丁 玲，陳 成，黃建安，朱曄涵

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215006）

吸入性肺炎是指隨呼吸運(yùn)動(dòng)吸入了口咽分泌物、食物、胃內(nèi)容物或其它液體、固體物質(zhì)所攜帶的病菌，引起以肺部感染癥狀為主的細(xì)菌性炎癥。所以病原檢測不僅有助于診斷疾病，而且對疾病的治療具有指導(dǎo)意義，病原學(xué)統(tǒng)計(jì)分析對疾病的預(yù)防及發(fā)病早期的經(jīng)驗(yàn)用藥發(fā)揮十分重要的作用。吸入性肺炎以老年人發(fā)病最多，隨著社會(huì)老齡化，吸入性肺炎的患病率及病死率越來越高，故應(yīng)引起臨床重視。我們回顧性調(diào)查89 例老年患者吸入性肺炎病例，并對其臨床特點(diǎn)及病原學(xué)進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年9月—2019年6月在我院呼吸科住院且資料完整的老年患者吸入性肺炎病例共89 例，年齡≥65歲，平均76.3 歲，男51 例，女38 例。住院時(shí)間14～106 d，平均住院50.4 d。采用回顧性調(diào)查研究方法，查閱病歷并統(tǒng)計(jì)資料。

1.2 方法

1.2.1 痰標(biāo)本收集：自行咳嗽、咳痰的患者經(jīng)充分漱口后留取清晨深咳的第一口痰液，痰量＞1 mL；無力咳痰者經(jīng)生理鹽水口腔護(hù)理后，用咽拭子采集呼吸道分泌物；氣管插管或氣管切開者用無菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物作為痰標(biāo)本，于30 min內(nèi)送細(xì)菌室培養(yǎng)。本組89 例患者，每人采集3 次以上，共收集痰標(biāo)本306 份。

1.2.2 質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC13883、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923、白色假絲酵母菌ATCC14053等進(jìn)行定期質(zhì)控監(jiān)測。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：病前有吞咽功能障礙表現(xiàn)，X線胸片出現(xiàn)片狀、斑片狀肺浸潤性陰影伴或不伴胸腔積液，并符合下列表現(xiàn)之二者：(1)新近出現(xiàn)的咳嗽，咳膿痰或原有癥狀加重，伴或不伴有胸痛；(2)發(fā)熱；(3)肺部出現(xiàn)新的干濕性啰音；(4)血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)升高或正常，中性粒細(xì)胞分類升高。

1.3.2 吞咽功能障礙的判斷：進(jìn)食時(shí)食物在口腔滯留咀嚼時(shí)間過長，吞咽過程中發(fā)生嗆咳、噎塞，餐后食物殘留于口腔，洼田氏飲水試驗(yàn)[2]3級或以上。鼻飼中易發(fā)生胃內(nèi)容物反流。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)疾病及易感因素 基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?8 例，腦梗死58 例，慢性阻塞性肺疾病46 例，糖尿病36 例，口腔疾病21例，胃食管反流綜合征15 例，肺癌12 例，帕金森病12 例，老年癡呆7 例，腦出血7 例，睡眠呼吸暫停綜合征5 例，重癥肌無力2 例。易感因素：所有患者均有不同程度的吞咽困難。長期臥床61 例，鼻飼50 例，使用抑酸劑49 例，意識障礙45 例，氣管切開或氣管插管38 例。有≥2 種基礎(chǔ)疾病83例（93.3%）。

2.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱48 例（53.9%），其中33 例體溫控制后再次發(fā)熱；咯痰85 例（95.5%），其中白色黏痰28 例、黃痰32 例、拉絲樣痰17 例、血痰8 例；呼吸困難64 例（71.9%），咳嗽42 例（47.2%）。主要肺部體征：濕啰音89 例（100%），干啰音33 例（37.1%）。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)＜4.0 ×109/L者6 例（6.7%），＞10.0 ×109/L者45 例（50.6%），中性粒細(xì)胞＞0.8者82 例（92.1%）。痰培養(yǎng)：共檢出病原菌148 株。G-桿菌82 株（55.4%），G+球菌36 株（24.3%），假絲酵母菌屬30 株（20.3%），混合感染35 例（39.3%），混合菌主要為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌屬及白色假絲酵母菌，見表1。4 種主要G-桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況見表2。

表1 148 株病原菌的分布情況及構(gòu)成比

表2 4 種主要G-桿菌對20 種抗菌藥物的最低抑菌濃度（μg/mL）

2.4 胸部X線 肺紋理增多紊亂89 例（100%）；雙肺片狀、斑片狀滲出影66 例（74.2%），單肺斑片狀滲出影20 例（22.5%）；新的或進(jìn)展性片狀模糊陰影11 例（12.4%）。2.5 治療與轉(zhuǎn)歸 在痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)之前，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物，并聯(lián)合抗厭氧菌的抗菌藥物治療。待痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后，再根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果做出必要的調(diào)整，合并真菌感染者同時(shí)應(yīng)用氟康唑治療。全部病例均給予吸氧、祛痰，治療基礎(chǔ)疾病及對癥支持治療。經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)57 例（64.0%），復(fù)發(fā)21 例（23.6%），死亡11 例（12.4%）。死亡原因主要為成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）、呼吸衰竭、感染性休克、腫瘤擴(kuò)散、消化道大出血等。

3 討論

吸入性肺炎是老年人常見的嚴(yán)重疾病，多數(shù)老年患者同時(shí)患有腦血管疾病、惡性腫瘤等疾病，機(jī)體免疫能力低下，病死率高達(dá)40%～60%[3]。所以對老年人吸入性肺炎的正確診斷、及時(shí)治療對控制病情和挽留患者的生命起到關(guān)鍵性的作用。資料顯示，老年患者中顯性吸入僅占吸入的10%，絕大多數(shù)為隱性吸入[4]，且多伴有基礎(chǔ)疾病，故老年吸入性肺炎起病隱匿，臨床表現(xiàn)不典型，易引起漏診或誤診，臨床診斷率低，一旦發(fā)生病情進(jìn)展快，易致多臟器功能衰竭，病死率高，應(yīng)引起臨床高度重視。

本組老年吸入性肺炎有以下特點(diǎn)：(1)多種慢性疾病并存。本組患者90%以上存在2 種或以上基礎(chǔ)疾病。(2)沒有特異性的臨床表現(xiàn)。部分患者僅有精神萎靡、嗜睡、乏力、頭暈、食欲不振等，肺部聽診大多患者肺部可聞及干濕啰音，病程中易反復(fù)發(fā)作。(3)腦血管疾病患者發(fā)病率高。本組病例中腦血管疾病65 例，占73.0%（腦梗死58 例，腦出血7 例），常伴有吞咽困難、進(jìn)食嗆咳。(4)胸部影像學(xué)表現(xiàn)不典型，無明顯特異性?；颊叨啾憩F(xiàn)為肺紋理增多、增粗、紊亂和新發(fā)或進(jìn)展性片狀模糊影。(5)多數(shù)患者外周血白細(xì)胞升高，以中性粒細(xì)胞升高為主，部分患者白細(xì)胞可正常或降低。(6)混合感染率高。本組有35 例同時(shí)培養(yǎng)出2 種或2 種以上病原菌。(7)病死率高。本組死亡11 例，占12.4%。

本組資料病原學(xué)特點(diǎn)：老年吸入性肺炎的主要致病菌是G-桿菌，分離出大腸埃希菌22 株，銅綠假單胞菌20 株，肺炎克雷伯菌14 株，鮑曼不動(dòng)桿菌12 株，部分患者同時(shí)培養(yǎng)出兩種或以上病原體。G+球菌以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌為主。大量研究結(jié)果顯示，老年人口咽部金黃色葡萄球菌和G-桿菌定植增加，由于老年人免疫系統(tǒng)功能衰退，呼吸道清除功能減退，且多合并各種慢性疾病，從而增加了由這些致病微生物導(dǎo)致肺炎的危險(xiǎn)。真菌感染多為繼發(fā)，可能與患者有多種疾病并存，機(jī)體免疫低下，長時(shí)間住院治療，長期使用廣譜抗菌藥物，使體內(nèi)正常菌群失調(diào)有關(guān)。表2顯示4 種主要G-桿菌具有多重耐藥性及交叉耐藥性，對一、二、三代頭孢，氨芐西林，哌拉西林，阿莫西林/克拉維酸，氨曲南均有較高耐藥性；對替加環(huán)素，四代頭孢頭孢吡肟，碳?xì)涿赶╊惪股貋啺放嗄?、美羅培南及氨基糖甙類抗生素阿米卡星、慶大霉素耐藥率較低。導(dǎo)致腸桿菌科細(xì)菌對三代頭孢菌素耐藥的最常見機(jī)制是產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，尤其在肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌最為常見。故對這類病原菌引起的感染，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整敏感的藥物治療。銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬可產(chǎn)生多種由質(zhì)?；蛉旧w介導(dǎo)的水解抗菌藥物的酶（如AmpC酶、OXA、PSE等），易在使用抗菌藥物后發(fā)生獲得性耐藥，故對這類病原菌多主張根據(jù)藥敏試驗(yàn)采用有效的抗菌藥物聯(lián)合治療。

本調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)老年吸入性肺炎患者二重感染和混合感染均多見，故吸入性肺炎一旦診斷，就應(yīng)根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院感染情況進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，對患者的免疫狀況、基礎(chǔ)疾病及臨床表現(xiàn)等進(jìn)行全面評估后，盡早、聯(lián)合、足量使用抗菌藥物，待痰培養(yǎng)結(jié)果出來后再調(diào)整。厭氧菌是口咽部優(yōu)勢定植菌群，一旦有口咽分泌物吸入，就應(yīng)考慮厭氧菌感染的可能，故在抗菌藥物選擇時(shí)，仍應(yīng)選用覆蓋厭氧菌的抗菌藥物為宜。Kane-Gill等[5]認(rèn)為，對于老年吸入性感染性肺炎，應(yīng)采用抗厭氧菌和需氧菌的廣譜抗生素治療方案。在選擇有效抗生素治療的同時(shí)，鼓勵(lì)患者咳嗽，咳痰，給予祛痰藥，加強(qiáng)體位排痰，及時(shí)吸痰，定時(shí)翻身拍背，多飲水，加強(qiáng)營養(yǎng)支持療法，靜脈使用白蛋白、氨基酸、脂肪乳，必要時(shí)可給予丙種球蛋白治療。同時(shí)加強(qiáng)對原有基礎(chǔ)疾病的治療。

老年吸入性肺炎治療的難點(diǎn)是患者經(jīng)抗菌藥物治愈后，極易反復(fù)發(fā)作，其原因：(1)老年患者咳嗽反射與吞咽反射下降，易造成吸入，而侵入性操作如氣管插管可直接損傷咽喉部，破壞了氣道自然防御功能和纖毛清除細(xì)菌的能力，削弱了咳嗽反射機(jī)制，使氣管插管患者的分泌物在氣管導(dǎo)管氣囊周圍潴留形成儲(chǔ)菌庫和下漏，而誤吸入肺內(nèi)，如不能被及時(shí)清除可引起肺部感染[6]。(2)胃食管反流是吸入性肺炎的另一常見原因，胃液的吸入易造成化學(xué)性肺炎成為老年患者吸入性肺炎難治的原因之一。經(jīng)口進(jìn)食者進(jìn)食時(shí)取坐位或半坐位，減慢進(jìn)食速度和每一口的量，增加食物的稠度（以固體或糊狀食物代替液體食物），進(jìn)食后保持0.5～1 h坐姿，防止進(jìn)食后因食道胃反流導(dǎo)致誤吸或嗆咳。(3)長期鼻飼可影響食管括約肌和吞咽反射，也可造成食管反流，故有學(xué)者建議用十二指腸管來防止食道反流所致的誤吸。長期鼻飼也可造成低胃酸，而pH＞3.5可造成胃內(nèi)細(xì)菌繁殖，故應(yīng)少用抑酸藥物。建議聯(lián)合應(yīng)用不改變胃酸pH值的硫糖鋁和促胃動(dòng)力藥物，將明顯減少誤吸，尤以G-桿菌為主的吸入性肺炎[7]。

綜上，老年吸入性肺炎臨床表現(xiàn)不典型，容易漏診或誤診，發(fā)病率、死亡率較高，預(yù)后差。臨床醫(yī)師在工作中必須加以重視，及早預(yù)防，及早診斷，積極綜合治療，以提高患者救治率，降低病死率。老年吸入性肺炎二重感染和混合感染均多見，初診時(shí)應(yīng)根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院感染情況進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，盡早、聯(lián)合、足量使用抗菌藥物，待痰培養(yǎng)結(jié)果出來后及時(shí)根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥。