溫 迪，陳 軍

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006）

肥胖是目前全球常見(jiàn)的慢性代謝性疾病之一，常常并發(fā)或伴隨多種疾病。如合并糖尿病、心血管疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、酒精性脂肪性肝病、肥胖相關(guān)性腎病、多囊卵巢綜合征、抑郁癥和肥胖相關(guān)腫瘤等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。減肥可以明顯改善患者各項(xiàng)生理功能，對(duì)于預(yù)防肥胖所致器官功能障礙患者具有重要意義。減重手術(shù)的誕生和發(fā)展為肥胖患者提供了新的選擇和治療思路[1]。但是，接受減重手術(shù)的患者同時(shí)合并肥胖、手術(shù)及麻醉幾方面因素，均對(duì)呼吸功能產(chǎn)生重大影響，主要原因有[2-3]：(1)胸壁順應(yīng)性下降，腹腔壓力高導(dǎo)致限制性通氣功能障礙；(2)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，上呼吸道塌陷梗阻；(3)肺不張；(4)肌松劑殘余作用及術(shù)后傷口疼痛導(dǎo)致膈肌運(yùn)動(dòng)、呼吸功能、咳嗽咳痰功能下降，氣道分泌物清除功能降低；(5)阿片類鎮(zhèn)痛藥物的作用導(dǎo)致呼吸調(diào)節(jié)功能受抑制；(6)腹腔鏡手術(shù)術(shù)中氣腹導(dǎo)致腹腔壓力增高，大量二氧化碳吸收入血。上述多種因素綜合作用，均可導(dǎo)致通氣血流比例失調(diào)，造成低氧血癥和高二氧化碳血癥。故術(shù)后急性呼吸功能衰竭的發(fā)生率較高，成為其入住ICU的主要因素。

經(jīng)鼻高流量氧療（high flow nasal cannula,HFNC）是一種新型呼吸支持技術(shù)[4]，其特點(diǎn)是可以提供給患者相對(duì)穩(wěn)定的吸氧濃度（21%～100%）、溫度（31 ℃～37 ℃）、濕度（100%相對(duì)濕度）的高流量（8～80 L/min）氣體。高流量氣體的吸入可以產(chǎn)生一定的呼氣末正壓（positive end expiratory pressure, PEEP）效應(yīng)，可以改善多種病因引起的低氧血癥性呼吸衰竭患者的氧合。其次，HFNC的高流量氣體能夠沖刷鼻咽部解剖死腔，增加肺泡有效通氣量，改善高碳酸血癥[5]。再次，HFNC通過(guò)鼻塞進(jìn)行氧療，較無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）舒適度好，能夠降低患者的呼吸功，易于讓患者配合治療。研究表明[6]HFNC能夠減少NIV及氣管插管的機(jī)率，避免機(jī)械通氣相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生，適用于急性低氧性呼吸衰竭、外科術(shù)后機(jī)械通氣患者拔管后的有效序貫治療。目前對(duì)于HFNC應(yīng)用于肥胖患者的效果尚不清楚。本研究主要探討HFNC序貫治療對(duì)于減重手術(shù)術(shù)后患者的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月—2019年1月在全身麻醉下行減重手術(shù)，術(shù)后入住蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院中心ICU行機(jī)械通氣的患者，共46 例，其中男性21 例，女性25 例，年齡13～56 歲，體重指數(shù)29.74～58.46 kg/m2，麻醉逐漸清醒后進(jìn)行自主呼吸實(shí)驗(yàn)（spontaneous breathing trials, SBT），SBT成功后予撤離呼吸機(jī)，并拔除氣管導(dǎo)管。本研究通過(guò)蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，愿意接受并能耐受氣管插管、機(jī)械通氣、高流量氧療，所有患者及家屬簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥12 歲，在全身麻醉氣管插管條件下，行腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)，術(shù)后帶氣管導(dǎo)管入住中心ICU行機(jī)械通氣治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在機(jī)械通氣或HFNC禁忌證；不愿接受臨床試驗(yàn)；血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)；合并肝腎功能不全和其他臟器功能衰竭；術(shù)后并發(fā)癥如胃漏、出血、胃食管反流、誤吸綜合征、肺部感染、腹腔感染等。

1.2 方法 采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的方法，納入的46 例患者隨機(jī)分為高流量組和對(duì)照組各23 例。對(duì)照組采用鼻導(dǎo)管吸氧，初始設(shè)置氧流量5 L/min，后續(xù)根據(jù)患者經(jīng)皮指脈氧飽和度調(diào)節(jié)氧流量，使目標(biāo)氧飽和度≥95%。高流量組采用HFNC，設(shè)備統(tǒng)一為費(fèi)雪派克公司AIRVO2型號(hào)的高流量氧療儀，初始設(shè)置溫度37 ℃，氧流量50 L/min，吸入氧濃度40%，后續(xù)根據(jù)患者指脈氧調(diào)節(jié)吸入氧濃度，目標(biāo)氧飽和度≥95%。此外，所有患者均常規(guī)給予呼吸循環(huán)功能監(jiān)測(cè)、抗感染、質(zhì)子泵抑制劑抑酸護(hù)胃、化痰、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等綜合治療。

人為干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)以下情況之一即認(rèn)為達(dá)到人為干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的呼吸性酸中毒，pH＜7.20或序貫治療后動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）進(jìn)行性上升；(2)難以糾正的低氧血癥，脈搏血氧飽和度（SpO2）＜90%或動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60 mmHg；(3)嚴(yán)重意識(shí)障礙，昏睡或昏迷導(dǎo)致呼吸道分泌物無(wú)法排出；(4)呼吸抑制（呼吸頻率＜8 次/min）或呼吸急促（呼吸頻率＞40 次/min）；(5)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；(6)呼吸心跳停止。出現(xiàn)上述情況后由主治醫(yī)師根據(jù)病情輕重程度決定采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)支持或二次氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組患者的一般資料，包括年齡、性別、BMI、術(shù)前APACHE Ⅱ評(píng)分。(2)監(jiān)測(cè)兩組患者在拔除氣管導(dǎo)管后1、12、24 h的血?dú)夥治鼋Y(jié)果，包括pH，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），PaO2，PaCO2。(3)分別記錄兩組患者需要行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)支持或二次插管行有創(chuàng)呼吸機(jī)支持的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料 對(duì)照組男性10 例，女性13 例，平均年齡(30.2±7.7)歲，平均BMI(42.4±7.2)kg/m2，術(shù)前APACHE Ⅱ評(píng)分(5.3±1.1)分；高流量組男性11 例，女性12 例，平均年齡(30.2±10.3)歲，平均BMI(40.1±7.4)kg/m2，APACHE Ⅱ評(píng)分(5.4±1.4)分。兩組患者年齡、性別、BMI、術(shù)前APACHE Ⅱ評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果的比較 兩組患者1、12、24 h的pH差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。高流量組1 h PaO2/FiO2與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但12、24 h PaO2/FiO2均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。高流量組1 h PaO2高于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但12、24 h PaO2均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。高流量組與對(duì)照組三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的PaCO2差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表1 兩組患者氧療后1、12、24 h動(dòng)脈血pH比較（±s）

表1 兩組患者氧療后1、12、24 h動(dòng)脈血pH比較（±s）

組別 例數(shù) 1 h 12 h 24 h對(duì)照組 23 7.35±0.05 7.39±0.04 7.43±0.03高流量組 23 7.35±0.05 7.43±0.04 7.44±0.04 t值 0.592 2.796 1.228 P值 0.560 0.011 0.232

表2 兩組患者氧療后1、12、24 h PaO2/FiO2比較（±s）

表2 兩組患者氧療后1、12、24 h PaO2/FiO2比較（±s）

組別 例數(shù) 1 h 12 h 24 h對(duì)照組 23 254.7±51.7 288.6±48.7 320.3±63.8高流量組 23 244.9±62.4 337.3±79.6 392.5±64.1 t值 －0.601 2.805 4.828 P值 0.554 0.010 0.000

表3 兩組患者氧療后1、12、24 h PaO2比較（mmHg，±s）

表3 兩組患者氧療后1、12、24 h PaO2比較（mmHg，±s）

組別 例數(shù) 1 h 12 h 24 h對(duì)照組 23 111.6±25.7 115.5±19.5 127.6±25.9高流量組 23 120.6±30.7 139.2±32.9 157.9±23.1 t值 1.075 3.123 5.164 P值 0.294 0.005 0.000

表4 兩組患者氧療后1、12、24 h PaCO2比較（mmHg，±s）

表4 兩組患者氧療后1、12、24 h PaCO2比較（mmHg，±s）

組別 例數(shù) 1 h 12 h 24 h對(duì)照組 23 50.4±7.0 42.3±6.3 41.2±5.9高流量組 23 50.5±5.9 42.6±6.0 41.1±6.5 t值 0.029 0.198 －0.114 P值 0.977 0.845 0.910

2.3 兩組患者人為干預(yù)率比較 高流量組氧療過(guò)程中1 例患者出現(xiàn)指脈氧＜90%，行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)支持8 h，之后再次轉(zhuǎn)為HFNC，未再出現(xiàn)低氧血癥；對(duì)照組有5 例患者在鼻導(dǎo)管吸氧過(guò)程中出現(xiàn)指脈氧＜90%，其中4 例患者予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)支持后再次轉(zhuǎn)為鼻導(dǎo)管吸氧，1 例因無(wú)法耐受無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)予再次氣管插管機(jī)械通氣支持，10 h后拔除氣管導(dǎo)管。高流量組需進(jìn)行人為干預(yù)的比例（包括轉(zhuǎn)為NIV和二次插管的比例）小于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（4.3% vs 21.7%，χ2＝1.725，P＝0.189）。

3 討論

目前我國(guó)減重手術(shù)患者的訴求主要是減輕體重和控制2型糖尿病[7]，而肥胖及其合并癥、腹部腔鏡手術(shù)以及麻醉三個(gè)方面對(duì)于其呼吸功能的影響巨大，使得減重手術(shù)患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。減重手術(shù)無(wú)論麻醉、手術(shù)均屬于高危，術(shù)前徹底詳細(xì)的評(píng)估，術(shù)中氣道維護(hù)及呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)是保障肥胖患者順利安全接受減重手術(shù)的關(guān)鍵。在減重手術(shù)方式的選擇上，目前我國(guó)主要有袖狀胃切除術(shù)和胃旁路術(shù)兩種[6]，我院普外科主要開展腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)。術(shù)后，對(duì)于中重度肥胖患者以及術(shù)后評(píng)估可能存在呼吸方面問(wèn)題的患者，首先考慮帶氣管導(dǎo)管進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)病房，進(jìn)行呼吸機(jī)支持，明確有拔管指征后，在做好二次氣管插管及搶救準(zhǔn)備的情況下進(jìn)行拔管。

減重手術(shù)術(shù)后患者拔除氣管導(dǎo)管后的氧療往往是易被忽視的環(huán)節(jié)，由于肥胖患者本身胸壁、腹壁大量脂肪沉積，造成膈肌上抬，胸廓順應(yīng)性明顯降低，功能殘氣量降低，仰臥位時(shí)尤其明顯。另外，脂肪組織侵入呼吸肌，導(dǎo)致呼吸肌體積增大，血流相對(duì)減少，能量相對(duì)不足。肺順應(yīng)性降低加之呼吸肌收縮力減弱，共同導(dǎo)致限制性通氣功能障礙、肥胖低通氣綜合征[2]。而肥胖往往合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，導(dǎo)致上呼吸道梗阻；中、重度肥胖患者呼氣中段流速、一秒率也較正常人減低，且呼氣流速與體重成負(fù)相關(guān)，故肥胖患者還有小氣道功能的改變。由于鼻導(dǎo)管吸氧難以解決吸入氣體的恒溫與濕化問(wèn)題，長(zhǎng)期使用使得氣道黏膜難以適應(yīng)干冷氣體，所以提供的氧流量有限，所以被稱為低流量氧療裝置。無(wú)限提升鼻導(dǎo)管的氧流量并不能提升吸入氧濃度，反而因?yàn)榱髁窟^(guò)大濕化不理想導(dǎo)致鼻黏膜干燥出血等不適。減重術(shù)后患者拔管后行普通鼻導(dǎo)管吸氧氧療時(shí)，急性呼吸衰竭，低氧血癥，高二氧化碳血癥常見(jiàn)。以往研究推薦無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)作為肥胖患者的呼吸支持方式[8]，但減重手術(shù)術(shù)后患者應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)有時(shí)會(huì)因?yàn)榛颊邿┰瓴荒芘浜隙鴮?dǎo)致人機(jī)對(duì)抗、氣道分泌物排出受阻、大量氣體吞入胃內(nèi)造成腹脹、反流誤吸甚至影響傷口愈合。而針對(duì)患者疼痛、煩躁等情況應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物又會(huì)進(jìn)一步影響患者的呼吸。

HFNC作為一種新型無(wú)創(chuàng)的氧療方式，已被證實(shí)在改善氧合、糾正高碳酸血癥、減少氣管插管、改善預(yù)后等幾個(gè)方面較傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管吸氧具有優(yōu)勢(shì)。近期臨床研究認(rèn)為HFNC適應(yīng)證主要包括：(1)急性低氧性呼吸衰竭[4]；(2)機(jī)械通氣拔管后的序貫治療[3]；(3)心臟術(shù)后患者氧療[9]；(4)免疫功能缺陷合并呼吸衰竭的患者[10]；(5)氣管插管前及插管過(guò)程中預(yù)充氧的輔助治療[11]；(6)纖支鏡治療中的氧療[11]。對(duì)于HFNC是否能夠使肥胖的術(shù)后患者獲益，臨床上尚缺乏此類研究，本研究通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方法，選取減重手術(shù)術(shù)后患者進(jìn)行隨機(jī)分組，比較HFNC相對(duì)于普通鼻導(dǎo)管吸氧方法在改善肥胖患者Ⅱ型呼吸衰竭、減少無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用率或二次插管率方面是否具有優(yōu)勢(shì)。

HFNC由于能夠提供穩(wěn)定吸入氧濃度，其吸入氧濃度與吸入氣體流速具有正相關(guān)關(guān)系，從而保證患者吸入穩(wěn)定的、較高氧濃度的恒溫濕化氣體，并能產(chǎn)生約2 cmH2O的PEEP，從而維持呼氣末肺容積，改善肺不張，顯著改善氧合水平。本研究結(jié)果顯示，在拔除氣管導(dǎo)管后1、12、24 h，高流量組PaO2均大于對(duì)照組，且HFNC治療時(shí)間越長(zhǎng)，PaO2的差異越明顯；拔管后12、24 h，高流量組PaO2/FiO2明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），故HFNC較鼻導(dǎo)管吸氧更能有效提高患者氧合水平，且行HFNC治療時(shí)間越長(zhǎng)，氧合水平提高越明顯。

HFNC的高流量氧氣持續(xù)沖刷上呼吸道解剖死腔，有利于減少解剖死腔，促進(jìn)二氧化碳排出[5]。HFNC所具有的加溫加濕功能能夠擴(kuò)張鼻咽部，PEEP效應(yīng)可以降低患者上呼吸道阻力，減少呼吸做功，增加肺泡有效通氣量，有利于改善高碳酸血癥。在本研究中，HFNC治療后患者的pH由(7.35±0.05)逐漸上升至(7.44±0.04)，PaCO2由(50.5±5.9)mmHg逐漸下降至(41.1±6.5)mmHg，未出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸性酸中毒和二氧化碳潴留。但在pH和PaCO2方面與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其原因可能在于，肥胖患者術(shù)后產(chǎn)生二氧化碳潴留的原因主要是肺通氣不足、睡眠呼吸暫停綜合征導(dǎo)致的上呼吸道梗阻以及呼吸節(jié)律改變。術(shù)后隨著麻醉藥物逐漸代謝，呼吸肌力量逐漸恢復(fù)，分鐘通氣量逐漸增大，二氧化碳隨之排出增多，PaCO2下降，pH上升。HFNC和鼻導(dǎo)管吸氧均不能對(duì)肥胖患者進(jìn)行正壓支持通氣，不能增加患者的肺活量，對(duì)于嚴(yán)重的睡眠呼吸暫停等因素導(dǎo)致的上呼吸道梗阻導(dǎo)致的二氧化碳排出障礙無(wú)效。

HFNC由于其提高氧合、改善高碳酸血癥、舒適易耐受等特性，可以降低無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)及有創(chuàng)機(jī)械通氣的使用率，降低插管率[6]。本研究結(jié)果顯示，高流量組使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)或再次插管使用有創(chuàng)呼吸機(jī)的比例為4.3%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組的21.7%。證明HFNC能夠減少再插管或無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣的機(jī)率。但由于樣本量過(guò)小，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，HFNC能夠提升減重術(shù)后患者撤機(jī)后的氧合水平，并且能夠減少再插管或無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣的機(jī)率?？梢宰鳛闇p重術(shù)后患者氧療的序貫措施，在臨床推廣使用。