李 妍，朱 杰，張洪穎

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032）

心力衰竭是臨床中常見的心血管疾病，而且絕大多數(shù)的心血管疾病最終均會(huì)發(fā)展為心力衰竭，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，我國(guó)在2016年已有9 000萬 例心力衰竭患者，是世界上心力衰竭患病人數(shù)最多的國(guó)家。心力衰竭患者占我國(guó)心血管疾病的1/5，死亡率超過40%[1]。且患病人數(shù)正逐年增加，嚴(yán)重危害患者的身心健康，影響生存質(zhì)量，其中患者以老年群體為主，且在病癥長(zhǎng)時(shí)間的影響下，將促使患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥，以低鈉血癥最為常見[2-3]。沙庫巴曲纈沙坦（諾欣妥，ARNI）是一種新型的雙效抑制劑，即血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑，主要是由纈沙坦和沙庫巴曲按照1:1的比例，以鈉鹽復(fù)合物的形式結(jié)合而成[4]。具有腦啡肽酶和血管緊張素受體雙效抑制劑的作用。經(jīng)過多項(xiàng)臨床試驗(yàn)后，在美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）和美國(guó)心力衰竭協(xié)會(huì)（HFSA）聯(lián)合發(fā)表的《2016年心力衰竭新型藥物治療指南更新》中，已經(jīng)把沙庫巴曲纈沙坦推薦為治療心力衰竭的Ⅰ類藥物[5-6]。并建議使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）者應(yīng)更換為ARNI，或者起始治療就應(yīng)使用ARNI，可以獲得更好的預(yù)后。托伐普坦是一種非肽類選擇性AVP V2受體拮抗劑，它通過阻斷血管加壓素與集合管V2受體相結(jié)合而發(fā)揮利尿作用，但不會(huì)增加電解質(zhì)的排出[7]。本研究旨在研究沙庫巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合托伐普坦對(duì)老年性頑固性心力衰竭患者，特別是存在離子紊亂患者的療效，探索更適合此類患者的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照對(duì)比治療的方式展開本次研究，隨機(jī)選取2019年1月—12月我院急診內(nèi)科收治的老年頑固性心力衰竭伴低鈉血癥患者88 例，按照計(jì)算機(jī)隨機(jī)抽樣的方式分為觀察組和對(duì)照組各44 例。對(duì)照組在治療中用藥方案完全按照常規(guī)模式進(jìn)行，其中血管緊張素抑制劑替換為沙庫巴曲纈沙坦鈉，觀察組在對(duì)照組用藥的基礎(chǔ)上加予托伐普坦進(jìn)行治療。對(duì)照組中男24 例，女20 例，年齡63～79 歲，平均(69.12±1.38)歲。而觀察組中男22 例，女22 例，年齡62～78 歲，平均(68.28±1.77)歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：本次所選入患者均為到我院首次治療患者，符合老年頑固性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院時(shí)血鈉濃度均低于135 mmol/L；排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿參與本次研究；存在有精神類疾病史；存在有腎功能、肝功能不全癥狀；存在有藥物過敏史。

1.2 方法 兩組患者在入院后均立即按照常規(guī)方式展開治療，包括：休息、吸氧、營(yíng)養(yǎng)心肌、強(qiáng)心、利尿以及β受體阻滯劑等進(jìn)行治療。對(duì)照組在常規(guī)用藥基礎(chǔ)上應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦鈉進(jìn)行治療，首劑量為100 mg/d，每日二次口服，每2～4 周倍增一次，直至達(dá)到每次200 mg每天兩次的目標(biāo)維持劑量。觀察組則需要在對(duì)照組的基礎(chǔ)上以托伐普坦進(jìn)行治療，初次使用時(shí)需將劑量控制為15 mg，在用藥后24 h以后，需要將藥物劑量增至30 mg，每日服用一次。兩組患者持續(xù)治療2 個(gè)月，評(píng)估治療效果，且在研究過程中兩組患者均嚴(yán)格按照醫(yī)生指示進(jìn)行用藥。

1.3 觀察指標(biāo) 在本次研究中需對(duì)兩組左心室射血分?jǐn)?shù)、心輸出量、24 h尿量、血鈉水平、肺動(dòng)脈壓水平以及用藥中不良反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心功能指標(biāo)治療前后對(duì)比 在心功能指標(biāo)對(duì)比上，兩組治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在治療后，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組心功能指標(biāo)治療前后對(duì)比（±s）

表1 兩組心功能指標(biāo)治療前后對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 左心室射血分?jǐn)?shù)（%） 心輸出量（L/min） 肺動(dòng)脈壓（kPa）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 44 39.81±1.88 47.83±1.26 3.68±0.21 4.73±0.29 1.11±0.08 0.84±0.03對(duì)照組 44 38.04±2.43 42.83±1.83 3.61±0.17 4.21±0.19 1.09±0.12 0.98±0.06 t 1.093 12.873 1.038 13.728 1.480 7.973 P 0.277 ＜0.001 0.302 ＜0.001 0.143 ＜0.001

2.2 兩組血鈉水平以及24 h尿量對(duì)比 在血鈉水平、24 h尿量上，兩組治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在治療后，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組血鈉水平以及24 h尿量對(duì)比（±s）

表2 兩組血鈉水平以及24 h尿量對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 血鈉（mmol/L） 24 h尿量（mL）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 44 130.82±3.28 143.82±8.38 631.38±14.83 1 247.28±24.89對(duì)照組 44 133.28±8.83 137.93±10.98 651.02±25.82 839.83±42.39 t 1.389 13.892 1.490 15.838 P 0.168 ＜0.001 0.140 ＜0.001

2.3 兩組并發(fā)癥對(duì)比 觀察組在研究過程中3 例出現(xiàn)并發(fā)癥，而對(duì)照組則為4 例，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.000，P＞0.05）。

3 討論

老年頑固性心力衰竭患者正逐年增加，常規(guī)藥物治療的療效有限，治療難度大，患者再住院率亦逐年增高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，隨著研究的不斷進(jìn)展，治療從以前的改善短期血液動(dòng)力學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期的修復(fù)性策略，不僅只追求改善癥狀，更追求改善心臟的生物學(xué)性質(zhì)，預(yù)防或延緩心肌重構(gòu)，提高患者的預(yù)后[8]。心力衰竭患者在治療過程中因需要借助利尿劑進(jìn)行治療，在對(duì)患者各方面癥狀進(jìn)行改善的同時(shí)，更會(huì)促使鈉離子大量進(jìn)入到血液循環(huán)過程中，最終導(dǎo)致患者體內(nèi)鈉離子水平出現(xiàn)異常，很容易促使患者出現(xiàn)水鈉潴留的情況[9]。此外，在病癥長(zhǎng)時(shí)間的影響下，受到濃度差的影響，將促使患者細(xì)胞內(nèi)水分外流增加，臨床表現(xiàn)為血容量增加，最終導(dǎo)致患者血壓升高，心臟的負(fù)荷量增加，最終發(fā)展成為頑固性心力衰竭，對(duì)患者健康造成更為嚴(yán)重的影響。另外在患者出現(xiàn)心力衰竭癥狀時(shí)，冠狀動(dòng)脈的血流灌注量也會(huì)明顯降低，最終導(dǎo)致心臟組織出現(xiàn)缺氧、缺血的情況，同時(shí)心房感受器的敏感性同樣會(huì)降低。此外，從劉杲等[10]研究可知，在患者出現(xiàn)心力衰竭癥狀時(shí)，其體內(nèi)精氨酸加壓素水平將出現(xiàn)一定程度上升，在血液循環(huán)的作用下，大量精氨酸加壓素進(jìn)入到腎臟，將促使人體腎遠(yuǎn)曲小管重吸收作用進(jìn)一步加強(qiáng)，導(dǎo)致血管中的水容量增加，血液中的鈉離子水平則會(huì)出現(xiàn)一定降低，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)低鈉血癥。由此可以發(fā)現(xiàn)，在對(duì)頑固性心力衰竭患者進(jìn)行治療的過程中，應(yīng)當(dāng)從糾正患者低鈉血癥的角度出發(fā)。在常規(guī)治療過程中，利尿劑雖然能夠幫助患者對(duì)應(yīng)癥狀得到改善與緩解，但容易促使患者血鈉水平進(jìn)一步降低，盲目使用將對(duì)患者健康造成更為嚴(yán)重的影響。

借助托伐普坦對(duì)該部分患者進(jìn)行治療逐步被臨床所重視，該藥在本質(zhì)上為非肽類選擇性血管加壓素V受體拮抗劑，作用于患者后可迅速與血管加壓素發(fā)揮作用，降低其與腎臟集合管V2受體的結(jié)合效率，實(shí)現(xiàn)對(duì)集合管針對(duì)水分的重吸收效率進(jìn)行改善的效果，在達(dá)到利尿作用的同時(shí)，不會(huì)對(duì)患者體內(nèi)電解質(zhì)水平造成影響，可促使患者低鈉血癥得到有效改善。早在趙宏偉等[11]研究中已經(jīng)指出，與常規(guī)藥物相比，托伐普坦在改善頑固性心力衰竭患者各方面癥狀中的作用更為顯著，能夠針對(duì)患者心功能進(jìn)行恢復(fù)[12]。同時(shí)，該藥在治療老年頑固性心力衰竭患者中存在有更高的適用性與有效性。首先，與中年患者相比，老年人的心肌收縮能力明顯較低，且對(duì)應(yīng)心肌灌注量同樣較低，同時(shí)肝臟細(xì)胞對(duì)于白蛋白的合成效率存在有一定程度降低，將促使藥物在患者體內(nèi)游離型藥物水平增加。另一方面，老年人體內(nèi)的肝藥酶水平較低，且對(duì)應(yīng)活性同樣較低，對(duì)于藥物的分解以及代謝能力同樣較低，可促使藥物轉(zhuǎn)化的速度降低，能夠促使藥物濃度長(zhǎng)時(shí)間維持在較高的水平[10,13-14]。老年人腎臟組織存在有一定程度纖維化以及萎縮的情況，將促使藥物的排泄速度降低，同樣會(huì)在一定程度上提升藥效。沙庫巴曲纈沙坦鈉是一種血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制藥，腦啡肽酶為血管活性肽，能夠代謝血管緊張素Ⅱ、鈉尿肽、緩激肽，而沙庫巴曲纈沙坦鈉對(duì)腦啡肽酶具有抑制作用，從而能提升血管緊張素Ⅱ、鈉尿肽含量，進(jìn)而達(dá)到舒張血管，逆轉(zhuǎn)、預(yù)防心血管重構(gòu)和促尿鈉排泄的功效[15]。兩藥聯(lián)合使用對(duì)比單獨(dú)使用沙庫巴曲纈沙坦鈉明顯改善心臟功能，病情不影響離子水平的基礎(chǔ)上增加患者尿量。因此兩藥聯(lián)合使用更能發(fā)揮強(qiáng)大作用，對(duì)抗血鈉出溜，減輕前后負(fù)荷，預(yù)防及阻止心室重構(gòu)，并不引起離子紊亂，取長(zhǎng)補(bǔ)短，從而長(zhǎng)期有效地改善心力衰竭患者的癥狀，改善各項(xiàng)心功能指標(biāo)，降低再住院率。

綜上所述，在對(duì)老年頑固性心力衰竭合并低鈉血癥患者進(jìn)行治療的過程中，沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合托伐普坦治療，可提升治療效果，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，改善預(yù)后。