鄭 芬，胡秀梅，李相新，陳宇寧

（1.南方醫(yī)科大學附屬佛山婦幼保健院檢驗科，廣東 佛山 528000；2.南方醫(yī)院檢驗科，廣東 廣州 510515）

女性陰道是一個閉合體腔，其內(nèi)有許多細菌，各種菌群間是相互制約、相互作用、相互依賴的共生關(guān)系或拮抗關(guān)系，共同處于陰道微生態(tài)環(huán)境中，保持協(xié)調(diào)平衡的狀態(tài)[1]。正常情況下，陰道中的乳桿菌與其他菌群處于微生態(tài)平衡狀態(tài)，一旦前者失去優(yōu)勢，或后者過度生長易造成陰道微生態(tài)失調(diào)，導致各種陰道病變[2]。因此，防治陰道感染的關(guān)鍵是保持微生態(tài)平衡。陰道分泌物的準確分析是臨床相關(guān)疾病診療的重要依據(jù)。傳統(tǒng)的鹽水濕片法通過清潔度來判斷陰道感染情況，該法雖簡單易行，但忽略了陰道菌群各種異常變化。本研究采用陰道微生態(tài)評價系統(tǒng)對門診女性患者陰道分泌物進行全面分析，評估不同女性人群陰道微生態(tài)特點，協(xié)助臨床進行合理診治。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—6月于南方醫(yī)科大學附屬佛山婦幼保健院門診就診女性患者2597例，年齡9～63歲。根據(jù)就診情況分為妊娠組、產(chǎn)后42 d組、婦科體檢組、婦科腫瘤組、有癥狀求診組。排除標準：檢查前3 d有性生活、1周內(nèi)使用過陰道藥物和陰道灌洗療法。

妊娠組共320例，根據(jù)停經(jīng)史、尿妊娠試驗和B超被診斷為妊娠。產(chǎn)后42 d組共303例，為產(chǎn)后42 d檢查產(chǎn)婦。婦科體檢組共300例，為本身沒有陰道炎癥狀，做婦科常規(guī)檢查。婦科腫瘤組共284例，主要包括子宮、卵巢和輸卵管腫瘤。有癥狀求診組共1390例，臨床癥狀為白帶增多、異味、瘙癢或灼燒感等。

1.2 標本采集

將窺器用生理鹽水濕潤后放入陰道內(nèi)，暴露出子宮頸，用無菌棉拭子于陰道上1/3側(cè)壁取分泌物并置于試管內(nèi)。無性生活者僅使用棉簽進入其陰道取標本。

1.3 儀器與試劑

bPR-2014陰道炎自動檢測工作站+顯微鏡鏡檢系統(tǒng)（江蘇碩世生物科技股份有限公司），陰道炎聯(lián)合檢測試劑盒（江蘇碩世生物科技股份有限公司），革蘭染色液（珠海貝索生物技術(shù)有限公司）。

1.4 方法

1.4.1 形態(tài)學檢測 取陰道分泌物，制作2張涂片，一張為生理鹽水濕片，直接在顯微鏡下檢查清潔度及有無滴蟲和真菌，判斷標準參見《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第4版）；另一張干燥、固定、革蘭染色，在顯微鏡油鏡下觀察，通過觀察菌群密集度、多樣性、優(yōu)勢菌、炎癥反應狀況等指標，評價陰道微生態(tài)。評價標準參見《陰道微生態(tài)評價的臨床應用專家共識》[3]。

1.4.2 功能學檢測 操作步驟按試劑和儀器說明書進行，軟管內(nèi)滴加5～6滴稀釋液，將陰道分泌物棉簽置于軟管內(nèi)稀釋液中，通過反復旋轉(zhuǎn)棉簽使棉簽上附著的分泌物進入稀釋液內(nèi)，然后擠干棉簽頭，獲得樣本液。將樣本液置于陰道炎自動檢測工作站進行功能學指標檢測。功能學檢測指標包括：過氧化氫、白細胞酯酶、唾液酸苷酶、β-葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖苷酶、pH值。

1.5 診斷標準[3]

正常陰道微生態(tài)定義：陰道菌群密集度為Ⅱ～Ⅲ級、多樣性為Ⅱ～Ⅲ級、優(yōu)勢菌為乳桿菌、陰道pH值為3.8～4.5、乳桿菌功能正常（過氧化氫分泌正常）、白細胞酯酶等陰性。當陰道菌群密集度、多樣性、優(yōu)勢菌、陰道分泌物白細胞計數(shù)等炎癥指標及pH值、乳桿菌功能任意一項出現(xiàn)異常，即診斷為陰道微生態(tài)失調(diào)。細菌性陰道病（bacterial vaginosis，BV）：Nugent評分≥7分；外陰陰道假絲酵母菌?。╲ulvovaginal candidiasis，VVC）：鏡檢找到芽生孢子或菌絲；滴蟲性陰道炎（trichomoniasis vaginosis，TV）：鏡檢見到滴蟲；細胞溶解性陰道病（cytolytic vaginosis，CV）：鏡檢發(fā)現(xiàn)大量乳桿菌，陰道鱗狀上皮細胞溶解后殘存上皮細胞碎片和裸核，pH值為3.5～4.5，過氧化氫分泌正常，排除其他病原體感染，如VVC、BV。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道微生態(tài)評價系統(tǒng)與鹽水濕片法判斷陰道分泌物清潔度的比較

2597例患者中，鹽水濕片法檢出清潔度為Ⅰ～Ⅱ度1023例、Ⅲ～Ⅳ度1574例，陰道微生態(tài)評價系統(tǒng)檢出正常者172例、異常者2425例。鹽水濕片法比陰道微生態(tài)評價系統(tǒng)少檢出異常者851例。851例異常者包括549例菌群正常功能下降者、251例白細胞數(shù)量少及白細胞酯酶陽性者、51例菌群異常者。陰道微生態(tài)評價系統(tǒng)對陰道清潔度的判斷優(yōu)于鹽水濕片法（χ2=283.412，P=0.000）。見表1。

表1 陰道微生態(tài)評價系統(tǒng)與鹽水濕片法判斷陰道分泌物清潔度的比較 例

2.2 5個組人群陰道分泌物的形態(tài)學和功能學結(jié)果分析

妊娠組、產(chǎn)后42 d組、有癥狀求診組微生態(tài)失調(diào)發(fā)生率均高于婦科體檢組（P＜0.001），婦科腫瘤組與婦科體檢組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2～表4。

表2 5個組陰道微生態(tài)結(jié)果比較 例（%）

續(xù)表2 例（%）

表3 5個組功能學測定結(jié)果比較 例（%）

表4 5個組陰道微生態(tài)評價結(jié)果比較 例（%）

2.3 5個組人群的微生態(tài)類型結(jié)果分析

婦科腫瘤組、有癥狀求診組、婦科體檢組陰道微生態(tài)失調(diào)主要表現(xiàn)為菌群正常，功能下降；妊娠組微生態(tài)失調(diào)主要表現(xiàn)為VVC（或VVC合并其他陰道疾病）；產(chǎn)后42 d組主要表現(xiàn)為菌群異常，以革蘭陽性球菌為優(yōu)勢菌，且菌群抑制發(fā)生率高于其他各組。TV主要集中在有癥狀求診組，CV好發(fā)于妊娠組，BV易發(fā)生于有癥狀求診組，其次是婦科腫瘤組和妊娠組，婦科體檢組BV發(fā)病率低，但BV中間型占比較其他人群高。見表5。

表5 5個組陰道微生態(tài)分類結(jié)果比較 例（%）

3 討論

本研究通過對鹽水濕片法清潔度診斷與陰道微生態(tài)評價系統(tǒng)診斷結(jié)果進行對比分析，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)鹽水濕片法清潔度診斷遠不能滿足臨床需求。對菌群正常但功能異常者、菌群異常者、涂片不見白細胞或僅見很少量白細胞但白細胞酯酶陽性者、菌群抑制者、乳桿菌過度增殖的CV者等，鹽水濕片法易判為清潔度正常，因此被診斷為“健康”人群，可不做任何治療，但基于陰道微生態(tài)評價系統(tǒng)這些均屬陰道微生態(tài)失調(diào)情況，為陰道炎病前狀態(tài)、陰道炎狀態(tài)，需根據(jù)個體情況進行恢復陰道微生態(tài)治療。所以陰道清潔度提示“健康”的女性有可能已處于陰道微生態(tài)失調(diào)狀態(tài)，是否為陰道炎病前狀態(tài)，宜用陰道微生態(tài)評價系統(tǒng)進行進一步分析[4-5]。

妊娠期是一段較為特殊的生理期，由于女性激素水平生理性改變，陰道微生態(tài)環(huán)境和陰道微生物構(gòu)成均發(fā)生改變，同時陰道前庭腺體和陰道分泌物增加，外陰處于濕潤狀態(tài)，利于細菌生長和繁殖。加之陰道黏膜充血、水腫和通透性增加，陰道黏膜較孕前容易損傷，因此妊娠期易發(fā)生各種陰道感染。本研究結(jié)果顯示，妊娠組最易發(fā)生VVC，與文獻報道[6-7]一致。妊娠期陰道內(nèi)假絲酵母菌增多主要和妊娠期高雌激素水平及陰道內(nèi)高糖原水平相關(guān)。雌激素升高可通過復雜機制增強陰道上皮細胞對念珠菌的親和性。而陰道內(nèi)高糖原水平為念珠菌生長、出芽、黏附提供了充足的營養(yǎng)。妊娠組發(fā)病率僅次于VVC的是BV（16.3%），遠高于婦科體檢組，與陳霞等[7]的研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果還顯示，有26.3%的妊娠患者菌群正常，但功能下降，可見陰道微生態(tài)異常在妊娠人群中也較為普遍。由于妊娠期感染可引起不良妊娠結(jié)局，因此及時對妊娠期感染進行治療有著重要意義，而全面、準確的陰道微生態(tài)評價系統(tǒng)診斷結(jié)果是治療的前提[8]。

有研究結(jié)果顯示，乳桿菌作為新型生物應答調(diào)節(jié)劑，不僅對許多病原菌有拮抗作用，還能有效抑制多種腫瘤的發(fā)生、發(fā)展[9]。但本研究結(jié)果顯示，婦科腫瘤組和婦科體檢組乳桿菌檢出量無差異，這可能與病例數(shù)較少有關(guān)。婦科腫瘤組檢出率最高的陰道微生態(tài)類型呈現(xiàn)出菌群正常、功能下降的特點，有21.1%的患者表現(xiàn)為菌群異常。這2種主要的陰道微生態(tài)類型如采用鹽水濕片法常不能發(fā)現(xiàn)異常。提示對于婦科腫瘤患者應做陰道微生態(tài)評價，對陰道微生態(tài)失調(diào)者，應在術(shù)后陰道出血停止后進行陰道微生態(tài)恢復治療，以減少術(shù)后陰道炎的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，有癥狀求診組陰道微生態(tài)類型較為分散，最集中的類型為菌群正常、功能下降這種病前狀態(tài)，其次是VVC、BV。TV在該組中表現(xiàn)出絕對優(yōu)勢。由此可見，該組患者雖有共同的臨床癥狀（均以白帶增多、外陰瘙癢為主），但陰道微生態(tài)類型卻呈現(xiàn)多樣化，所以進行全面、客觀地陰道微生態(tài)分析，弄清病因方可進行治療[4]。

根據(jù)女性生理結(jié)構(gòu)特點，正常育齡婦女陰道內(nèi)環(huán)境由于上皮組織糖原的存在，形成了pH值3.8～4.4的酸性環(huán)境，在這種酸性環(huán)境中乳桿菌可以正常存活，其他菌群不能生長和繁殖，從而保證了陰道的微生態(tài)平衡，維持了陰道內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。產(chǎn)后婦女由于受分娩影響，產(chǎn)后雌激素水平偏低，另外產(chǎn)后婦女惡露淋漓不凈，陰道內(nèi)環(huán)境中乳桿菌數(shù)量下降，從而影響了陰道微生態(tài)環(huán)境，易導致條件致病菌生長繁殖，增加了陰道感染機會。從本研究結(jié)果來看，產(chǎn)后42 d婦女陰道菌群受到破壞，陰道微生態(tài)屏障還未重新建立，多數(shù)處于菌群紊亂狀態(tài)。

本研究中的300例臨床無陰道自覺癥狀體檢人群，通過陰道微生態(tài)評價系統(tǒng)分析，僅13%的人微生態(tài)正常，微生態(tài)失調(diào)率高，盡管失調(diào)類型以菌群正常、功能下降為主，但這種情況也屬于陰道炎病前狀態(tài)，因此常規(guī)監(jiān)測陰道微生態(tài)狀況對防治陰道炎有重要意義。通過陰道微生態(tài)評價系統(tǒng)一方面可對不良生活習慣進行糾正，在不用藥的基礎(chǔ)上達到恢復陰道微生態(tài)平衡的目的，另一方面可在發(fā)現(xiàn)陰道微生態(tài)失衡后及時采取干預措施，積極恢復陰道微生態(tài)。