP）。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)分析：三組結(jié)果采用SPSS 19.0數(shù)據(jù)包進行分析，實驗結(jié)果以（±s）表示，組間計量資料采用t檢驗，進一步兩兩分析采用LSD-t法；組間計數(shù)資料采用卡方檢驗，TBA、ALT、AST與ALP、LDH、γ-GGT、α-HBDH指標的關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組生化指標結(jié)果比較 重度組的TBA、ALP、LDH、ALT、AST顯著高于輕度組及對照組，輕度組略高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。γ-GGT、α-HBDH在三組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 三組生化指標結(jié)果比較（±s）

表1 三組生化指標結(jié)果比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與輕度組比較，＃P＜0.05。

ALT（U/L）重度組 40 45.3±4.6*# 253.4±57.3*# 242.1±66.1*# 132.3±55.2 32.3±8.2 182.4±65.3*# 153.4±47.6*#輕度組 70 24.3±5.2* 178.2±46.0* 181.7±55.2 129.2±46.1 30.2±8.9 87.3±32.5* 58.3±20.3*對照組 50 5.9±2.3 92.5±50.1 167.7±57.2 127.3±52.4 31.5±12.6 22.6±6.3 23.5±4.9 P值 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) TBA（μmol/L）ALP（U/L）LDH（U/L）α-HBDH（U/L）γ-GGT（U/L）AST（U/L）

2.2 三組LDH同工酶結(jié)果比較 重度組LDH5高于輕度組，輕度組LDH5高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余指標LDH1、LDH2、LDH3、LDH4在三組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 三組LDH同工酶結(jié)果比較（±s）

表2 三組LDH同工酶結(jié)果比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與輕度組比較，＃P＜0.05。

組別 例數(shù) LDH1% LDH2% LDH3% LDH4% LDH5%重度組 40 22.2±1.4 29.2±2.9 21.3±1.8 6.5±1.5 16.9±1.3*#輕度組 70 27.5±1.4 38.9±3.0 21.3±1.5 4.2±0.5 8.0±1.1*對照組 50 20.5±4.4 37.3±5.2 25.2±2.0 5.8±1.5 5.6±1.2

2.3 三組PALP結(jié)果比較 PALP結(jié)果在三組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 三組PALP結(jié)果比較（±s）

表3 三組PALP結(jié)果比較（±s）

組別 例數(shù) PALP（U/L）重度組 40 90.7±25.3輕度組 70 89.9±21.2對照組 50 85.4±23.6

2.4 三組母兒結(jié)局比較 重度組及輕度組的胎兒窘迫、早產(chǎn)、新生兒窒息、低體重兒及剖宮產(chǎn)發(fā)生率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而重度組與輕度組比較，在胎兒窘迫、新生兒窒息及剖宮產(chǎn)發(fā)生率方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），早產(chǎn)、低體重兒在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4 三組母兒結(jié)局比較[例(%)]

2.5 各生化指標間的相關(guān)性分析 各生化指標間相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，ALP與TBA、AST、ALT呈正相關(guān)（r＝0.325，0.307，0.229，P均＜0.05），LDH與TBA、AST、ALT呈正相關(guān)（r＝0.331，0.374，0.381，P均＜0.05）；而γ-GGT、α-HBDH與TBA、AST、ALT無相關(guān)性。

3 討論

ICP是妊娠期特有的并發(fā)癥，發(fā)病率0.1%～15.6%，存在明顯的地域和種族差異，臨床以瘙癢和黃疸為主要癥狀，多伴TBA、AST、ALT不同程度升高，容易造成胎兒宮內(nèi)窘迫，不可預(yù)料地胎死宮內(nèi)[4]。本研究ICP患者中TBA、AST、ALT、ALP、LDH均有增高，且病情愈重，各項指標的水平愈高，而α-HBDH、γ-GGT在三組中差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

目前，ICP病因和病理生理尚未明確，普遍認為與遺傳、激素變化和環(huán)境改變有關(guān)，有研究認為：編碼肝膽轉(zhuǎn)運蛋白的基因突變和肝膽系統(tǒng)載體損害引起的代謝異?？赡苁菍?dǎo)致ICP的重要原因[5]。

ALP是廣泛分布于人體肝臟、骨骼、腸、腎和胎盤等組織經(jīng)肝臟向膽外排出的一種酶。這種酶能催化核酸分子脫去5磷酸基團，它是一組同工酶，按器官來源命名為肝、骨、小腸、胎盤和膽汁等五種同工酶，ICP發(fā)生后，肝細胞過度制造ALP，經(jīng)淋巴道和肝竇進入血液，同時由于肝內(nèi)膽道膽汁排泄障礙，反流入血而引起血清ALP明顯升高[6]，故在ICP患者中ALP水平明顯增高。PALP隨著孕周的增加在孕婦血清含量逐漸增加，但在ICP患者中PALP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

LDH是參與糖酵解和糖異生工程中催化乳酸和丙酮酸之間氧化還原反應(yīng)的重要酶類，它也是一組同工酶，LDH1、LDH2、LDH3、LDH4、LDH5，心臟以LDH1和LDH2為主，橫紋肌以及肝臟、血小板以 LDH5為主，肺、脾以LDH3為主[7]，在ICP中，肝臟細胞受損，LDH釋放入血液中，故ICP患者中LDH水平及LDH5明顯增高。

血清α-HBDH能催化α-羥丁酸氧化為α-酮丁酸，它存在于人體各組織中，以心肌組織含量最多，當心肌受損時，α-HBDH就會釋放到血液中，α-HBDH在發(fā)生心肌疾病時明顯增高，而對于ICP孕婦主要受損器官是肝臟，故而α-HBDH在三組中差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這與本研究相符。

γ-GGT廣泛分布于人體組織中，腎內(nèi)最多，γ-GGT在急性肝炎、慢性肝炎活動期僅輕度增高，且在特殊生理期如妊娠期，肝臟負擔(dān)增加時也輕度增高，而在原發(fā)性肝癌患者中γ-GGT顯著升高，因此在ICP患者及健康孕婦中γ-GGT均有可能輕度升高，與本研究相符。

ICP對母兒的影響較大，可使剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率增加，可增加胎兒窘迫、新生兒窒息及低出生體重的發(fā)生，本研究顯示：胎兒窘迫、早產(chǎn)、新生兒窒息、低出生體重及剖宮產(chǎn)的發(fā)生率在重度組和輕度組均明顯高于對照組（P＜0.05），而重度組與輕度組比較，在胎兒窘迫、新生兒窒息及剖宮產(chǎn)發(fā)生率方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），早產(chǎn)、低體重兒在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。根據(jù)以往的研究結(jié)果，TBA、AST、ALT作為ICP的診斷依據(jù)及嚴重程度的判斷標準，根據(jù)本研究結(jié)果，TBA、AST、ALT與ALP、LDH分別具有良好的相關(guān)性，因此，ALP、LDH及LDH5指標也可以作為判斷ICP的嚴重程度及監(jiān)測母兒預(yù)后的良好指標，以此可更好地為臨床提供重要的診療依據(jù)。