錢榮勛，王洪震，蔣梁華，陸 軻，康慶林

（1.江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 昆山 215300；2.上海市第六人民醫(yī)院骨科，上海 200233）

股骨骨折后患肢縮短畸形，臨床治療非常棘手，傳統(tǒng)方法需截?cái)喙晒?，肢體延長(zhǎng)，骨缺損處取較多髂骨或腓骨植骨，再加堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。創(chuàng)傷大，出血多，易發(fā)生骨不連。我們采用骨搬移技術(shù)，結(jié)合單邊軌道支架及髓內(nèi)釘治療1 例股骨骨折內(nèi)固定失敗后股骨嚴(yán)重縮短畸形患者，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者王某某，女，35 歲。2018年04月18日車禍撞傷右大腿致右股骨頸基底部骨折，右股骨中上段長(zhǎng)螺旋形粉碎骨折。2018年04月20日腰麻下閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中因?yàn)槭褂脤?dǎo)航技術(shù)不當(dāng)，近端2 枚拉力螺釘未鎖入髓內(nèi)釘，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)。術(shù)后門診復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘上移，右下肢縮短3.5 cm，跛行明顯。待股骨頸基底部及股骨中上段長(zhǎng)螺旋形粉碎骨折愈合后，于2018年11月25日行骨搬移手術(shù)糾正股骨縮短畸形。手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，雙下肢等長(zhǎng)，膝關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。攝片骨折愈合。

1.2 材料 施樂(lè)輝髓內(nèi)釘，蘇州愛(ài)得科技發(fā)展股份有限公司單邊一體式外固定支架。

1.3 手術(shù)方法 采用腰椎麻醉，取仰臥位。先取出原有髓內(nèi)釘及鎖釘，股骨上段作皮膚小切口，細(xì)鉆頭橫行鉆孔后，骨刀鑿斷股骨，插入新的髓內(nèi)釘，遠(yuǎn)端達(dá)股骨髁上，近端鎖釘固定，遠(yuǎn)端鎖釘暫不置入。股骨上端及遠(yuǎn)端外側(cè)經(jīng)皮各鉆入3 枚外固定鋼釘，安裝單邊軌道支架。試行逐步撐開(kāi)股骨斷端，直至雙下肢等長(zhǎng)，透視觀察骨折斷端撐開(kāi)距離滿意，松開(kāi)軌道支架，使截骨斷端重新靠攏，沖洗縫合切口，敷料包扎。安返病房。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后10 d開(kāi)始逐步撐開(kāi)外固定支架，每天3次，每次旋1/4圈，斷端有疼痛不適時(shí)放緩撐開(kāi)速度，直至雙下肢等長(zhǎng)。釘?shù)罁Q藥時(shí)，皮膚與外固定支架之間用紗布纏緊，避免皮膚皮下脂肪組織與外固定鋼釘摩擦導(dǎo)致感染及滲液。髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)逐步被動(dòng)屈伸功能鍛煉或CPM機(jī)器被動(dòng)屈伸功能鍛煉。術(shù)后1.5 個(gè)月，置入髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘，同時(shí)拆除單邊軌道支架（術(shù)中需先鎖入遠(yuǎn)端鎖釘，再拆除外固定支架，避免斷端回縮）。患肢床上不負(fù)重屈伸功能鍛煉。攝片斷端明顯骨痂愈合后扶雙拐逐步負(fù)重，直至脫拐正常行走。

2 結(jié)果

術(shù)后1 個(gè)月攝片股骨內(nèi)側(cè)緣有縱向骨痂形成，術(shù)后3 個(gè)月有較多骨痂形成，術(shù)后6 個(gè)月骨痂形成良好，能正常行走無(wú)不適。（圖1～圖4）

圖1 股骨中上段粉碎骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后7 個(gè)月，骨折基本愈合，近端鎖釘未鎖入髓內(nèi)釘，患肢縮短畸形，髓內(nèi)釘上移；圖2 骨搬移術(shù)后，患肢逐步延長(zhǎng)中；圖3、圖4 骨搬移術(shù)后6 個(gè)月股骨正側(cè)位攝片骨痂愈合良好。

3 討論

骨搬移技術(shù)由前蘇聯(lián)學(xué)者Ilizarov于1989年首先提出。常用于創(chuàng)傷性骨髓炎大段骨缺損的治療。由于其獨(dú)特的牽拉成骨技術(shù)，在微創(chuàng)的同時(shí)，可通過(guò)逐漸延長(zhǎng)矯正畸形重建骨缺損[1-3]，無(wú)需植骨即可達(dá)到修復(fù)骨缺損的效果。因此備受國(guó)內(nèi)外學(xué)者推崇并得到推廣。其理論依據(jù)等為：在張-應(yīng)力刺激下，組織的生長(zhǎng)，細(xì)胞的增生繁殖和生物合成功能更加旺盛，通過(guò)軸向加壓以及骨折間隙彈性微動(dòng)刺激成骨[4]。本例患者我們采用了Ilizarov技術(shù)精髓，保留髓內(nèi)釘并用單邊支架替代繁瑣的Ilizarov外固定支架，具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)保留髓內(nèi)釘可以有效防止骨折端延長(zhǎng)過(guò)程中出現(xiàn)側(cè)方及前后成角畸形；(2)保留髓內(nèi)釘，可以在術(shù)后1.5 個(gè)月鎖入遠(yuǎn)端鎖釘，及早拆除外固定支架，避免長(zhǎng)時(shí)間保留外固定支架給患者帶來(lái)護(hù)理及生活上的不便，也避免了釘?shù)罎B液、感染等并發(fā)癥。(3)采用國(guó)產(chǎn)單邊支架代替Ilizarov外固定支架，操作更加簡(jiǎn)單，更加安全，更加容易避免血管神經(jīng)損傷，也更加經(jīng)濟(jì)。(4)本病例可以借鑒用于治療嚴(yán)重粉碎骨折骨不連患者，具有深遠(yuǎn)的臨床意義。治療過(guò)程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)釘?shù)罁Q藥時(shí)，皮膚與外固定支架之間用紗布纏緊塞滿，盡可能減少換藥頻次，以免皮膚皮下脂肪組織與外固定鋼釘摩擦導(dǎo)致感染及滲液。(2)術(shù)后10 d開(kāi)始逐步撐開(kāi)外固定支架，每天3 次，每次旋1/4圈，斷端有疼痛不適時(shí)放緩撐開(kāi)速度；(3)術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，避免膝關(guān)節(jié)僵硬并發(fā)癥。(4)攝片有滿意骨痂形成后逐步負(fù)重。