陳 卓，張詩研，王 晴，田 野，韓 旭，姜文軍

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院心胸外科，遼寧 沈陽 110032）

近年來，胸部外傷發(fā)生率在逐年上升，占總創(chuàng)傷的10%～15%，其中肋骨骨折是最常見的胸部外傷形式，占胸部外傷的85%[1]。肋骨骨折患者的死亡率在年輕人中高達10%，在老年人中高達22%，已成為社會重要的疾病負(fù)擔(dān)[2]。肋骨骨折的治療主要分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療方法包括塌陷肋骨懸吊固定、胸廓加壓包扎、呼吸機輔助通氣等。雖然外部固定和機械輔助通氣等緩解了反常呼吸運動，但這些方法并不能完全治療疼痛。疼痛引起的咳痰不佳可使患者呼吸不暢，從而引起肺不張、血氧飽和度降低、肺部炎癥和其他并發(fā)癥的發(fā)生。骨折的胸壁可呈現(xiàn)不同程度的軟化和塌陷，可導(dǎo)致肋骨畸形愈合，影響外觀，甚至損害肋間血管和神經(jīng)等。已有研究[3]表明，相對于保守治療，手術(shù)治療可以縮短恢復(fù)時間，有效緩解疼痛，減少機械通氣時間及創(chuàng)傷后肺炎的發(fā)病率。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是采用較大的手術(shù)切口，切斷周邊肌肉組織、血管、神經(jīng)，充分暴露骨折斷端（尤其對于肩胛區(qū)等特殊部位的肋骨骨折），這種手術(shù)方式創(chuàng)傷大，不利于骨折的愈合并增加了術(shù)后感染的風(fēng)險，延長了恢復(fù)時間。隨著現(xiàn)有材料和技術(shù)的顯著改進，尤其是微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)（minimally invasive plate osteosynthesis, MIPO）的出現(xiàn)，通過間接復(fù)位，保護肌肉組織，不破壞骨折處骨膜血供，鋼板經(jīng)皮插入，形成橋接固定，大大縮短了骨折的愈合時間，使患者早期下床活動。這種技術(shù)已在脛骨、肱骨等長骨骨折中得到了應(yīng)用[4-5]，并取得了較為滿意的效果，但在肋骨骨折中的應(yīng)用尚缺乏大數(shù)據(jù)研究。我們采用微創(chuàng)手術(shù)方式治療肋骨骨折（電視胸腔鏡輔助MIPO技術(shù)、常規(guī)或選擇性地聯(lián)合使用三維打印技術(shù)），較傳統(tǒng)手術(shù)切口治療肋骨骨折取得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2015年12月—2019年12月我科治療的50 例肋骨骨折并行手術(shù)治療患者，觀察組25例，其中男性16 例，女性9 例；年齡33～77 歲，平均年齡(53.8±11.8)歲；平均肋骨骨折(5.4±2.2)根。對照組25 例，其中男性17 例，女性8 例；年齡37～74 歲，平均年齡(55.9±10.0)歲；平均肋骨骨折(5.9±1.8)根。全部患者均經(jīng)胸部CT肋骨平掃＋三維重建確診，所有患者均自愿同意手術(shù)并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組手術(shù)均在全麻雙腔管氣管插管下進行，對照組患者給予傳統(tǒng)肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。觀察組應(yīng)用MIPO在胸腔鏡輔助下進行肋骨骨折固定，以1 例雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折患者為例，具體診治過程如下：

1.2.1 術(shù)前評估：患者女，55 歲，診斷為：胸外傷，雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折，雙肺挫傷。術(shù)前行胸部CT肋骨平掃（圖1A）及CT肋骨三維重建（圖1B）檢查，提示左側(cè)第3、4肋骨骨折，右側(cè)第3、4、5肋骨骨折，根據(jù)病情選擇行胸腔鏡輔助MIPO雙側(cè)肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

圖1 術(shù)前患者影像檢查資料。A：患者術(shù)前胸部CT檢查：可見左側(cè)第3、4肋骨折及右側(cè)第3、4、5肋骨骨折；B：患者術(shù)前肋骨3D-CT檢查：可見左側(cè)第3、4肋骨折及右側(cè)第3、4、5肋骨骨折。

1.2.2 手術(shù)方法：具體手術(shù)經(jīng)過：全麻生效后，患者取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪單。沿左側(cè)腋前線切口約5 cm，逐層切開皮膚、皮下組織，游離至肋骨，未進入胸腔，胸腔鏡探查可見左側(cè)第3、4肋骨骨折移位明顯，未形成骨痂，決定行第3、4肋骨折內(nèi)固定，利用MIPO工具，把持器解剖復(fù)位（圖2A），分別固定MatrixRIB肋骨內(nèi)固定板于左側(cè)3、4肋骨斷端處（圖2B），固定牢靠，再次沖洗后留置胸壁引流1 枚，逐層縫合?；颊邠Q左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，沿右側(cè)肩甲下角線與脊柱之間縱行切開約6 cm，逐層切開皮膚皮下組織，順聽診三角區(qū)（圖2C），保護好背闊肌，牽拉肩胛骨，建立人工隧道，進胸腔鏡，清除骨折處筋膜及血腫，探查可見右側(cè)第3、4、5肋骨骨折斷端移位明顯，部分骨折斷端塌陷入胸腔內(nèi)，決定行第3、4、5肋骨骨折內(nèi)固定，游離肋骨斷端下緣2 mm，用把持器解剖復(fù)位，利用MIPO工具，分別固定MatrixRIB肋骨內(nèi)固定板于右側(cè)第3、4、5肋骨斷端處（圖2D），固定牢靠，沖洗后留置胸壁引流1 枚，同時行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，留置胸腔內(nèi)引流管1 枚。清點、止血后逐層縫合，術(shù)畢。

圖2 術(shù)中胸腔鏡輔助MIPO操作影像資料。A：把持器解剖復(fù)位骨折斷端及固定MatrixRIB鈦板；B：手術(shù)中應(yīng)用MIPO進行MatrixRIB固定；C：經(jīng)聽診三角區(qū)建立人工隧道，進胸腔鏡探查；D：手術(shù)中應(yīng)用MIPO進行MatrixRIB固定。

1.2.3 術(shù)后復(fù)查：術(shù)后3 d復(fù)查患者胸CT及肋骨3D- CT，術(shù)后1 個月復(fù)查胸片（圖3）。

圖3 術(shù)后復(fù)查影像檢查資料。A、B、C：術(shù)后3 d復(fù)查患者肋骨3D-CT，可見患者MatrixRIB板固定良好，無移位。D：術(shù)后1個月復(fù)查患者胸片，可見患者MatrixRIB板固定良好，無胸腔積液及肺炎等并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo) 包括入院時疼痛評分，術(shù)后3 d、7 d疼痛評分，手術(shù)時間，術(shù)中出血量，胸管拔除時間，住院時間，手術(shù)切口長度及術(shù)后并發(fā)癥（肺部炎癥、胸腔積液、肺不張、胸部畸形）發(fā)生率。其中疼痛評分采用視覺模擬數(shù)字評分法（VAS）進行評分：將疼痛的程度用0到10共11個數(shù)字表示，0表示無痛，10代表最痛，患者根據(jù)疼痛情況進行選擇打分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有統(tǒng)計學(xué)資料均采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，其中計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并采用t檢驗分析。而所有的計數(shù)資料以例（n），百分?jǐn)?shù)（%）表示，并采用χ2檢驗，P＜0.05表示為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料基線比較 觀察組與對照組患者年齡、男女比、肋骨骨折數(shù)量等情況相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者的一般資料基線比較

2.2 兩組患者疼痛評分比較 治療前兩組患者的VAS疼痛評分相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3 d及7 d觀察組患者的疼痛評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者VAS疼痛評分對比（分，±s）

表2 兩組患者VAS疼痛評分對比（分，±s）

組別 例數(shù) 入院時 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d觀察組 25 7.76±1.45 5.36±0.84 3.32±0.97對照組 25 7.48±1.30 6.04±0.92 4.80±1.02 t值 0.719 2.73 5.26 P值 0.476 0.009 0

2.3 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度比較 觀察組與對照組患者手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度相比較明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度比較（±s）

表3 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度比較（±s）

切口長度（cm）觀察組 25 126.20±29.96 161.60±29.55 7.24±1.61對照組 25 122.44±28.04 210.40±59.29 14.36±2.28組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）t值 0.458 3.68 12.76 P值 0.649 0.001 0

2.4 兩組患者胸管拔除時間、住院時間比較 觀察組患者胸管拔除時間、住院天數(shù)明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者的胸管拔除時間、住院時間比較（d，±s）

表4 兩組患者的胸管拔除時間、住院時間比較（d，±s）

組別 例數(shù) 胸管拔除時間 住院時間觀察組 25 4.04±0.77 11.44±1.36對照組 25 5.28±1.56 14.04±1.68 t值 3.56 6 P值 0.001 0

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（胸腔積液、肺部炎癥、肺不張、胸部畸形）發(fā)生率情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表5）

表5 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較

3 討論

傳統(tǒng)的肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)仍為大多數(shù)醫(yī)院所采用，這種手術(shù)方法都需要大面積的胸廓切開，手術(shù)傷口可以進一步破壞胸壁肌肉，延長恢復(fù)時間，較多的術(shù)后并發(fā)癥削弱了外科固定所帶來的益處。Kehlet教授[6]在20世紀(jì)90年代提出術(shù)后快速康復(fù)理念（enhanced recovery after surgery, ERAS）后，此理念已成為結(jié)腸直腸手術(shù)后圍手術(shù)管理的重點。應(yīng)用此理念可縮短住院天數(shù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，對心肺功能的改善，腸功能的早期恢復(fù)和術(shù)后早期正?；顒右嘤凶饔肹7]。而ERAS中的重點無疑是微創(chuàng)手術(shù)，隨著胸外科手術(shù)方式的改進，肋骨骨折的治療已由傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定向微創(chuàng)保護肌切口及胸腔鏡輔助切口方式改進。無論是胸腔鏡手術(shù)還是微創(chuàng)切口手術(shù)，相對于傳統(tǒng)的胸外科手術(shù)方式來說，均能極大減少患者的身體創(chuàng)傷，降低患者因手術(shù)切口疼痛而引起的應(yīng)激反應(yīng)，達到術(shù)后快速康復(fù)的目的。自MIPO技術(shù)問世以來，在外傷后的骨科手術(shù)治療中（特別是在長骨骨折的患者中）應(yīng)用得越來越廣泛，已有大量研究[8]證明MIPO手術(shù)的好成績：使用MIPO的鋼板固定術(shù)可以使骨愈合以及軟組織愈合達到更好的效果，微創(chuàng)的手術(shù)切口還可以減輕手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)部位周圍的疼痛，從而達到術(shù)后快速康復(fù)的目的。然而與MIPO應(yīng)用于骨科手術(shù)相比，應(yīng)用于肋骨骨折治療仍是未成熟和正在逐步發(fā)展的技術(shù)。目前為止，Langenbach等[9]完成了MIPO技術(shù)在10 例新鮮冰凍尸體進行微創(chuàng)切口治療肋骨骨折的研究。Bemelman等[10]對這一技術(shù)在肋骨骨折固定手術(shù)中的作用進行了綜述分析，但至今為止，國內(nèi)外仍未有關(guān)于MIPO技術(shù)應(yīng)用于肋骨骨折手術(shù)的大數(shù)據(jù)病例報道。因肋骨其長短、形態(tài)及走形等特殊解剖不同于身體其他長骨，尤其肩甲后區(qū)上方有肩胛骨覆蓋，在肋骨骨折固定中引入MIPO技術(shù)產(chǎn)生了傳統(tǒng)手術(shù)中不太可能發(fā)生的新困難。我們在實踐中遇到了如下問題：(1)如何在術(shù)中通過微創(chuàng)小切口情況下進行預(yù)成型肋骨鎖定鈦板（MatrixRIB）的塑形問題?，F(xiàn)有的MatrixRIB板都是根據(jù)一般病人按固定規(guī)格的肋骨曲度進行生產(chǎn)，共有幾個不同型號。由于不同患者的肋骨曲度、寬窄、厚度及骨折位置不同，需要在術(shù)中根據(jù)具體情況塑形。傳統(tǒng)的手術(shù)方式手術(shù)切口大，可充分游離暴露骨折斷端，直接進行MatrixRIB板塑形，我們此次對觀察組采取MIPO技術(shù)與胸腔鏡相結(jié)合，只能使我們通過電視輔助胸腔鏡的電視視野對骨折肋骨的曲度及厚度來目測，且在胸腔鏡輔助小切口的視野下應(yīng)用MIPO及90°鉆頭及螺絲刀進行固定亦增加了手術(shù)難度，提高了對術(shù)者手術(shù)技術(shù)的要求。因此觀察組與對照組患者相比，手術(shù)時間并沒有縮減，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。通過對資料[11]的查閱，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)前3D打印技術(shù)已在生物醫(yī)學(xué)方面、骨折手術(shù)治療上得到了廣泛的應(yīng)用，并在肋骨骨折的治療中得到應(yīng)用[12]。我們可以在術(shù)前根據(jù)胸CT平掃數(shù)據(jù)結(jié)果進行3D重建及3D打印模型獲得直觀的肋骨模型，以確定手術(shù)前鈦板的長度和曲線，將MatrixRIB板進行體外預(yù)塑形，以減少切口的長度，確定骨折部位的精確位置，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中MIPO的操作難度。(2)通過微創(chuàng)小切口，盡量保護肌肉、血管、神經(jīng)的情況下利用MIPO進行一定數(shù)量肋骨骨折固定，對手術(shù)入路的選擇至關(guān)重要。術(shù)前，必須精準(zhǔn)定位肋骨骨折的位置。人12 對肋骨的解剖分布，可以被分為三個部分：第1至3肋，因其位置較高，且有鎖骨的保護，一般不易發(fā)生肋骨骨折；第4至10肋，該區(qū)域構(gòu)成胸腔的大部分，因其相對較長，遇到外傷時易發(fā)生骨折。第11、12肋前端游離，一般不易發(fā)生骨折。我們此次實驗觀察組的手術(shù)入路均采用微創(chuàng)小切口。對于前側(cè)肋骨骨折的入路：切口可沿肋骨走形，鈍性分離胸大肌及胸小肌，拉鉤牽拉胸大肌及胸小肌做皮瓣，胸腔鏡輔助操作，可解決第3至10肋前側(cè)胸壁肋骨骨折；對于外側(cè)肋骨骨折：可選取腋下垂直切口，鈍性分離胸大肌、背闊肌及前鋸肌等，胸腔鏡輔助操作，可暴露第4至7肋外側(cè)胸壁肋骨骨折；后側(cè)肋骨骨折：由于被肩胛骨、背闊肌等的覆蓋，暴露較為困難，可由肩胛下角小切口聽診三角入路[13]（斜方肌的外下緣、肩胛骨脊柱緣、背闊肌上緣構(gòu)成）做隧道，向上牽拉肩胛骨，胸腔鏡輔助操作，可解決第3至10后肋骨折。（因解剖位置關(guān)系，第3后肋向上突起遮擋第2后肋，胸腔鏡輔助MIPO下不易操作，故第1、2后肋骨折一般不做處理）。通過胸腔鏡的輔助應(yīng)用，微創(chuàng)小切口均可實現(xiàn)肋骨骨折內(nèi)固定治療，觀察組患者切口長度相比較明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。前述病例為右側(cè)第3、4、5肋骨折，通過肩胛下角6 cm手術(shù)切口，即可經(jīng)聽診三角入路完成MIPO骨折治療。(3)MIPO治療肋骨骨折中仍有一些不利因素。并非所有肋骨骨折均適合MIPO技術(shù)，我們制定的排除標(biāo)準(zhǔn)包括嚴(yán)重移位的粉碎性骨折及肋間動脈破裂需要緊急止血處理的肋骨骨折，此種類型的肋骨骨折是不適合通過MIPO方法固定的病例。

應(yīng)用MIPO技術(shù)在胸腔鏡輔助下治療肋骨骨折可顯著提高治療的效果。隨著MIPO技術(shù)的廣泛應(yīng)用，將MIPO應(yīng)用于肋骨骨折的手術(shù)亦會被越來越多的胸外科醫(yī)師進行探索與實踐，相應(yīng)的問題也將會逐一解決。