付 慧，熊 虹，康文清，許邦禮，盧瑞存

（鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院新生兒內(nèi)科，河南 鄭州 450003）

新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是圍產(chǎn)期新生兒窒息引起腦部缺氧缺血導(dǎo)致的腦損傷，其臨床癥狀以中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常為主。早產(chǎn)兒HIE發(fā)病率較足月兒高，但足月兒是主要的新生兒群體，故足月兒HIE發(fā)生例數(shù)較早產(chǎn)兒多[1]。目前，HIE是我國新生兒慢性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥及死亡的主要原因，是需重點預(yù)防和治療的新生兒疾病，早期診斷、有效治療和準確判斷預(yù)后、及時進行康復(fù)干預(yù)對降低HIE圍生期新生兒死亡率，促進患兒健康成長，降低致殘風險有重要意義[2]。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）是臨床常用的腦損傷生物標志物，具有高特異性和高敏感性，是腦損傷預(yù)后評估的可靠指標之一。腦部缺血缺氧損傷后，腦細胞釋放S100B蛋白進入腦脊液，隨后進入外周血，故外周血S100B蛋白水平與腦損傷有關(guān)[3]。本研究擬分析S100B蛋白、NSE與HIE的關(guān)系。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2015年1月—2017年3月河南省兒童醫(yī)院兒科收治的HIE患兒68例，按HIE病情嚴重程度分為重度HIE組、中度HIE組和輕度HIE組。（1）重度HIE組：20例，男11例，女9例，胎齡（35.15±0.95）周，體質(zhì)量（2.39±0.38）kg，足月17例，早產(chǎn)2例；（2）中度HIE組：25例，男12例，女13例，胎齡（35.04±0.90）周，體質(zhì)量（2.40±0.19）kg，足月21例，早產(chǎn)4例；（3）輕度HIE組：23例，男12例，女11例，胎齡（35.20±0.68）周，體質(zhì)量（2.37±0.22）kg，足月22例，早產(chǎn)1例。HIE診斷參考中華醫(yī)學(xué)會兒科分會新生兒學(xué)組修訂的2005年版HIE診斷標準[4]。另選取同期河南省兒童醫(yī)院體檢健康的新生兒25 名作為正常對照組，其中男13例、女12例，胎齡（35.17±0.66）周，體質(zhì)量（2.41±0.22）kg，足月23例，早產(chǎn)2例。HIE組與正常對照組性別、胎齡、體質(zhì)量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)河南省兒童醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 相關(guān)標準

1.2.1 納入標準 患兒法定監(jiān)護人簽署知情同意書，患兒符合HIE診斷標準。

1.2.2 排除標準 新生兒高膽紅素血癥、產(chǎn)傷、感染性腦損傷、宮內(nèi)感染、電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血、嚴重腦發(fā)育異常。

1.2.3 HIE病情分級標準[5]（1）輕度：意識興奮且在24 h較顯著，原始反射、肌張力正常，無中樞性呼吸衰竭、瞳孔異常、驚厥，前囟張力正常；（2）中度：嗜睡、反應(yīng)遲鈍、偶爾前囟較飽滿，原始反射、肌張力減弱，有驚厥，有較輕的或沒有瞳孔變化及中樞性呼吸衰竭；（3）重度：意識昏迷，間歇性伸肌張力增加或肌張力松軟，原始反射逐漸消失，常有中樞性呼吸衰竭和驚厥，前囪張力較高。

1.2.4 新生兒行為神經(jīng)測定（neonatal behavioral neurological assessment，NBNA）評分[6]NBNA評分包括新生兒行為能力、被動肌張力、主動肌張力、原始反射、一般反應(yīng)共5個維度。新生兒行為維度包括：（1）對光的習(xí)慣形成；（2）對“格格”聲的習(xí)慣形成；（3）非生物性聽定向反應(yīng)；（4）生物性視、聽定向反應(yīng)；（5）非生物性視定向能力；（6）安慰。被動肌張力維度包括以下項目：（1）圍巾正；（2）前臂回縮；（3）下肢彈回；（4）腘窩角。主動肌張力維度包括：（1）支持反應(yīng)；（2）牽拉反應(yīng)；（3）握持反應(yīng)；（4）頭豎立反應(yīng)。原始反射維度包括：（1）吸吮反射；（2）擁抱反射；（3）自動踏步。一般反應(yīng)維度包括：（1）活動度；（2）哭聲；（3）覺醒度。以上每個小項目的分值均分為0、1、2分。本量表適用于足月新生兒，早產(chǎn)兒需糾正到40周時再進行評估，分別于出生后2～3 d、12～14 d、26～28 d評估3次。以1周內(nèi)新生兒NBNA評分＞37分為正常，分值越高則神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育預(yù)后越好，反之越差。

1.3 方法

1.3.1 樣本采集 分別采集HIE患兒出生24 h、48 h、72 h和7 d的清晨空腹靜脈血2 mL。采集正常新生兒出生24 h的清晨空腹靜脈血2 mL。所有靜脈血樣本以1000×g離心10 min后取0.5 mL血清，-80℃保存待測。樣本收集、保存由專人統(tǒng)一進行。

1.3.2 S100B蛋白及NSE檢測采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測血清S100B蛋白和NSE水平，試劑盒購自美國BPB公司，檢測儀器為Multiskan FC酶標儀（美國Thermo公司）。嚴格按試劑盒說明書操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Spearman相關(guān)分析評估血清S100B蛋白、NSE水平與NBNA評分及HIE病情嚴重程度的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HIE組與正常對照組血清S100B蛋白、NSE水平及NBNA評分、NBNA評分異常率的比較

正常對照組、輕度HIE 組、中度HIE 組、重度HIE組血清S100B蛋白、NSE水平及NBNA 評分異常率依次升高，NBNA 評分依次降低，各組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表1。

表1 HIE患兒與正常對照者血清S100B蛋白、NSE水平及NBNA評分、NBNA評分異常率的比較

2.2 HIE患兒血清S100B蛋白、NSE水平與NBNA評分及HIE病情嚴重程度的相關(guān)性分析

血清S100蛋白、NSE水平與NBNA評分呈負相關(guān)（r值分別為-0.243、-0.542，P＜0.001），與HIE 病情嚴重程度呈正相關(guān)（r值分別為0.398、0.476，P＜0.001）。

2.3 輕度HIE組、中度HIE組、重度HIE組不同出生時間S100B蛋白、NSE水平的變化

隨著出生時間的延長，重度HIE組、中度HIE組、輕度HIE組血清S100B蛋白和NSE水平均逐漸降低（P＜0.001）。輕度HIE組、中度HIE組、重度HIE組同一時間點血清S100B蛋白和NSE水平均依次升高（P＜0.001）。見表2、表3。

表2 輕度HIE組、中度HIE組、重度HIE組不同出生時間血清NSE水平的比較 μg/mL，

表2 輕度HIE組、中度HIE組、重度HIE組不同出生時間血清NSE水平的比較 μg/mL，

表3 輕度HIE組、中度HIE組、重度HIE組不同出生時間血清S100B蛋白水平的比較 μg/mL，

表3 輕度HIE組、中度HIE組、重度HIE組不同出生時間血清S100B蛋白水平的比較 μg/mL，

3 討論

HIE主要由圍生期新生兒窒息引起，是由多個因素經(jīng)多個途徑綜合引起的生化反應(yīng)“瀑布樣”發(fā)生的結(jié)果，病情較重，其主要機制有神經(jīng)元細胞內(nèi)鈣離子超負荷、腦血管自主調(diào)節(jié)障礙、細胞代謝障礙、氧自由基損傷、神經(jīng)細胞凋亡、谷氨酸的興奮毒性、免疫因子損傷等[7-8]。目前，HIE主要采用影像學(xué)方法，如電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、超聲、磁共振成像等進行診斷，但影像學(xué)方法有明顯的局限性，因此無法早期診斷HIE[9]。阿氏評分應(yīng)用較廣，但診斷HIE的特異性較低[10]。因此，臨床亟需更好的方法用于HIE的早期診斷。

S100B蛋白是神經(jīng)組織蛋白，主要分布于周圍神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的星型膠質(zhì)細胞、某些神經(jīng)元細胞、雪旺細胞中，是神經(jīng)元與角質(zhì)細胞相互作用的橋梁，對神經(jīng)元及其周圍環(huán)境有重要影響[11]。腦組織出現(xiàn)缺氧、缺血時，細胞發(fā)生凋亡，S100B蛋白被釋放并進入腦脊液，通過被破壞的血腦屏障進入血液循壞系統(tǒng)[12]，缺氧、缺血的程度越嚴重，細胞死亡越多，S100B蛋白釋放量越多，血清中S100B蛋白水平越高[13]。因此，血清S100B蛋白是評估急性腦梗死及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度的重要指標。本研究結(jié)果顯示，正常對照組、輕度HIE組、中度HIE組、重度HIE組S100B蛋白依次升高（P＜0.001），且與HIE病情嚴重程度呈正相關(guān)（r=0.398，P＜0.001），與曾祥士等[13]的研究結(jié)果一致。

血清及腦脊液NSE水平能反映神經(jīng)系統(tǒng)損傷的范圍和程度。腦組織缺血、缺氧時，神經(jīng)細胞受損，導(dǎo)致NSE水平升高，因此NSE常與臨床癥狀、體征等結(jié)合用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的早期診斷和病情評估，同時還可評估腦實質(zhì)損傷的嚴重程度[14]。本研究結(jié)果顯示，正常對照組、輕度HIE組、中度HIE組、重度HIE組NSE水平依次升高（P＜0.001），且與HIE病情嚴重程度呈正相關(guān)（r=0.476，P＜0.001），與王石等[15]的研究結(jié)果[血清S100B與HIE嚴重程度呈正相關(guān)（r=0.402，P＜0.001）]一致。本研究還比較了HIE患兒出生24 h、48 h、72 h和7 d的血清S100B蛋白、NSE水平，結(jié)果顯示隨著出生時間的延長，血清S100B蛋白、NSE水平明顯降低（P＜0.001）。提示S100B蛋白、NSE水平可用于HIE病情的動態(tài)觀察。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是HIE發(fā)病后的主要表現(xiàn)，因此HIE患兒存在不同程度的神經(jīng)行為功能異常。錢慶燕等[16]的研究結(jié)果顯示，中樞神經(jīng)行為功能損傷越重，HIE患兒血清NSE水平越高，與本研究結(jié)果一致。NBNA評分是目前評估新生兒神經(jīng)行為功能較為客觀的評價工具，能反映新生兒行為能力、主動肌張力、被動肌張力、原始反射等情況。本研究結(jié)果顯示，血清S100B蛋白、NSE水平與NBNA評分呈負相關(guān)（r值分別為-0.243、-0.542，P＜0.001）。提示S100B蛋白、NSE水平與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度有關(guān)。

綜上所述，血清S100B蛋白、NSE水平與HIE的病情及患兒神經(jīng)行為功能異常有關(guān)，或可用于HIE的早期輔助診斷和病情動態(tài)觀察。本研究詳細分析了不同出生時間HIE患兒血清S100B蛋白、NSE水平的變化情況，并分析其與NBNA評分的關(guān)系，進一步明確了血清S100B蛋白、NSE在HIE預(yù)后評估中的意義。但本研究樣本量較小，今后還需擴大樣本量進一步驗證本研究結(jié)論。