陳 星，區(qū)靜怡，黃 穎，譚明凱，陳嘉彬，林路平，梁志偉，石亞玲

（廣州市第八人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 廣州 510060）

2019年12月，新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）在我國湖北省武漢市爆發(fā)，隨著疫情蔓延，我國其他地區(qū)及國外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例[1]。COVID-19由新型冠狀病毒引起，傳染性較強(qiáng)，病情發(fā)展快，嚴(yán)重者可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、多臟器功能衰竭等[1]。研究COVID-19重癥患者發(fā)病特點(diǎn)、臨床血液學(xué)指標(biāo)變化對及時診斷、精準(zhǔn)治療、降低死亡率具有重要意義?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案（試行第六版）》[1]中提及，COVID-19血液指標(biāo)分析結(jié)果主要表現(xiàn)為發(fā)病早期白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計數(shù)正?；驕p少，淋巴細(xì)胞計數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肌酐（creatinine，Cr）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）和肌紅蛋白升高；嚴(yán)重者D-二聚體（D-dimer，DD）升高、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少等[1]。但這些指標(biāo)在不同患者群里具體特點(diǎn)和意義仍不明確。本研究旨在對COVID-19普通型患者和重癥患者初診時血常規(guī)指標(biāo)、生化指標(biāo)及DD檢測結(jié)果進(jìn)行對比分析，并對重癥患者不同轉(zhuǎn)歸病例的血常規(guī)指標(biāo)、生化指標(biāo)及DD變化特征進(jìn)行動態(tài)分析，探討其在COVID-19中的診療意義。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2020年1月27日—2月15日廣州市第八人民醫(yī)院收治的COVID-19患者296例，診斷均符合國家衛(wèi)生健康委員會2020年2月18日發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》中的標(biāo)準(zhǔn)[1]，全部患者新型冠狀病毒核酸呈陽性，并依照診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為COVID-19重癥組（包括重型和危重型）（30例，其中男17例、女13例，年齡33～87歲，病程10～24 d）和COVID-19普通型組（266例，其中男120例、女146例，年齡15～75歲）。COVID-19確診病例納入標(biāo)準(zhǔn)為除有明確流行病學(xué)史和符合臨床表現(xiàn)外，且有以下病原學(xué)證據(jù)之一：呼吸道、血液標(biāo)本實(shí)時熒光聚合酶鏈反應(yīng)檢測新型冠狀病毒核酸呈陽性；呼吸道、血液標(biāo)本病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源[1]。選取2019年11—12月廣州市第八人民醫(yī)院收治的由流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、支原體等感染導(dǎo)致的普通肺炎患者100例（對照組），其中男46例、女54例，年齡17～89歲。對照組均經(jīng)過病原學(xué)檢查，且影像學(xué)檢查有改變。

1.2 方法

采集所有對象靜脈血，分別用乙二胺四乙酸、肝素鋰和枸櫞酸鈉抗凝，用于血常規(guī)指標(biāo)、生化指標(biāo)及DD檢測。采用XN-A1自動血液分析儀（日本Sysmex公司）及配套試劑檢測血常規(guī)，項(xiàng)目包括WBC計數(shù)、淋巴細(xì)胞百分比（lymphocyte percentage，LYMPH%）、淋巴細(xì)胞絕對數(shù)（the absolute value of lymphocyte，LYMPH#）、中性粒細(xì)胞絕對數(shù)（the absolute value of neutrophil，NEUT#）、血小板（platelet，PLT）計數(shù)，計算中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）。肝素鋰抗凝血樣本1509×g離心10 min，采用cobas C501全自動生化分析儀（瑞士羅氏公司）檢測生化指標(biāo)，項(xiàng)目包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、CK、LDH、Cr和尿素，試劑均購自世諾科技有限公司。枸櫞酸鈉抗凝血樣本1500×g離心10 min，分離血漿，采用STA-R全自動血凝分析儀（法國Stago公司）檢測DD，試劑購自日本積水公司。嚴(yán)格按儀器和試劑說明書進(jìn)行操作。所有檢測項(xiàng)目每天執(zhí)行室內(nèi)質(zhì)控，2019年均通過國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心或廣東省臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評。

各項(xiàng)指標(biāo)參考區(qū)間參照《全國臨床檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（第四版）》[2]。比較各組各項(xiàng)指標(biāo)的檢測結(jié)果。將30例重癥患者依據(jù)不同轉(zhuǎn)歸分為加重或轉(zhuǎn)危重組7例和好轉(zhuǎn)組23例，并對2個組治療過程中各項(xiàng)指標(biāo)變化情況進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測和對比分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以表示。呈非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，兩兩比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3個組患者血液檢測指標(biāo)的比較

COVID-19重癥組LYMPH%、LYMPH#、PLT計數(shù)低于COVID-19普通型組（P＜0.05）；NEUT#、NLR 高于COVID-19普通型組（P＜0.05）。與對照組比較，COVID-19普通型組WBC計數(shù)、PLT計數(shù)、NEUT#、LYMPH%、NLR降低（P＜0.05），LYMPH%升高（P＜0.05）；COVID-19重癥組WBC計數(shù)、PLT計數(shù)、NEUT#、LYMPH#、LYMPH%降低，NLR升高（P＜0.05）。見表1。

COVID-19重癥組AST、尿素、CK、DD、LDH水平均高于COVID-19普通型組（P＜0.05），COVID-19重癥組LDH水平高于對照組（P＜0.05）。COVID-19普通型組尿素、CK、DD、LDH水平低于對照組（P＜0.05）。ALT和Cr水平各組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 初診時COVID-19普通型組、COVID-19重癥組與對照組各項(xiàng)指標(biāo)的比較 M(P25～P75)

2.2 COVID-19重癥組治療過程中相關(guān)血液指標(biāo)的變化

7例加重或轉(zhuǎn)危重患者LYMPH#、LYMPH%與初診比較明顯降低，且持續(xù)低于參考區(qū)間下限；NEUT#、NLR持續(xù)高于參考區(qū)間上限；WBC計數(shù)明顯升高；PLT計數(shù)有下降趨勢，約有30%的患者低于參考區(qū)間下限；尿素、LDH與初診比較有明顯升高趨勢，且持續(xù)高于參考區(qū)間上限，DD水平初診時并不高，隨疾病進(jìn)展，其水平迅速升高，且維持在很高的水平。

23例好轉(zhuǎn)患者LYMPH#、LYMPH%在初診時略有降低，但很快恢復(fù)正常；NEUT#、NLR逐漸降低，接近參考區(qū)間上限；WBC計數(shù)僅輕度升高，且在參考區(qū)間內(nèi)波動；PLT計數(shù)基本在參考區(qū)間內(nèi)波動；尿素水平基本處于參考區(qū)間內(nèi)，LDH水平在初診時略有升高，10 d內(nèi)基本恢復(fù)正常；DD在初診明顯升高，后緩慢升高，但升高幅度明顯低于加重或轉(zhuǎn)危重患者。AST、ALT、CK、Cr水平在好轉(zhuǎn)患者與加重或轉(zhuǎn)危重患者之間差異不明顯，變化趨勢基本一致。

本研究選取COVID-19重癥組初診時、病情轉(zhuǎn)歸時（好轉(zhuǎn)的中位天數(shù)為7 d，加重或轉(zhuǎn)危重的中位天數(shù)為8 d）和數(shù)據(jù)收集截止時變化相對較大的檢測結(jié)果進(jìn)行比較，見表2和圖1。

表2 血細(xì)胞分析指標(biāo)在COVID-19重癥組患者治療過程中的變化

圖1 COVID-19重癥組患者治療過程中各項(xiàng)指標(biāo)的變化

3 討論

COVID-19由新型冠狀病毒引起，傳染性較強(qiáng)，病情發(fā)展快，嚴(yán)重者可致急性呼吸窘迫綜合征、多臟器功能衰竭等。因此，研究重癥患者的發(fā)病特點(diǎn)、血液指標(biāo)變化對及時診斷、精準(zhǔn)治療、降低死亡率有重要意義。

廣州市第八人民醫(yī)院為廣州市COVID-19定點(diǎn)收治醫(yī)院，集中收治了廣州地區(qū)90%COVID-19確診患者。研究發(fā)現(xiàn)，廣州地區(qū)COVID-19普通型患者比例較高，初診時以發(fā)熱癥狀為主。大部分COVID-19普通型患者臨床癥狀較輕，血液指標(biāo)均無明顯異常，只要救治及時，早期并不累及肝臟、心臟及腎臟，預(yù)后良好。而COVID-19重癥患者初診時，NEUT#、NLR、AST、尿素、CK、LDH均高于COVID-19普通型組（P＜0.05），LYMPH%、LYMPH#、PLT計數(shù)均低于COVID-19普通型組（P＜0.05）。30例COVID-19重癥患者中，有7例病情加重或轉(zhuǎn)危重，其WBC計數(shù)、NEUT#、NLR、尿素持續(xù)升高，LYMPH#持續(xù)降低；23例患者病情好轉(zhuǎn)或新型冠狀病毒核酸轉(zhuǎn)為陰性，初診時以上指標(biāo)均異常，隨后逐漸恢復(fù)正常。

新型冠狀病毒與蝙蝠嚴(yán)重急性呼吸綜合征樣冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性大于85%，與人體細(xì)胞結(jié)合的受體也與嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）樣冠狀病毒相同，因此新型冠狀病毒可能也會出現(xiàn)與SARS相似的癥狀。最新報道的1例COVID-19遺體微創(chuàng)取樣病理報告也在一定程度上佐證了此種推測[3]。在機(jī)體免疫系統(tǒng)中，細(xì)胞免疫在對抗病毒中起關(guān)鍵作用，主要由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)。由于SARS樣冠狀病毒可破壞機(jī)體免疫系統(tǒng)，所以SARS患者無論是普通型還是重癥，LYMPH#均明顯降低，重癥降低尤其顯著[4-5]。本研究結(jié)果顯示，COVID-19患者在感染早期不會導(dǎo)致淋巴細(xì)胞明顯降低，在重癥和危重癥患者中淋巴細(xì)胞明顯降低，最終轉(zhuǎn)為危重癥的患者LYMPH%會持續(xù)降低，而核酸轉(zhuǎn)為陰性的重癥患者LYMPH%會處于穩(wěn)定水平，不會明顯降低，最終會恢復(fù)正常。有關(guān)LYMPH#減少的可能機(jī)制為：（1）病毒攻擊靶細(xì)胞，直接導(dǎo)致細(xì)胞損傷；（2）病毒感染導(dǎo)致非特異性損傷，因病毒感染使免疫細(xì)胞進(jìn)入活化狀態(tài)，參與抗病毒過程，導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p傷與凋亡；或病毒感染使免疫細(xì)胞黏附分子表達(dá)，導(dǎo)致循環(huán)池中流動細(xì)胞向組織遷移，引起循環(huán)池中計數(shù)結(jié)果減少[6]。對COVID-19普通型和重癥患者淋巴細(xì)胞亞群的改變還有待于進(jìn)一步研究。

COVID-19重癥患者中，加重或轉(zhuǎn)為危重癥的患者WBC、NEUT#會明顯高于好轉(zhuǎn)患者，提示加重或轉(zhuǎn)危重患者可能由于LYMPH#持續(xù)降低繼發(fā)感染。在COVID-19重癥患者中，由于NEUT#升高、LYMPH#降低，導(dǎo)致NLR升高，而這種現(xiàn)象在加重或轉(zhuǎn)危重患者中更明顯。有報道稱NLR是影響COVID-19重癥發(fā)生的獨(dú)立危險因素[7]，NLR在COVID-19重癥患者中臨床應(yīng)用還需進(jìn)一步分析。

對SARS樣冠狀病毒的既往研究結(jié)果表明，病原體可引起人體多個臟器超微結(jié)構(gòu)發(fā)生病理改變，提示SARS樣冠狀病毒可損傷機(jī)體多個臟器，特別是肺、心臟和免疫器官[8]。本研究結(jié)果顯示，在COVID-19重癥或危重癥患者中，AST、CK、LDH等心肌酶學(xué)指標(biāo)明顯升高，提示可能存在器官損傷。尿素作為腎損傷標(biāo)志物在COVID-19重癥患者中也明顯升高。有研究結(jié)果顯示，腎臟上皮細(xì)胞高表達(dá)冠狀病毒受體蛋白ACE2[9]，因此，新型冠狀病毒可能通過直接與受體結(jié)合侵入腎上皮細(xì)胞，損傷腎臟。王建中等[10]的研究結(jié)果顯示，SARS冠狀病毒可導(dǎo)致患者肺組織缺氧、變性、壞死等，加之存在繼發(fā)性高纖維蛋白原血癥，從而促進(jìn)高凝狀態(tài)或血栓形成。本研究結(jié)果顯示，約有50%的 COVID-19普通型患者DD輕度升高，但均低于普通肺炎患者，COVID-19重癥組DD水平高于COVID-19普通型組，COVID-19加重或轉(zhuǎn)危重患者DD水平更是持續(xù)升高，最高可達(dá)60000 μg/mL。這提示，COVID-19普通型患者病情較輕，未累及凝血系統(tǒng)，無血栓形成或僅形成微小血栓，但可能很快被纖溶系統(tǒng)溶解；而COVID-19重癥患者則有可能形成廣泛血栓，進(jìn)而并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，致使DD升高[10]。

綜上所述，COVID-19普通型患者在發(fā)病早期無器官受累傾向，但COVID-19重癥患者會導(dǎo)致明顯器官損傷。由于COVID-19重癥尤其是危重癥患者在疾病后期已不僅僅是新型冠狀病毒引起的肺部損傷，而是合并全身多器官的損傷，所以心肌酶、肝功能指標(biāo)、腎功能指標(biāo)及凝血相關(guān)指標(biāo)可反映COVID-19重癥尤其是危重癥患者的病情發(fā)展趨勢。NEUT#、LYMPH#、NLR可在一定程度上可提示COVID-19重癥患者的轉(zhuǎn)歸情況，故血常規(guī)指標(biāo)、生化指標(biāo)、DD對COVID-19重癥患者的早期診斷及病情評估具有重要的參考價值。