萬玉峰 劉龍生 徐盼盼 高俊康 程筱雯

睡眠呼吸障礙(sleep-disordered breathing，SDB)在兒童中很常見，絕大多數(shù)存在腺樣體肥大或伴有扁桃體肥大[1-2]，氣道被部分或完全阻塞，嚴(yán)重者可發(fā)展至阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)階段，導(dǎo)致的間歇性睡眠和/或覺醒會(huì)損害血管內(nèi)皮，從而啟動(dòng)外源性凝血途徑，血栓形成的危險(xiǎn)性增加，導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生，所以兒童SDB(腺樣體肥大或伴有扁桃體肥大)如果不及時(shí)治療可能會(huì)導(dǎo)致成人階段的心血管疾病并發(fā)癥的出現(xiàn)，而且兒童的持續(xù)氣道阻塞也可能會(huì)導(dǎo)致攻擊性行為和生長(zhǎng)遲緩等病理情況的發(fā)生[3-4]。SDB患者血小板活化和聚集程度增加與心血管并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)[5]。平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)是血小板活化的指標(biāo)，大體積血小板比正常大小血小板具有更高促炎和促血栓形成的反應(yīng)潛能。曾有研究[6-7]報(bào)道，成人心腦血管疾病如高血壓、不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死中MPV增加，表明MPV升高可能與這些疾病的發(fā)生及預(yù)后有關(guān)。血小板分布寬度(platelet distribution width，PDW)目前也被認(rèn)為是評(píng)價(jià)血小板活化又一個(gè)可靠標(biāo)志物[8-9]，成人SDB患者PDW升高，慢性阻塞性肺疾病患者PDW升高與其預(yù)后相關(guān)[10-11]。目前，關(guān)于兒童SDB與MPV、PDW的關(guān)聯(lián)研究較少，本研究旨在探討分析兒童SDB患者的MPV和PDW變化的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年1月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院住院的99例診斷為SDB患兒[男童66例，女童33例，年齡3～14歲，平均(7.9±2.9)歲]為研究對(duì)象，患兒均存在腺樣體肥大或伴有扁桃體肥大，作為病例組。選取同時(shí)期51例[男童33例，女童18例，年齡3～14歲，平均(8.3±2.8)歲]因SDB以外原因(包括先天性耳前瘺管，鼻骨骨折，先天性鰓裂瘺管，頸部良性腫瘤，外耳道異物)而收住入院的患兒為對(duì)照組，對(duì)照組經(jīng)過仔細(xì)詢問病史，否認(rèn)SDB，體格檢查均無腺樣體肥大、扁桃體肥大。排除伴有鼻中隔偏曲、鼻竇炎、血液病和慢性疾病，以及先前行腺樣體切除術(shù)的患兒。兩組間年齡、性別構(gòu)成比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 腺樣體肥大分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 患兒的腺樣體經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查，扁桃體常規(guī)目測(cè)。腺樣體肥大分級(jí)如下：1級(jí)，腺樣體組織阻塞后鼻孔面積<25%；2級(jí)，腺樣體組織阻塞后鼻孔面積25%～50%；3級(jí)，腺樣體組織阻塞后鼻孔面積達(dá)50%～75%；4級(jí)，腺樣體組織阻塞后鼻孔面積達(dá)75%～100%。

1.3 標(biāo)本采集 兩組患兒分別于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下使用EDTA抗凝真空管采集2 mL全血，使用標(biāo)本冷藏轉(zhuǎn)運(yùn)箱送至本院檢驗(yàn)科，利用Sysmex XE-2100血液分析儀(日本)進(jìn)行血液成分分析。血小板檢測(cè)試劑為Sysmex XE-2100血液分析儀配套試劑。

1.4 觀察指標(biāo) 包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、嗜堿性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、MPV、PDW、血小板與淋巴細(xì)胞比率、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)比較 病例組MPV、PDW低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其余血常規(guī)指標(biāo)在病例組與對(duì)照組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)比較

續(xù)表1

項(xiàng)目對(duì)照組(n=51)病例組(n=99)t/U值P值血紅蛋白(g/L)126.29±8.57125.35±9.340.6040.547血小板計(jì)數(shù)(109/L)274(233,301)273.5(244,337.5)-0.824*0.410MPV(fL)11.38±1.2810.89±1.302.2040.029PDW(fL)13.60(12.00,15.90)12.70(10.85,15.35)2.271*0.023血小板與淋巴細(xì)胞比率108.27(85.59,133.47)99.36(77.83,125.49)1.131*0.258中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率1.19(0.81,1.95)1.10(0.83,1.55)1.462*0.144

注：MPV為平均血小板體積，PDW為血小板分布寬度；*使用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)

2.2 MPV和PDW與年齡、腺樣體肥大等級(jí)的相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson積差相關(guān)分析，MPV和PDW分別與年齡呈正相關(guān)性(r=0.988，P<0.001；r=0.982，P<0.001)；Spearman秩相關(guān)顯示，MPV和PDW分別與腺樣體肥大等級(jí)呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.968，P<0.001；rs=-0.967，P<0.001)。見圖1。

圖1 MPV、PDW與年齡、腺樣體肥大等級(jí)的相關(guān)性分析

3 討論

SDB在病情發(fā)展過程中會(huì)繼發(fā)產(chǎn)生冠脈疾病、腦血管疾病等。血小板激活可能存在3種機(jī)制[5,12]：第一，夜間低氧血癥和反復(fù)出現(xiàn)的覺醒導(dǎo)致以腎上腺素和去甲腎上腺素增加為特征的交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，腎上腺素和去甲腎上腺素引起血小板的劑量依賴性激活。第二，急性或慢性間歇性缺氧直接或間接激活血小板。第三，細(xì)胞因子IL-6和IL-3釋放刺激巨核細(xì)胞產(chǎn)生大顆粒血小板，具有更強(qiáng)的血栓形成潛力[13-14]?；罨难“弩w積增大，較大的血小板含有更多顆粒和血栓素A2并表達(dá)更多的糖蛋白Ⅰb和Ⅱb/Ⅲa受體，因此這些血小板聚集更快速，可能導(dǎo)致血栓栓塞事件發(fā)生率增加。先前有研究[15]表明，兒童期動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis, AS)的發(fā)生與環(huán)境、遺傳、飲食和肥胖有一定相關(guān)性，但目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道兒童SDB患者的MPV和PDW水平變化對(duì)血栓形成是否有影響。兒童SDB患者的MPV及PDW的研究較少，并且出現(xiàn)了不同的研究結(jié)果，Soyalic等[16]觀察到腺樣體肥大患兒的MPV水平異常升高，Cengiz等[17]發(fā)現(xiàn)慢性扁桃體炎和腺樣體肥大患兒的MPV水平是降低的，而Onder等[18]發(fā)現(xiàn)MPV與腺樣體肥大之間無顯著關(guān)系。

成人SDB的MPV和PDW增加被認(rèn)為是繼發(fā)產(chǎn)生心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，而與成人相反，本研究發(fā)現(xiàn)，與正常對(duì)照組相比，腺樣體肥大或伴有扁桃體肥大的SDB患兒的MPV和PDW明顯降低。經(jīng)Pearson積差相關(guān)分析顯示，病例組的MPV和PDW值均隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，而經(jīng)Spearman秩相關(guān)顯示病例組的MPV和PDW值均隨著腺樣體肥大等級(jí)的升高而降低，即病例組的MPV和PDW均與年齡呈正相關(guān)，而均與腺樣體肥大等級(jí)呈負(fù)相關(guān)。筆者認(rèn)為，SDB患兒的MPV和PDW降低有可能是機(jī)體對(duì)于出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)的對(duì)抗代償機(jī)制，隨著年齡的增長(zhǎng)，如果病情沒有得到有效緩解或者病情進(jìn)一步發(fā)展，則至成人階段發(fā)生失代償，MPV和PDW升高，從而出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)，導(dǎo)致心腦血管并發(fā)癥的出現(xiàn)。故MPV和PDW有可能作為腺樣體肥大或伴有扁桃體肥大的SDB患兒病情嚴(yán)重程度的潛在指標(biāo)。接下來筆者將擴(kuò)大樣本量，增加包括SDB嚴(yán)重程度細(xì)化分級(jí)、患者長(zhǎng)期預(yù)后的信息、相關(guān)分子生物學(xué)研究等，進(jìn)一步深入探討MPV和PDW在SDB兒童期的代償機(jī)制及作為腺樣體肥大或伴有扁桃體肥大的SDB患兒病情嚴(yán)重程度指標(biāo)的可靠性。