錢雪峰，趙震宇

（江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院放射科，江蘇 昆山 215300）

難以手術(shù)切除的膽總管惡性梗阻，膽道內(nèi)支架植入術(shù)是有效的治療手段。因此膨式金屬支架被廣泛運用，與塑料支架比較，通暢時間長、再阻塞發(fā)生率低[1-2]。但金屬支架是否覆蓋乳頭放置仍有爭議。有研究認為覆蓋乳頭放置并發(fā)癥發(fā)生率更低[3]，有研究發(fā)現(xiàn)破壞乳頭結(jié)構(gòu)是引起支架植入術(shù)后膽管炎的重要影響因素[4]。本研究目的為在惡性膽總管梗阻患者中比較金屬裸支架覆蓋與不覆蓋十二指腸乳頭放置的并發(fā)癥和療效。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性收集我院2014年8月—2020年8月難以根治的非肝門部惡性膽道梗阻患者住院病例和電話隨訪資料，從102 例連續(xù)的病人中，選取96例有完整的隨訪結(jié)果的患者，其中胰腺癌36 例、結(jié)腸癌21 例、胃癌17 例、肝外膽管癌13 例、膽囊癌9 例。隨機分為2組，所有患者均有惡性腫瘤病史并且預期壽命大于3 個月，非肝門部膽道梗阻的診斷依靠膽紅素水平大于17 μmol/L和增強CT或磁共振胰膽管造影（MRCP），排除合并腸道梗阻患者。本研究得到我院倫理委員會的批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 A組50 例以自膨式金屬裸支架覆蓋乳頭部放置（狹窄段侵及乳頭上2 cm范圍內(nèi)），B組46 例未覆蓋乳頭（狹窄段未侵及乳頭上2 cm范圍）。局部麻醉，采用超聲導引下21G穿刺針從右側(cè)穿刺右肝管。探及膽管抽得第1管膽汁行細菌學培養(yǎng)，有寒戰(zhàn)發(fā)熱等膽道感染臨床表現(xiàn)且膽汁培養(yǎng)陽性患者，計為術(shù)前膽道感染。引入4F導管導絲，探過梗阻段進入十二指腸，回退造影，明確梗阻部位和梗阻段長度、是否侵及乳頭部等。早期對膽總管梗阻部下端與乳頭距離短于2 cm者，支架均覆蓋乳頭放置，后期對梗阻部位與乳頭部距離低于2 cm者，支架跨過乳頭放置。對術(shù)前有可疑膽道感染和術(shù)中膽道出血明顯的患者加行膽道外引流（8.5F膽道外引流管），術(shù)后沖洗引流管，夾閉引流管3 d無并發(fā)癥并行膽管造影明確支架通暢后拔除引流管。術(shù)后1～2 周復查膽管造影，如果感染控制并且支架通暢則拔除引流管。

1.3 觀察指標 本研究第一研究終點為生存時間，通過電話隨訪獲得。第2研究終點為支架通暢時間（從第1次支架植入到支架失功），如患者生存期內(nèi)支架仍然通暢，則支架通暢時間等于生存時間。手術(shù)成功率指成功地將支架放置到狹窄段，臨床好轉(zhuǎn)率指術(shù)后1 周內(nèi)膽紅素下降大于20%，根據(jù)美國介入放射協(xié)會標準[4]將并發(fā)癥分為輕微并發(fā)癥膽道出血和嚴重并發(fā)癥術(shù)后膽道感染。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計進行學分析，計量資料以（±s）表示，獨立樣本t檢驗比較兩組間術(shù)前、術(shù)后膽紅素水平；組間感染發(fā)生率等計數(shù)資料采用卡方檢驗；K-M分析比較兩組的生存期和支架通暢時間。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)成功率 96 例患者成功放置自膨式金屬裸支架96 枚（100%），其中Wallstent（ Boston Scientific公司）19 枚、Zilver（Cook公司）34 枚、Luminexx（Bard公司）43 枚。支架直徑8～10 m、長度4～10 cm。A組覆蓋乳頭部放置，同時行膽道外引流9 例，7 例患者術(shù)后1～2 周拔除引流管。另外2 例患者夾閉引流管后反復出現(xiàn)發(fā)熱，未拔除。B組同時行膽道外引流7 例，所有患者術(shù)后1～3 周拔除引流管。

2.2 臨床好轉(zhuǎn)率 兩組術(shù)前膽紅素水平分別為(255±110)mmol/L與(290±118)mmol/L，差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.127）。兩組術(shù)后1 周總膽紅素平均消退率分別為(55.7±16.6)%與(61.1±13.7)%，術(shù)后1 個月總膽紅素平均消退率(84.2±5.7)%與(86.2±5.7)%，兩組術(shù)后1 周和1 個月臨床好轉(zhuǎn)率（總膽紅素消退率）差異均無統(tǒng)計學意義（P＝0.083、0.082）。A組2 例患者膽紅素水平術(shù)后無明顯下降，分別于術(shù)后3～4 周死于肝功能衰竭；B組患者均獲得臨床好轉(zhuǎn)。（表1）

2.3 并發(fā)癥 輕微并發(fā)癥為膽道出血，A組9 例，B組7 例，所有患者術(shù)后1～6 d均停止出血。嚴重并發(fā)癥為術(shù)后膽道感染，A組12 例（24.0%），B組4 例（8.7%），其中2 例患者為膽囊炎，14 例患者為膽管炎。患者均接受抗生素治療，A組中4 例患者抗生素不能控制感染行二次手術(shù)膽道外引流，1 例患者術(shù)后2 周死于敗血癥。A組的膽道感染發(fā)生率高于B組（P＝0.044）。其它的并發(fā)癥如支架移位、胰腺炎、小腸穿孔、腹膜炎均未出現(xiàn)。（表1）

2.4 支架通暢時間 A組中18 例患者術(shù)后出現(xiàn)膽道阻塞支架失功，其中8 例患者接受第二枚支架植入，6 例患者行膽道外引流，4 例患者由于全身情況差未接受治療。膽管造影顯示泥沙堵塞5 例、支架內(nèi)腫瘤阻塞3 例，其余患者阻塞原因不明。B組12 例患者出現(xiàn)支架失功，7 例患者接受第2枚支架植入，2 例患者行膽道外引流，3 例患者行保守治療。膽管造影顯示泥沙堵塞2 例，支架內(nèi)或支架兩端腫瘤阻塞5 例。兩組平均通暢時間分別為(307.8±20.2)d與(490.7±40.8)d，B組的支架通暢時間較長（P＝0.023）。（表1）

2.5 生存時間 術(shù)后大多數(shù)患者接受了化療、放療或保守治療。至資料收集截止日（2020-08-30）所有患者隨訪結(jié)束，兩組平均存活時間分別為(245.1±17.4)d與(286.3±20.2)d。K-M分析兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.074）。（表1）

表1 膽道支架覆蓋十二指腸乳頭與否臨床療效比較

3 討論

膽道感染是膽道支架植入的主要并發(fā)癥。膽道感染的確切原因仍然未知。支架覆蓋乳頭放置是否會引起膽道感染仍然有爭論。Hatzidakis等[3]比較支架不覆蓋乳頭與覆蓋乳頭患者各30 例，發(fā)現(xiàn)多數(shù)膽管炎發(fā)生在支架不覆蓋乳頭放置且生存時間＜90 d的患者，建議當乳頭附近2 cm被腫瘤侵犯，支架應跨乳頭放置。Li等[5]報道1 215 例支架治療患者中14例急性感染，其中10 例為急性膽囊炎，認為支架覆蓋乳頭放置似乎可阻止感染發(fā)生。我們的臨床觀察認為膽囊炎發(fā)生的原因是腫瘤侵犯膽囊管而不是支架覆蓋乳頭放置。Isayama等[6]報道246 例膽道支架治療患者中13 例出現(xiàn)膽囊炎，認為腫瘤侵犯膽囊管是一個危險因素，與我們觀點一致。

Misra和Dwivedi[7]報道100 例支架覆蓋乳頭放置的患者，行鋇餐檢查顯示所有的患者均出現(xiàn)鋇劑向膽管內(nèi)返流，6 例患者因腫瘤阻塞或泥沙阻塞出現(xiàn)膽管炎。Okamoto等[8]報道在108 例膽道支架治療患者中，12 例出現(xiàn)膽道感染，認為支架破壞乳頭括約肌功能是膽管炎的重要危險因素。有研究顯示膽道感染發(fā)生率6.5%～22%。本研究支架未覆蓋乳頭組膽道感染發(fā)生率8.7%，低于覆蓋乳頭組24.0%（P＜0.05），與上述研究結(jié)果吻合。支架覆蓋乳頭放置后膽管炎發(fā)生率明顯增高，正常情況下，十二指腸乳頭允許膽汁流向腸道而阻止腸道內(nèi)容物返流進入膽道，支架覆蓋乳頭部時，破壞了膽總管和胰管末端及壺腹部周圍環(huán)形括約肌（Oddi括約?。┑姆婪戳髯饔?，細菌可逆行而上，同時腸道內(nèi)的食物殘渣逆流進入膽管，逆流的食物殘渣引起膽道內(nèi)支架膽汁引流不暢。兩者共同作用導致了A組術(shù)后新發(fā)膽道感染率明顯升高。本研究A組術(shù)后膽道感染藥物不能控制的患者，再次行膽道外引流，術(shù)中造影證實膽總管內(nèi)食物殘渣引起膽道內(nèi)支架引流不暢。其中有1 例夾閉外引流后反復發(fā)熱，引流管無法拔除。B組無腸道內(nèi)容物逆流，術(shù)后膽道感染病例經(jīng)抗感染或再引流后均能得到控制，外引流管均能順利拔除。

支架內(nèi)再狹窄的可能原因是腫瘤增生、食物殘渣或膽泥阻塞、支架移位。在金屬裸支架治療中，支架移位是非常罕見的。我們的研究中未發(fā)現(xiàn)有支架移位的情況。在接受第2次支架治療患者中，膽管造影顯示A組中5 例患者泥沙阻塞，B組中僅1 例泥沙阻塞。說明食物殘渣返流可能是一個重要因素，可解釋2組支架通暢時間分別為(307.8±20.2)d與(490.7±40.8)d，B組的支架通暢時間較長（P＝0.023）的結(jié)果。

為研究食物在支架內(nèi)的阻塞影響，近半年來我們對支架覆蓋乳頭部放置的患者的術(shù)后飲食結(jié)構(gòu)進行改善，囑其進食半流質(zhì)飲食，忌粗纖維食物。是否可以降低術(shù)后膽道感染率和延長支架通暢時間，仍待進一步觀察。

本研究的缺點為回顧性研究，選擇有完整隨訪資料的患者，可能出現(xiàn)選擇偏倚?；颊咧写嬖诋愘|(zhì)性，乳頭附近受侵犯的患者可能病情更為嚴重。有些患者后續(xù)治療在其它機構(gòu)進行，隨訪中可能遺漏一些相關(guān)并發(fā)癥。兩組中均有患者同時行膽道支架植入和膽管引流，但我們未將膽管引流作為一個因素分析。

本研究顯示當支架不覆蓋乳頭放置時，術(shù)后膽道感染發(fā)生率低，術(shù)后支架通暢時間長。本研究和現(xiàn)有報道提示：十二指腸乳頭附近2 cm未受侵犯的惡性膽道梗阻患者，支架放置不宜覆蓋乳頭部。但回顧性研究有局限性，需要更好的前瞻性對照研究進一步探討。