夏 玲 陳紅艷

在經(jīng)濟低下、社會發(fā)展落后的廣大農(nóng)村，由于婦女文化水平較低，對宮頸癌認知不足，有較高的發(fā)病率[1]。阜陽市潁東區(qū)屬于貧困地區(qū)，被原衛(wèi)生部和全國婦聯(lián)列為農(nóng)村婦女“兩癌”篩查的國家級項目區(qū)，區(qū)婦幼保健計劃生育服務中心(以下簡稱中心)承擔著項目的實施和管理。細胞學檢查-陰道鏡檢查-宮頸活檢是醫(yī)學界公認的宮頸癌三階梯篩查程序，目前臨床上多采用液基細胞學檢查(thinprep cytologic test,TCT)作為細胞學初篩方法,但我區(qū)采用改良巴氏涂片法進行初篩?，F(xiàn)將2017年7～11月潁東區(qū)5 611例農(nóng)村婦女宮頸癌篩查情況進行報道，旨在評價改良巴氏涂片細胞學檢查在宮頸癌篩查中的利弊，為貧困地區(qū)農(nóng)村婦女宮頸癌篩查方案的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7～11月阜陽市潁東區(qū)5 611例農(nóng)村婦女宮頸癌篩查資料，根據(jù)國家農(nóng)村婦女“兩癌”檢查項目方案要求，參檢人員年齡35～64周歲，平均(50.80±7.90)歲。納入標準：①有性生活史，非經(jīng)期；②無臨床癥狀和體征或婦檢發(fā)現(xiàn)陰道分泌物異常、接觸性出血，宮頸柱狀上皮外移、宮頸贅生物等。③檢查前24 h未做陰道檢查、陰道沖洗或陰道用藥者。排除標準：①子宮全切手術(shù)史者或子宮頸不完整者；②既往患宮頸上皮內(nèi)瘤變或?qū)m頸癌者；③盆腔惡性腫瘤史者；④妊娠期。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢查流程 首先由潁東區(qū)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心采用改良巴氏涂片法取宮頸脫落細胞送檢，細胞學結(jié)果陽性者轉(zhuǎn)入本中心婦產(chǎn)科進行陰道鏡檢查，可疑病變區(qū)取組織活檢并送病理檢查，細胞學和組織學實驗室檢查均由第三方醫(yī)學檢驗公司(合肥安為康醫(yī)學檢驗所)承擔。

1.2.2 細胞學取材 采用改良巴氏涂片法采集宮頸脫落細胞。宮頸充分暴露后，用專用毛刷輕輕插入宮頸管口，順時針或逆時針扇形旋轉(zhuǎn)3～5圈后，將采集的標本涂抹在玻片上，達2/3的面積，涂片要均勻，將玻片立即放入95%酒精中，固定15 min。

1.2.3 細胞學診斷 采用國際癌癥協(xié)會2001年推薦的宮頸細胞學TBS(the Bethesda system)分類標準[2]將細胞學結(jié)果分為：未見上皮內(nèi)瘤變細胞和惡性細胞(negative for intraepithelial lesion or maliganacy, NILM)，無明確診斷意義的不典型鱗狀細胞(atypical squamous cell of undetermined significance, ASC-US)，不能排除高級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變不典型鱗狀細胞(atypical squamous cells-cannot exclude HIS, ASC-H)，低級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變(low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL)，高級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變(high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL)，鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma, SCC)，腺癌，不典型腺上皮細胞(atypical glandular cells, AGC)。

1.2.4 陰道鏡下活檢組織病理學診斷及分級 本中心陰道鏡醫(yī)師均經(jīng)專業(yè)培訓，對細胞學陽性(ASC-US及以上者)、肉眼可疑宮頸病變和可疑病史者行電子陰道鏡檢查，對異常圖像和可疑病變區(qū)行宮頸多點活檢和/或子宮頸管搔刮術(shù)(endocervical curettage, ECC)，并行組織病理學檢查。病理診斷包括正常、炎癥、宮頸上皮內(nèi)瘤變(CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ)、癌。為統(tǒng)一細胞學和組織學診斷標準，依據(jù)WHO女性生殖器腫瘤分類(2004)[3]建議，采用與細胞學分類相同的二級分類法(即LSIL和HSIL)，LSIL相當于三級命名法的CIN1，HSIL包括CIN2和CIN3。

1.3 評價標準 將細胞學ASC-US及以上者視為細胞學陽性，統(tǒng)計改良巴氏涂片細胞學陽性檢出率；以宮頸組織學診斷為金標準，將組織學結(jié)果為CIN1及以上者視為陽性，統(tǒng)計組織學陽性檢出率以及細胞學LSIL、HSIL與組織學診斷的符合率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用頻數(shù)和率表示，當1/4以上格子理論頻數(shù)<5時采用Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

5 611例篩查者，改良巴氏涂片宮頸細胞學檢查陽性檢出率為2.92%(164/5 611)，改良巴氏涂片宮頸細胞學檢查的陽性預測值(組織學陽性檢出率)為32.93%(54/164)。不同改良巴氏涂片宮頸細胞型陽性者組織學檢測類型分布差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL型細胞學陽性者陽性預測值(組織學陽性檢出率)分別為17.27%、50.0%、54.05%、93.33%，不同類型細胞學陽性者陽性預測值差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。LSIL、HISL細胞學與組織學診斷符合率分別為35.14%、93.33%。見表1。

表1 改良巴氏涂片細胞學陽性結(jié)果與活檢組織學診斷結(jié)果比較

注：ASC-US為無明確診斷意義的不典型鱗狀細胞；ASC-H為不能排除高級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變不典型鱗狀細胞；LSIL為低級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變；HSIL為高級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變;NILM為未見上皮內(nèi)瘤變細胞和惡性細胞

3 討論

人乳頭狀瘤病毒(human papilloma virus,HPV)感染后一般在體內(nèi)會自動清除，若是高危型HPV感染持續(xù)不消退，就可能發(fā)展為宮頸癌前病變或?qū)m頸癌[4]，其發(fā)生發(fā)展過程較為漫長，因此有時間、有機會選擇合適的篩查方法進行防控。HPV DNA檢測聯(lián)合TCT在早期宮頸癌篩查中效率最高[5]，但貧困地區(qū)因財力限制，多采用較為經(jīng)濟的篩查方法。相比較而言，改良巴氏涂片細胞學篩查費用只有TCT的1/5，目前在安徽省廣大農(nóng)村地區(qū)婦女宮頸癌篩查中普遍應用。

本研究改良巴氏涂片宮頸細胞學篩查采用專用宮頸刷代替?zhèn)鹘y(tǒng)的刮板，與傳統(tǒng)刮板相比，具有宮頸損傷小、采集的細胞量多、標本制作均勻等優(yōu)點，同時，TBS報告系統(tǒng)能明確反映宮頸病變情況，較好地將細胞學、組織學與臨床處理方案相結(jié)合。5 611例篩查對象采用改良巴氏涂片篩查出陽性病例164例，陽性率為2.92%，細胞學陽性病例進行陰道鏡下活檢，組織病理學陽性率為32.93%(54/164)，共檢出CIN1 26例，CIN2～3 27例，浸潤癌1例，在一定程度上檢出了CIN和宮頸癌，使病變得到及時干預和治療。

細胞學ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL的陽性預測值(活檢病理學陽性檢出率)分別為17.27%、50.0%、54.05%、93.33%，各級別間檢出率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。細胞學HISL與組織學診斷符合率(93.33%)高于低級別細胞學病變與病理的符合率(35.14%)。本研究病理診斷宮頸癌1例，細胞學僅提示為ASC-US，提示細胞學存在漏診。以活檢病理學診斷為“金標準”評估改良巴氏涂片細胞學TBS診斷結(jié)果，發(fā)現(xiàn)存在較高的假陰性率和假陽性率，這與紀巧云等[6]采用TCT技術(shù)作為細胞學初篩觀點相同。經(jīng)過改良巴氏涂片篩查技術(shù)檢出的ASCUS和LSIL病例，通過陰道鏡下活檢組織病理學診斷大于HSIL假陰性率分別為ASC-US 5.45%(6/110)、LSIL 18.92% (7/37)、ASC-H 50%(1/2)。本研究細胞學結(jié)果為ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL，經(jīng)陰道鏡下活檢病理診斷為NILM假陽性率分別為 82.73%、50.00%、45.95%、6.67%，提示細胞學判定的假陽性率主要也來自于ASC和LISL。有報道[7]細胞學ASC-US與病理的符合率懸殊很大，低者為16.60% ，高者為69.64%，本研究為17.27%(19/110)，可能與病變位置的深淺、基層醫(yī)生的采集質(zhì)量、制片方法的選擇、病理醫(yī)生診斷的差異等因素有關(guān)，因此需要加強規(guī)范化培訓，提高專業(yè)知識、技能。ASC雖然是建立在形態(tài)學的基礎上，但其細胞的變化既不是異型增生又非正常，它是對存在風險的一種提示，而不是對不正常明確的判讀；其診斷重復性差，不同的病理醫(yī)生可能有不同的解讀標準[6]。LSIL細胞不正常的改變一般局限于中層或表層鱗狀上皮細胞，細胞的大小是異型增生程度和分級的主要依據(jù)。因此，對于改良巴氏涂片細胞學初篩發(fā)現(xiàn)的異?？梢扇巳?，再進行陰道鏡下活檢，可以彌補細胞學漏診、誤診的不足，提高宮頸病變的檢出率，可見細胞學篩查技術(shù)對于宮頸癌篩查意義重大。

本研究改良巴氏涂片細胞學陽性檢出率為2.92%，低于李日艷等[8]、紀巧云等[6]TCT篩查陽性檢出率3.82%、3.27%的報道，更遠遠低于鄭寶文等[9]報道的TCT篩查7.98%的陽性檢出率。相比之下，TCT檢測方法能夠較多排除黏液、血液、炎性細胞等不必要成分及風干等因素的干擾，涂片更均勻，細胞核較為突出，利于鏡下形態(tài)學觀察[10]。而巴氏涂片制片檢測方法不及TCT，細胞的重疊性及炎性細胞的遮蔽性較為明顯，導致少部分不典型挖空細胞和化生細胞監(jiān)測敏感度下降[7]。

綜上所述，改良巴氏涂片細胞學檢查操作簡單、價格便宜，能夠在一定程度上篩查出CIN和宮頸癌，但敏感度相對不足，因此建議加大貧困地區(qū)財政投入，選擇更先進的初篩手段，優(yōu)化農(nóng)村婦女宮頸癌檢查項目方案，提高篩查效果。對于細胞學陽性病例，更要遵循三階梯篩查程序，認真落實陰道鏡活檢，既可避免過度診斷，又可減少漏診、誤診。