陸金花，陳 鈺，李建中

（蘇州大學附屬第一醫(yī)院老年醫(yī)學科，江蘇 蘇州 215006）

隨著我國經濟的飛速發(fā)展，人民的健康水平不斷提高，80 歲及以上的老年人逐年增多，此類老年人往往合并多種慢性疾病。有研究顯示80 歲及以上高齡老人易患疾病包括慢性腎盂腎炎、冠心病、支氣管肺炎、惡性腫瘤，死亡原因前3位分別是惡性腫瘤、心血管疾病、肺炎，前10位死亡原因還包括腦卒中、消化道出血、肺栓塞、尿毒癥、血液病、窒息等[1]。這些疾病中大部分會引起凝血功能異常[2-3]，因此及時評估此類患者的凝血狀態(tài)可以采取有效的措施降低高齡老人的血栓及出血風險。凝血四項是檢測凝血功能的常用方法[4]，是通過血漿分離后對凝血功能分階段式的檢測，僅僅檢測內外源性凝血途徑中數個凝血因子的功能，主要的參數有活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time, APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time, PT）、纖維蛋白原（fibrinogen,FIB）、血小板計數（platelet, PLT）。而血栓彈力圖（thromboelastography, TEG）是以全血為標本，檢測凝血因子、血小板及纖維蛋白的聚集，血凝塊形成及纖維蛋白降解的全過程[5]，以凝血反應時間（R）、凝血形成時間（K）、血栓最大振幅（MA）及凝塊形成速率（α-Angle）為主要參數。但TEG在國內開展的較少，而且尚不成熟，有研究表明[6-7]，常規(guī)凝血監(jiān)測指標與TEG存在多種相關性，但對于80 歲及以上老年人TEG能否取代常規(guī)凝血功能檢測，兩者的相關性及一致性如何，目前尚未見報道。本研究回顧性分析我院老年醫(yī)學科2014年7月—2018年6月同步測定TEG、凝血四項的80 歲及以上老年人217 例，探討TEG中R、K、α-Angle、MA與PT、APTT、FIB、PLT在80 歲及以上老年患者中的相關性和一致性。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選取我院老年醫(yī)學科2014年7月—2018年6月同步測定TEG、血凝常規(guī)及血常規(guī)的80歲及以上老年人217 例，其中男性162 例，女性55例，年齡80～100 歲，平均年齡為(87.1±3.5)歲；均合并3 種及以上疾病，合并疾病前6位的分別是高血壓164 例，腦梗塞119 例，糖尿病83 例，肺部感染54 例，惡性腫瘤50 例，冠心病34 例。

1.2 實驗方法 所有病人入院后靜脈抽取3 份血，同步進行TEG、血凝常規(guī)及血常規(guī)檢測。TEG檢測：嚴格按照儀器使用說明書進行上杯操作[8]，使用美國Haemoscope公司TEG5000設備，抽取枸櫞酸鈉抗凝全血1 mL加入含高嶺土試劑的試管中，混勻后吸取至檢測杯中，再加入氯化鈣后開始檢測，電腦記錄TEG曲線。血凝常規(guī)檢測：使用Sysmex CA1500設備，將血液加入藍色枸櫞酸鈉抗凝管中，以3 000 r/min的速度，離心后上機檢測。血常規(guī)檢測：使用Mindary BC-6800設備，將血液加入紫色EDTA-K2抗凝管中，混勻后上機檢測。

1.3 主要監(jiān)測指標 常規(guī)凝血檢查主要指標：APTT、PT、FIB、PLT。TEG主要參數：R值、K值、α-Angle、MA。具體指標參考值見表1。

表1 各參數正常范圍

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，正態(tài)性資料采用Pearson相關分析，非正態(tài)性數據采用Spearman相關，并作Kappa一致性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 TEG與常規(guī)凝血指標的相關性分析 TEG檢測的R和APTT呈線性相關（r＝0.224，P＜0.05），K、α-Angle、MA和FIB呈線性相關（r＝－0.354、0.317、0.542，P＜0.05）；K、α-Angle、MA和PLT呈線性相關（r＝－0.357、0.335、0.414，P＜0.05）。見表2。

表2 兩種檢測方法相關性分析

2.2 TEG與常規(guī)凝血指標的一致性分析 TEG及常規(guī)凝血指標按各自的廠家提供的參考范圍，分為低凝、正常、高凝。將TEG反應凝血因子的參數R與APTT進行Kappa一致性分析，Kappa值為0.016（P＞0.05）。將TEG中反應FIB水平的參數K值、α-Angle和MA值分別與FIB進行Kappa一致性分析，Kappa值分別為0.141（P＜0.05）、0.160（P＜0.05）、0.606（P＜0.05）。將TEG中反應血小板功能的參數K值、α-Angle和MA與PLT進行Kappa一致性分析，Kappa值分別為0.142（P＜0.05）、0.024（P＞0.05）、0.263（P＜0.05）。見表3～表6。

表3 R與APTT的一致性

表4 K與FIB、PLT的一致性

表5 α-Angle與FIB、PLT的一致性

表6 MA與FIB、PLT的一致性

3 討論

高齡老年人慢性疾病的患病率高，且隨著年齡的增長，各器官功能衰退明顯，凝血功能紊亂問題較為突出，所以對于高齡老年人，更需要及早識別高危人群，了解體內凝血狀態(tài)，以提供及時及個體化的治療方案。常規(guī)凝血指標檢測對于凝血因子、FIB及血小板是分開檢測的，無法評估血小板及FIB相互交聯對凝血的作用及血凝塊溶解的過程。且APTT、PT、FIB等反映的僅是血液凝固階段的啟動時相，此時僅生成5%的凝血酶[9-10]。TEG檢測是模擬體內的凝血過程，儀器記錄從纖維蛋白開始形成、纖維蛋白-血小板相互作用形成最強血凝塊、最后到血凝塊溶解的全過程，但不能評估PLT之間的相互作用、血管內皮細胞的功能、血流的剪切力等情況[11]，也無法區(qū)別是PLT、FIB及凝血因子的功能異常還是數量異常。

本研究顯示R值與APTT有相關性，K值與FIB、PLT有相關性。α-Angle與FIB、PLT有相關性。MA與FIB、PLT有相關性。R值是指血樣置入TEG儀器后凝血過程開始到電腦描記圖振幅達2 mm需要的時間，這一指標主要反映凝血因子的質量和數量。這一過程是由高嶺土激活的模擬體內的凝血過程，主要反映的是內源性凝血途徑，故與APTT有相關性。K值指R時間終點到電腦描記圖振幅達20 mm所需的時間，這一指標反映的是FIB與血小板兩者之間相互作用形成血凝塊的過程，故與FIB及PLT有相關性。α-Angle指從血凝塊形成點至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，這一指標主要反映的是FIB與血小板相關作用形成血凝塊的速度，故也與FIB及PLT存在相關性。MA是指電腦描記TEG圖上的最大振幅，這一指標反映的是在FIB和血小板兩者相互作用后形成的最終血凝塊的最大強度及穩(wěn)定性，同時，有研究顯示MA由80%血小板和20%纖維蛋白決定[12]，故它與FIB及PLT存在相關性。

同時，在本研究中, K、MA與FIB、PLT之間，α-Angle與FIB之間存在一致性。其中MA和FIB具有較強一致性（Kappa＝0.606，P＜0.05），表示在檢測FIB方面，兩種檢驗方法可互相參考。而其他檢測方法一致性均較弱，甚至無一致性，比如臨床上有時會出現APTT延長，PLT減少，而此時R值及MA卻正常，或者APTT值、FIB正常，而R值、K值縮短的情況。有研究顯示[13]，TEG在檢測老年2型糖尿病合并大血管病變患者的高凝狀態(tài)較傳統(tǒng)凝血功能檢測具有更高的敏感性。而?gren等[14]的研究中發(fā)現，對于需要輸血的低凝患者，TEG的診斷效能較低。這便需要醫(yī)生選擇靈敏度較好的檢測方式結合臨床實際情況進行判斷。

本研究中，兩種檢測方法相關性較強，但一致性弱。陸學軍等[15]指出，TEG參考范圍存在種群、地域等差異，建議每個實驗室制定符合自己人群特點的參考范圍。本研究所選擇的均為高齡老人，參考范圍可能與年輕人存在差異，導致診斷凝血狀態(tài)時存在誤差，尤其在α-Angle與常規(guī)凝血指標檢測的一致性上與其他報道不一致，建議多機構聯合，進一步研究建立一個屬于不同年齡階段人群的TEG參考范圍。且本研究為回顧性研究，無法控制病人在治療過程中使用的抗凝止血藥物的種類及劑量，有可能會對不同的檢測方法產生不同的影響。綜上所述，TEG檢測與常規(guī)凝血檢測在診斷80 歲及以上老年患者的凝血功能時不可互相替代，同時檢測這兩者能更準確地檢測出這類老年患者的凝血功能，更好地指導臨床治療。