吉萬波，姜 宏，顧庾國(guó)，許耀豐

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215009）

跖筋膜炎（plantar fasciitis）是引起足跟痛的最常見的原因之一，疼痛部位通常位于足底和足跟內(nèi)側(cè)，晨起負(fù)重后疼痛是主要臨床表現(xiàn)。好發(fā)年齡40～60 歲。跖筋膜炎約占所有后足疼痛的80%，所有運(yùn)動(dòng)損傷相關(guān)疾病的10%[1]，其中女性、運(yùn)動(dòng)員、肥胖患者中居多。許多因素都可能導(dǎo)致跖筋膜炎的發(fā)生，誘發(fā)本病的危險(xiǎn)因素的病理機(jī)制主要是腓腸肌攣縮，其他的危險(xiǎn)因素包括平足、高弓、內(nèi)翻足和馬蹄足[2]。在過去的15 年里，非手術(shù)治療的重點(diǎn)已經(jīng)從矯形器、夾板轉(zhuǎn)變?yōu)椴煌愋偷碾枘c肌拉伸訓(xùn)練，文獻(xiàn)報(bào)道取得良好療效[3-4]。中藥熏洗可使血管擴(kuò)張，局部用藥可使藥效直達(dá)患處，對(duì)筋脈強(qiáng)直拘攣、酸痛的患者有良好的效果。本文從保守角度出發(fā)，采用腓腸肌拉伸訓(xùn)練配合寬筋散外用治療跖筋膜炎，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2014年美國(guó)物理治療協(xié)會(huì)后足疼痛-跖筋膜炎修訂版[5]：(1)后足跖內(nèi)側(cè)疼痛；(2)晨起負(fù)重行走時(shí)足跟跖側(cè)疼痛，休息后行走疼痛復(fù)發(fā)；(3)足跟跖側(cè)偏內(nèi)壓痛點(diǎn)；(4)跖跗間關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)背伸受限；(5)高體重指數(shù)（非運(yùn)動(dòng)員）；(6)跗管試驗(yàn)陰性。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)Silfverski?ld試驗(yàn)陽性；(2)符合以上癥狀2條，或伴有體征其中1條即可確診為跖筋膜炎；(3)了解并認(rèn)可本研究，參與所有測(cè)試；(4)健康患者，能獨(dú)立并行走無障礙。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)跟骨病變：包括骨腫瘤、骨結(jié)核以及嚴(yán)重跟骨骨質(zhì)疏松等；(2)跗管綜合征、患處皮膚有化膿性炎癥者；(3)外周血管神經(jīng)病變，如糖尿病足患者；(4)全身韌帶松弛癥，Beighton評(píng)分大于3 分[6]；(5)口服非甾體抗炎藥物禁忌者；(6)既往曾行手術(shù)治療。

1.2 臨床資料 選取2019年01月—2020年01月蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科門診診斷為跖筋膜炎患者40 例，年齡39～64 歲，平均年齡(51.73±12.29)歲，病程3～6 個(gè)月。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組20 例，男12 例，女8 例，年齡42～62 歲，平均年齡(52.13±10.13)歲；對(duì)照組20 例，男11 例，女9 例，年齡39～64 歲，平均年齡(51.34±12.44)歲。2組患者在性別、年齡和視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale, VAS）方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.3 治療方法

1.3.1 治療組：采用腓腸肌拉伸訓(xùn)練配合寬筋散熏洗治療。腓腸肌拉伸：工具采用河南正貝醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的站立拉筋斜板（產(chǎn)品型號(hào)：6006），患者雙足置于拉筋斜板上，膝關(guān)節(jié)伸直位，保持身體重心偏向于前足，保證腓腸肌牽拉效果，每天2 次，10～15 min/次；寬筋散（蘇州市中醫(yī)醫(yī)院自制）熏洗，中醫(yī)辯證：足跟部疼痛且痛點(diǎn)固定、疼痛拒按且負(fù)重站立及行走后疼痛加劇，休息后足跟部疼痛可緩解，兼癥：畏寒、舌紫暗、苔薄白，脈弦，證屬：寒凝氣滯，組方：當(dāng)歸10 g、伸筋草10 g、肉桂5 g、大茴香10 g、紅花10 g、五加皮10 g、白芷10 g、小茴香10 g、防風(fēng)10 g、羌活10 g、青皮10 g、烏藥10 g、雞血藤10 g、甘草5 g、枸結(jié)李10 g、木桶10 g、荊芥15 g，將藥包放入1 000 mL冷水中，煮開后待水溫微熱泡腳，每天1 劑，泡腳15～20 min，10 d為1 個(gè)療程。共2 個(gè)療程。

1.3.2 對(duì)照組：口服抗炎止痛藥物美洛昔康（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)：H20010207）0.75 mg，1 粒/d，療程20 d。

1.4 觀察項(xiàng)目與方法

1.4.1 療效觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法：晨起第一步疼痛程度采用VAS評(píng)價(jià)，VAS評(píng)分方法：“0”分為無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。0分表示沒有疼痛，1～4 分表示輕度疼痛，5～6 分表示中度疼痛，7～10 分表示重度疼痛；VAS-FA評(píng)分（visual analogue scale foot and ankle），它是一種有效的、主觀的、基于VSA的結(jié)果評(píng)分，該評(píng)分系統(tǒng)以自我完成的問卷形式，用于測(cè)量由于足踝部相關(guān)疾病引起的癥狀、功能限制和健康相關(guān)的生活質(zhì)量，由20個(gè)問題組成調(diào)查表（疼痛＝4，功能＝11，其他主訴＝5），每個(gè)問題分值0～100 分，總分0～2 000 分，每個(gè)問題的分值越高表示越滿意[7]；踝關(guān)節(jié)背伸度數(shù)：患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)測(cè)量踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸活動(dòng)度，量角器鉸鏈點(diǎn)與外踝的樞軸點(diǎn)對(duì)齊，一條邊平行于腓骨，另一條邊與第五跖骨平行，每個(gè)方向測(cè)試3 次并取平均值[8]。

1.4.2 療效評(píng)價(jià)：根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]擬定?；颊叱嘧?，在水泥平地上按平時(shí)行走3 min后，對(duì)比治療前后的疼痛感覺變化。痊愈：足跟痛消失，無壓痛，可自由行走；顯效：足跟痛基本消失，無明顯壓痛，行走無困難；有效：足跟痛輕度，壓痛不明顯，部分恢復(fù)工作；無效：足跟痛無好轉(zhuǎn)，行走困難。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，性別采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

40 例患者治療并隨訪，隨訪時(shí)間10～20 d，平均(14±3)d，在隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)失訪病例。治療組中藥外用未出現(xiàn)皮膚過敏癥狀，對(duì)照組未出現(xiàn)胃腸道等并發(fā)癥。

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率95.0%，對(duì)照組總有效率75.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 2組臨床療效比較

2.2 2組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較 經(jīng)過20 d干預(yù)治療后治療組早晨起床足跟著地疼痛程度VAS評(píng)分較對(duì)照組降低，踝關(guān)節(jié)背伸度數(shù)增加明顯（P＜0.05），詳見表3。治療后VAS-FA各項(xiàng)評(píng)分（疼痛、功能及其他不適主訴）較對(duì)照組顯著增加（P＜0.05），詳見表4。

表3 治療后2組各項(xiàng)評(píng)分比較（±s，n＝20）

表3 治療后2組各項(xiàng)評(píng)分比較（±s，n＝20）

組別 晨起疼痛（分） 踝關(guān)節(jié)背伸度數(shù)（°）治療前 治療后 治療前 治療后治療組 5.3±1.4 2.4±1.2 －0.5±3.0 4.0±2.2對(duì)照組 5.7±1.1 5.5±1.0 －0.6±2.8 －0.2±1.3 P值 0.24 0.02 0.85 0.01

表4 治療后2組VAS-FA評(píng)分比較（±s，n＝20）

表4 治療后2組VAS-FA評(píng)分比較（±s，n＝20）

組別 疼痛（分） 功能（分） 其他主訴（分） 總分（分）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 80.7±1.84 89.9±1.7 84.2±2.3 91.3±2.9 80.2±2.0 91.9±2.1 81.7±1.1 91.0±2.9對(duì)照組 80.9±2.63 83.2±1.5 85.9±3.6 84.8±3.0 79.3±2.4 85.6±2.8 82.5±4.5 84.5±1.5 P值 0.78 0.01 0.08 0.02 0.20 0.03 0.47 0.01

3 討論

跖筋膜炎是一種非炎癥性的退行性過程，組織學(xué)上，跖筋膜炎表現(xiàn)為黏液樣變性，膠原纖維方向紊亂，血管纖維母細(xì)胞增生和鈣化[10]。其病因主要是跖筋膜的微小創(chuàng)傷，特別是在跟骨止點(diǎn)的部位，這種微小創(chuàng)傷可能導(dǎo)致周圍組織的退變和炎癥，進(jìn)而導(dǎo)致后足疼痛[11]。跖筋膜起于跟骨內(nèi)結(jié)節(jié)延伸至近節(jié)趾骨，它像懸架系統(tǒng)一樣，當(dāng)足部承受重力時(shí)，它提供靜態(tài)支撐和動(dòng)態(tài)減震，是維持足弓的主要結(jié)構(gòu)之一。足底筋膜和跟腱之間通過跟骨結(jié)節(jié)存在解剖、組織學(xué)、機(jī)械和功能上的聯(lián)系。由于跟腱或腓腸肌攣縮導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)背屈減少與跖筋膜炎發(fā)展密切相關(guān)。由于腓腸肌攣縮，由肌肉張力所產(chǎn)生的后足跖屈和前足背屈力矩的結(jié)合會(huì)增加足底筋膜的被動(dòng)縱向張力，抵消腓腸肌攣縮所產(chǎn)生的拱壓作用，隨著這種輕微重復(fù)性的損傷發(fā)生，最終導(dǎo)致足底筋膜發(fā)生炎癥[12]。其他致病因素包括肥胖、過度負(fù)重，穿鞋不當(dāng)（硬底鞋）及后足力線異常[13]。Huerta[12]將腓腸肌攣縮描述為踝關(guān)節(jié)在背屈時(shí)僵硬程度的增加，臨床表現(xiàn)為踝背屈無法超過中點(diǎn)，主要是腓腸肌-比目魚肌復(fù)合體攣縮的結(jié)果，其中腓腸肌攣縮是主要原因，因?yàn)樗┰饺齻€(gè)關(guān)節(jié)：膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)。臨床中，評(píng)估患者腓腸肌-比目魚肌復(fù)合體攣縮情況，主要采用Silfverski?ld試驗(yàn)判斷（術(shù)者一只手握住后足使全足呈旋后位，膝關(guān)節(jié)完全伸直狀態(tài)下背伸踝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)背伸不能超過90°則為陽性，考慮為腓腸肌攣縮；當(dāng)膝關(guān)節(jié)完全伸直和屈曲狀態(tài)下，踝關(guān)節(jié)背伸都不能超過90°，則考慮為腓腸肌-比目魚肌復(fù)合體攣縮[14]）。

對(duì)跖筋膜炎而言，最有效的保守治療方法是向患者解釋，疼痛可能會(huì)隨著時(shí)間慢慢減輕，并降低患者期望值[15]。保守治療的方法包括減少負(fù)重、跖筋膜及腓腸肌拉伸訓(xùn)練、手法治療、反旋繃帶固定、足部矯形器、皮質(zhì)醇注射、非甾體消炎止痛藥物及沖擊波療法等。盡管各種干預(yù)方法與安慰劑對(duì)照組相關(guān)有效，但臨床改善率有限，而且大多數(shù)研究證據(jù)等級(jí)較低或沒有明確結(jié)論。目前采用小腿三頭肌及跖筋膜的拉伸訓(xùn)練是非手術(shù)治療的一線選擇[15]。本研究表明，在短期隨訪內(nèi)（20 d）拉伸腓腸肌可以緩解晨起疼痛程度，VAS評(píng)分治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。VAS-FA評(píng)分（疼痛、功能及其他不適）較治療前增加（P＜0.05）。持續(xù)拉伸腓腸肌緩解疼痛的原因可能是在跟腱和跖筋膜產(chǎn)生了更高的張力，后足的柔韌性和活動(dòng)范圍增加。被拉伸的組織具有更大的延展耐受性，活動(dòng)時(shí)疼痛減輕。腓腸肌拉伸的疼痛抑制作用減輕跖筋膜的疼痛閾值。本研究中，踝關(guān)節(jié)背伸平均增加3.0°～3.2°，與Porter等[16]研究間歇性跟腱拉伸后踝關(guān)節(jié)背伸平均增加2°相吻合。

《素問·長(zhǎng)刺節(jié)論》曰：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹……病在肌膚，肌膚盡痛，名曰肌痹，傷于寒濕?！薄端貑枴け哉摗分赋觯骸氨栽谟诠莿t重；在于脈則血凝而不流；在于筋則屈不伸；在于肉則不仁；在于皮則寒?！滨沤钅ぱ姿赂窗Y在中醫(yī)學(xué)中屬痹癥范疇，病機(jī)為血瘀脈阻、絡(luò)脈不通。治則以溫經(jīng)散、活血化瘀、通絡(luò)止痛。中藥熏洗可使血管擴(kuò)張，促進(jìn)局部循環(huán)，緩解肌肉痙攣[17]。局部用藥可使藥效直達(dá)患處，對(duì)筋脈強(qiáng)直拘攣、酸痛麻木者有良好的效果。我院自擬中藥外用洗方中，當(dāng)歸、肉桂、大小茴香溫經(jīng)止痛，伸筋草、木通、五加皮祛風(fēng)濕、舒筋活絡(luò)，雞血藤、紅花活血化瘀，白芷、防風(fēng)、羌活、秦艽祛風(fēng)通絡(luò)。諸藥合用，共奏活血化瘀，祛風(fēng)除濕，舒筋活絡(luò)功效。

本研究結(jié)果顯示，腓腸肌拉伸訓(xùn)練配合寬筋散外用熏洗能有效緩解晨起疼痛，與單純口服消炎止痛藥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），短期臨床效果顯著。本研究結(jié)果存在一定的局限性。首先，本研究隨訪了20 d腓腸肌拉伸的干預(yù)效果，主要考慮對(duì)照組口服消炎止痛藥物所帶來的胃腸道反應(yīng)等，后期研究中對(duì)照組的干預(yù)方式應(yīng)減少對(duì)研究對(duì)象的潛在不利影響；其次，參與研究的患者跖筋膜炎的病程至少3 個(gè)月，足底疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)可能對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響；第三，本研究在膝關(guān)節(jié)伸直狀態(tài)下測(cè)量踝關(guān)節(jié)背伸角度，主要測(cè)量腓腸肌的長(zhǎng)度。腓腸肌和比目魚肌在小腿下端共同形成跟腱，拉伸過程中比目魚肌也受到牽拉，后期研究中應(yīng)測(cè)量膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)踝關(guān)節(jié)背伸角度的變化，以評(píng)估拉伸干預(yù)對(duì)比目魚肌的影響。跖筋膜拉伸后產(chǎn)生的微小創(chuàng)傷與中藥干預(yù)后修復(fù)機(jī)理尚不完全明確，后期需進(jìn)一步進(jìn)行臨床及實(shí)驗(yàn)研究。