徐嘉宜，張文朋

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科，江蘇 蘇州 215006）

糖尿病足（DF）是指糖尿病患者由于神經(jīng)血管損傷使足部與踝關(guān)節(jié)等有感染、潰瘍，可同時存在深部組織的破壞[1]。糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病微血管病變中最常見的并發(fā)癥之一，是糖尿病患者發(fā)生率最高的眼底并發(fā)癥[2]?；谖覈鴩楹吞悄虿』颊啐嫶蟮幕鶖?shù)人群，針對糖尿病患者并發(fā)癥及其相關(guān)性的研究，有助于糖尿病患者的臨床預(yù)防和治療[3]。DF和DR的發(fā)生發(fā)展對患者的生活質(zhì)量均造成嚴(yán)重影響，研究二者的相關(guān)性及預(yù)測指標(biāo)對臨床上該類患者的預(yù)防有重要意義。因此，本文就本院內(nèi)分泌科收治的3 615 例糖尿病患者進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年12月于本院內(nèi)分泌科收住入院的3 615 例糖尿病患者作為研究對象，男2 107 例，女1 508 例；年齡11～93 歲，平均(55.9±15.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。②符合1999年WHO國際糖尿病足工作組（IWGDF）制定的DF診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①既往發(fā)生角膜病變、玻璃體積血；非糖尿病病變引發(fā)的眼部病變；發(fā)生視神經(jīng)疾?。黄咸涯ぱ准耙暰W(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎；接受過全視網(wǎng)膜光凝或眼部手術(shù)者。②靜脈曲張致下肢靜脈性潰瘍。③隨訪失敗。

1.2 研究方法 對患者臨床資料進行回顧性分析。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2010年美國糖尿病協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)：有糖尿病癥狀且隨機血糖≥11.1 mmol/L，空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L，口服葡萄糖耐量（OGTT）試驗2 h血糖≥11.1 mmol/L。DR檢査方法：采用免散瞳眼底數(shù)碼照相機進行眼底照相。由兩位經(jīng)驗豐富的眼科醫(yī)生閱片篩查DR，當(dāng)眼底相片不清或兩位結(jié)論有爭議時進一步行散瞳眼底鏡檢查或行眼底造影檢查。DR診斷標(biāo)準(zhǔn)：使用2002年國際眼病學(xué)會DR分級標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)以下至少一種改變：視網(wǎng)膜微動脈瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)出血、靜脈串珠樣改變，新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血。根據(jù)有無合并DF或DR分為4組：DF合并DR組13 例，DF不合并DR組60 例，DR不合并DF組334 例，不合并DF及DR組3 208 例，比較DF與DR的相關(guān)性。3 615例糖尿病患者中73 例合并DF，去除實驗室指標(biāo)不全者6 例，以67 例DF患者為研究對象，根據(jù)有無合并DR分為DR組12 例和NDR組55 例。

1.3 觀察指標(biāo) 比較DF和DR的相關(guān)性。統(tǒng)計糖尿病患者的身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、肌酐（Scr）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Alt）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Ast）、血清白蛋白（Alb）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、尿素（UREA）、尿酸（UA）等指標(biāo)，評價其預(yù)測DF發(fā)生DR的可能性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析方法 應(yīng)用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。計量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，符合正態(tài)分布的兩組連續(xù)變量比較應(yīng)用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布應(yīng)用Mann-Whitney U檢驗。單因素邏輯分析二者的相關(guān)性。DF患DR的預(yù)測指標(biāo)分析應(yīng)用二分類Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 615 例糖尿病患者中DR患者347 例，其中DF人數(shù)為13 例；NDR患者3 268 例，其中DF人數(shù)為60 例。DF與DR的OR值為2.08 （95%CI：1.13～3.83，P＝0.0186＜0.05），組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

對DF患者中DR與NDR兩組患者的一般資料及實驗室指標(biāo)進行比較，年齡、BMI、Scr、FBG、HbA1c、Scr、Alt、Ast、Alb、TG、TC、HDL-C、LDL-C、UREA、UA均為自變量，結(jié)果顯示，兩組患者在年齡、BMI、Scr、UA差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組患者的FBG、HbA1c、Scr、Alt、Ast、Alb、TG、TC、HDL-C、LDL-C、UREA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表1。

表1 DR組和NDR組的一般資料及實驗室資料比較（±s)

表1 DR組和NDR組的一般資料及實驗室資料比較（±s)

組別 總（n＝67） DR組（n＝12） NDR組（n＝55） P年齡（歲） 62.78±12.91 56.04±15.41 64.25±11.79 0.046 FBG（mmol/L） 7.19±3.37 7.78±3.20 7.06±3.40 0.087 HbA1c（%） 9.43±2.50 10.08±2.65 9.29±2.44 0.325 BMI（kg/m2） 23.36±3.92 22.14±4.23 23.63±3.79 0.049 Scr（μmol/L） 77.68±39.75 79.49±58.05 77.29±34.47 0.048 Alt（U/L） 21.40±19.97 23.64±26.48 20.91±18.21 0.330 Ast（U/L） 20.81±14.64 21.43±19.09 20.68±13.47 0.579 Alb（g/L） 37.35±5.78 36.37±4.33 37.57±6.03 0.521 TG（mmol/L） 1.43±0.81 1.23±0.75 1.47±0.82 0.367 TC（mmol/L） 4.07±0.93 3.88±1.07 4.11±0.90 0.288 HDL-C（mmol/L） 0.95±0.29 0.87±0.16 0.97±0.30 0.213 LDL-C（mmol/L） 2.42±0.81 2.34±0.99 2.43±0.76 0.197 UREA（mmol/L） 6.84±3.11 6.92±3.68 6.82±2.97 0.257 UA（μmol/L） 319.16±110.84 337.73±173.08 315.11±91.31 0.001

應(yīng)用Logistic回歸分析DF的危險因素，以DR為因變量，年齡、FBG、BMI、HbA1c、Scr、Alt、Ast、Alb、TG、TC、HDL-C、LDL-C、UREA、UA為分類變量，進行Logistic回歸分析，使用向后逐步回歸法。其中FBG、BMI、UA 3項指標(biāo)的OR值均＞1，P均＜0.05，因此高FBG、低BMI、高UA是DF發(fā)生DR的危險因素，而年齡、HbA1c、Scr、Alt、Ast、Alb、TG、TC、HDL-C、LDL-C、UREA等指標(biāo)在兩組間OR的范圍均包含1，且P＞0.05，故上述指標(biāo)在組間差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 DF危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

DF是糖尿病患者出現(xiàn)的一個嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)就意味著患者將經(jīng)受長期的護理，許多患者到了終末期都將面臨截肢的風(fēng)險，并且此病病程給患者帶來了極大的痛苦，嚴(yán)重時不能入睡，只能靠止痛藥暫時緩解，DF的預(yù)后較差且治療費用較高[5]。DF的病理生理確切機制仍未被證實，有研究發(fā)現(xiàn)DF的發(fā)生基于糖尿病神經(jīng)病變（DN）及血管病變，血液循環(huán)流動受阻，有效循環(huán)率下降，引起肢體末端缺血，可能造成患肢潰爛與感染；有研究認(rèn)為外周神經(jīng)病變存在于超過半數(shù)的DF患者中[6]，造成患者足部感覺遲鈍，感覺障礙，患足接受外界刺激時，感知能力下降或缺失，對于傷害的應(yīng)激能力下降，增加了患者受傷的風(fēng)險。DR在糖尿病患者的發(fā)生率居高不下，并且有進一步發(fā)展的趨勢，T2DM患者中有39%～70%的患者出現(xiàn)了DR這一并發(fā)癥，并且DR病人的病情較為嚴(yán)重，其中8%的患者喪失了視力[7]，與此同時DF合并DR亦增加了DF致殘率[8]，有研究發(fā)現(xiàn)DF造成的糖尿病患者的病死率隨著DF的嚴(yán)重性而激增，DF的預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療顯得尤為重要[9]。DR與DN都是常見的糖尿病微血管病變并發(fā)癥，血管病變與神經(jīng)病變均作為發(fā)病機制參與了疾病的發(fā)生和發(fā)展[10]，基于上述討論，我們相信，DR和DF可能有著潛在的病理生理聯(lián)系。也有研究發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)血管的病變在DR的起病中尤為重要，在糖尿病發(fā)病初期即可出現(xiàn)神經(jīng)元的凋亡、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的改變、炎性遞質(zhì)的釋放及谷氨酸鹽的正常代謝受損[11]。DF與DR雖然都是血管病變，但是它們的差別也是顯而易見的，DF更多累及大血管，而DR為微血管病變。但是糖尿病微血管病變與大血管病變有一部分發(fā)病機制是相同的，如高血糖介導(dǎo)的氧化應(yīng)激反應(yīng)、糖基化終末產(chǎn)物以及慢性炎性反應(yīng)等多種機制[12]。已有文章研究DR與大血管疾病相關(guān)性時發(fā)現(xiàn)，兩者存在密切的關(guān)聯(lián)性。心血管事件發(fā)生風(fēng)險隨著DR進展而變得越嚴(yán)重[13]。上述研究表明，糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥間可能存在病理生理機制上的相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，DF與DR之間存在相關(guān)性。因此，我們推斷DR與DF的發(fā)生和發(fā)展是相互影響的。為了進一步指導(dǎo)臨床，及時預(yù)測及發(fā)現(xiàn)DR的發(fā)生發(fā)展，我們分析了DF患者的年齡、FBG、HbA1c、Scr、Alt、Ast、Alb、TG、TC、HDL-C、LDL-C、UREA、UA等指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在DR組和NDR組中，患者的HbA1c、Alt、Ast、Alb、TG、TC、HDL-C、LDL-C差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，年齡、BMI、Scr、UA差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，回歸分析中，本研究發(fā)現(xiàn)BMI、FBG以及UA是DF合并DR的危險因素，因此，我們預(yù)測DF患者中BMI偏低、FBG偏高、UA偏高者更易發(fā)生DR。

本研究表明，DR與DF的發(fā)生具有相關(guān)性，BMI、FBG、UA可能是預(yù)測DF發(fā)生DR的敏感指標(biāo)。但以上結(jié)論仍需要進一步的相關(guān)研究來證實。本研究的不足之處是橫斷面回顧性研究，進行了二元邏輯回歸分析，未去除混雜因子的影響，有待在以后的研究中綜合多中心、大樣本、前瞻性研究進一步驗證。文章涉及的病例數(shù)較少，雖然年齡、Scr在組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，但在二分類邏輯回歸中未被證實，我們需要更多的相關(guān)臨床證據(jù)來證實，并進行下一步的研究。但本研究初步發(fā)現(xiàn)，DR與DF具有較強的相關(guān)性，二者有相似且關(guān)聯(lián)的發(fā)病機制。雖然病理生理關(guān)聯(lián)性尚不可知，但DR與DF的發(fā)生發(fā)展在一定意義上起著相互預(yù)示的作用，對于DF患者可通過BMI、FBG、UA等指標(biāo)的檢測，提示有無DR發(fā)生的風(fēng)險，對于這些指標(biāo)有異常的患者，更應(yīng)多關(guān)注其眼部檢查，以早期發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，及時對癥處理。