袁 晟 王向榮 倪進(jìn)兵 袁 輝

先天性唇腭裂的發(fā)病率為1‰～2‰，我國(guó)近年來(lái)發(fā)病率有所下降，已從過(guò)去的出生缺陷發(fā)病率第1位，下降至第3位，但仍是最常見(jiàn)的出生缺陷之一[1]。手術(shù)是治療先天性唇腭裂的唯一方法，先天性雙側(cè)唇腭裂患兒伴有上頜骨前端上翹，且雙側(cè)牙槽突裂隙寬，這常導(dǎo)致術(shù)后外形不理想。在國(guó)外，使用鼻-牙槽術(shù)前矯治器(presurgical nasoalveolar molding,PNAM)對(duì)雙側(cè)唇腭裂患兒進(jìn)行早期正畸干預(yù)[2]，降低手術(shù)操作難度，在國(guó)內(nèi)目前應(yīng)用較少。本研究對(duì)比分析PNAM治療前后裂隙的變化情況，探討PNAM的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年11月至2019年4月安徽省兒童醫(yī)院口腔科就診的雙側(cè)唇腭裂患兒11例，其中男性7例，女性4例。日齡14～30 d，平均(21.35±2.84)d。詳細(xì)告知家長(zhǎng)治療的優(yōu)點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①足月患兒，日齡14～30 d；②患兒各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)；③上頜骨前端明顯畸形；④患兒能定期復(fù)診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟病患兒；②伴有明顯的呼吸困難，如喉軟骨發(fā)育不全、新生兒肺炎。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)同意。

1.2 治療方法

1.2.1 制作取模托盤 用數(shù)例3歲左右健康兒童的上頜石膏模型，去除牙齒后，使用自凝塑料制作大小不等托盤若干。

1.2.2 取模 所有患兒禁食水2 h，患兒呈半仰臥位，家長(zhǎng)托其頸部，醫(yī)師位于患兒右前方，印模材料選用硅橡膠(德國(guó)DMG公司)，在取模過(guò)程中密切觀察患兒呼吸情況及嘴唇顏色變化，防止患兒窒息。取模后仔細(xì)檢查防止口內(nèi)留存異物。普通石膏灌制模型。

1.2.3 制作PNAM 矯治器由腭護(hù)板和鼻支托兩部分構(gòu)成。腭護(hù)板使用自凝塑料制作基托，覆蓋整個(gè)硬腭、軟腭前端和牙槽突頂部，唇系帶、頰系帶處做出緩沖區(qū)。在基托前部以直徑0.8 mm鋼絲制作鼻支托，一端埋入基托內(nèi)，另一端使用自凝塑料包繞鋼絲，形成鼻翼接觸面。打磨拋光矯治器。

1.2.4 戴入PNAM 將PNAM濕潤(rùn)后戴入患兒口內(nèi)，檢查是否松脫，各緩沖區(qū)有無(wú)阻礙等。使用膠布將上唇兩側(cè)皮膚組織固定，調(diào)整鼻支托位置，使鼻翼軟骨稍隆起以達(dá)到支撐作用。觀察半小時(shí)患兒呼吸、精神狀態(tài)情況，哺乳后再次觀察半小時(shí)。每2周左右復(fù)診，調(diào)整鼻支托位置，調(diào)磨基托厚度，直到唇裂手術(shù)前。

1.3 觀察指標(biāo) 分別在患者就診時(shí)和治療滿3個(gè)月，使用刻度尺分別測(cè)量左右兩側(cè)牙槽突裂隙寬度、左右兩側(cè)鼻孔寬度。測(cè)量3次取平均值，由同一醫(yī)師完成。拍攝治療前后照片，觀察鼻翼軟骨、鼻小柱變化情況。

2 結(jié)果

所有患兒在經(jīng)過(guò)術(shù)前正畸治療后，左側(cè)裂隙寬度、右側(cè)裂隙寬度、左側(cè)鼻孔寬度和右側(cè)鼻孔寬度均縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。除測(cè)量?jī)?nèi)容外，通過(guò)對(duì)比治療前后的照片，觀測(cè)到患兒鼻翼軟骨顯著抬高，鼻小柱延長(zhǎng)。其中僅1例患兒兩側(cè)面部皮膚貼膠布處出現(xiàn)紅疹，予以曲咪新乳膏外用后改善，余未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。相關(guān)圖片見(jiàn)圖1～4。

表1 雙側(cè)唇腭裂矯治前后裂隙變化

圖1裂隙寬度

圖2 PNAM矯治器

注：a為右側(cè)裂隙寬度，b為左側(cè)裂隙寬度

圖3 PNAM治療前

圖4 PNAM治療后

3 討論

出生后嬰幼兒體內(nèi)透明質(zhì)酸(hyaluronic acid,HA)濃度較高，HA具有黏彈性特點(diǎn)，使鼻唇部在這一時(shí)期便于塑形。研究人員[3-4]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，局部注射HA對(duì)于唇部塑形短期內(nèi)十分有效，但伴隨時(shí)間延長(zhǎng)局部HA濃度下降后，效果也將下降。Rau等[5]認(rèn)為，嬰兒出生后早期軟骨具有高度可塑性，而這種可塑性是短暫的，一般從出生后6周便開始減退。因此,術(shù)前正畸的最佳時(shí)機(jī)應(yīng)是出生后越早越好。

雙側(cè)唇腭裂的患兒上頜骨前端部分的唇組織常與鼻尖相連，鼻小柱短，雙側(cè)鼻翼塌陷，兩側(cè)裂隙寬大，手術(shù)時(shí)，常因兩側(cè)口輪匝肌對(duì)位縫合時(shí)過(guò)度拉伸，容易血運(yùn)不足而愈合不良，愈合后唇珠處肌層組織量缺乏形成口哨畸形。Kinouchi等[6]對(duì)13名唇腭裂患兒使用PNAM治療，平均治療時(shí)間為11.6周，治療后有效壓低了前頜骨的位置，延長(zhǎng)了鼻小柱，并極大地減小牙槽裂隙。Chou等[7]使用PNAM對(duì)20例唇腭裂患兒進(jìn)行矯治，隨著時(shí)間的推移，患兒的鼻孔寬度逐漸縮小，鼻孔的高度逐漸增加，鼻孔的面積逐漸增加，且這種變化在治療早期最為明顯。

PNAM矯治器由腭護(hù)板和鼻支托兩部分構(gòu)成，腭護(hù)板可以有效分隔口鼻腔，使裂隙兩側(cè)頜骨向后內(nèi)方推動(dòng)，縮小上唇兩側(cè)的張力，從而縮窄牙槽裂隙。鼻支托可以使兩側(cè)鼻軟骨受到向上的推力，在可塑性好的階段，提高鼻翼軟骨位置，延長(zhǎng)鼻小柱[8]。本研究中，使用PNAM獲得了較好的效果，裂隙的寬度明顯減小，鼻孔的寬度明顯縮窄，鼻翼軟骨抬高，鼻小柱得到了延長(zhǎng)。治療后患兒的鼻唇部形態(tài)獲得了改善，這對(duì)后期手術(shù)治療唇腭裂創(chuàng)造了有利條件，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

本研究對(duì)患兒操作前禁食水2 h，操作時(shí)身旁應(yīng)準(zhǔn)備吸痰裝置和加壓面罩，如發(fā)生呼吸道梗阻應(yīng)立即搶救，本研究過(guò)程中尚未發(fā)生。面部皮疹和口內(nèi)黏膜創(chuàng)傷性潰瘍是常見(jiàn)的并發(fā)癥，Chen等[9]對(duì)66名唇腭裂患兒采用PNAM治療，面部皮疹發(fā)生率約50%，口內(nèi)創(chuàng)傷性潰瘍發(fā)生率約3%，潰瘍主要發(fā)生于腭部黏膜。本研究?jī)H1例患兒出現(xiàn)面部皮疹，無(wú)創(chuàng)傷性潰瘍出現(xiàn)。本研究并發(fā)癥發(fā)生較低的原因可能是：治療過(guò)程中選擇透氣性好的膠布，囑患兒家長(zhǎng)膠布潮濕時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，減少了面部皮疹的發(fā)生;戴入口內(nèi)后仔細(xì)檢查腭護(hù)板有無(wú)過(guò)長(zhǎng)的邊緣，唇頰系帶處有無(wú)緩沖，鼻支托是否打磨拋光等，并且每日清洗矯治器，觀察矯治器戴入后患兒有無(wú)劇烈哭鬧，避免口內(nèi)黏膜創(chuàng)傷性潰瘍的發(fā)生。

本研究不足之處有，測(cè)量在新生兒口內(nèi)操作，患兒配合度不夠難以測(cè)量精確，而取模后對(duì)模型的間接測(cè)量也容易產(chǎn)生誤差，因而未來(lái)需要尋求一種更合適的測(cè)量手段。Ritschl等[10]通過(guò)三維攝影測(cè)量系統(tǒng)，對(duì)鼻周的影像分析后獲得相應(yīng)的三維模型，準(zhǔn)確性良好。Grill等[11]使用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)對(duì)石膏模型進(jìn)行測(cè)量，制作PNAM。這些方法為將來(lái)的測(cè)量分析提供了的思路。

綜上所述，PNAM的早期應(yīng)用縮窄了雙側(cè)唇腭裂患兒牙槽突裂隙和鼻孔的寬度，提高鼻翼軟骨位置，延長(zhǎng)了鼻小柱，效果較好。