鄭麗燕　吳秋蘭　蘇小敏　昌婧　劉磊

【摘要】 目的 探討家庭醫(yī)生團隊康復管理對社區(qū)老年高血壓患者管理質(zhì)量及血壓波動的影響。方法 100例老年高血壓患者作為研究對象， 采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組， 每組50例。對照組患者根據(jù)社區(qū)管理進行常規(guī)定期管理， 觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用家庭醫(yī)生團隊康復管理模式。比較兩組患者管理質(zhì)量評分及管理前后血壓水平。結(jié)果 管理1個月后， 觀察組患者的全程無漏服、全程系統(tǒng)登記、全程按時復查管理質(zhì)量評分分別為（77.58±5.61）、（87.16±5.29）、（76.16±5.29）分， 均明顯高于對照組的（57.12±4.63）、（55.14±4.43）、（64.32±4.19）分， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。管理1個月后， 兩組患者的舒張壓和收縮壓水平均優(yōu)于管理前， 且觀察組顯著優(yōu)于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 將家庭醫(yī)生團隊康復管理模式應用于社區(qū)老年高血壓患者的管理中， 有較好的管理效果， 有效提升了患者的生活質(zhì)量， 改善了患者的血壓水平， 且患者對于管理工作的滿意度較高， 極大的減少了醫(yī)患糾紛的發(fā)生， 值得被推廣應用。

【關(guān)鍵詞】 家庭醫(yī)生團隊康復管理;社區(qū)老年高血壓;管理質(zhì)量;血壓波動

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.11.077

近幾年來， 我國大力推行以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為主的高血壓防治工作。相關(guān)文件表明， 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在負責高血壓的臨床初步診斷， 按照疾病的診療指南制定規(guī)范化治療方案的同時， 還鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務中心成立合理的分工機制， 逐漸實現(xiàn)社區(qū)首診以及雙向轉(zhuǎn)診的目標[1， 2]。高血壓作為一種常見的慢性疾病， 主要表現(xiàn)為人體血循環(huán)的動脈血壓， 主要是收縮壓和舒張壓的增高， 該病常發(fā)生于中老年人， 主要的發(fā)病因素是遺傳和不正常的飲食和生活規(guī)律。從目前現(xiàn)狀來看， 依托社區(qū)開展的防治工作是預防和控制高血壓發(fā)病的最有效措施[3]。社區(qū)服務站的醫(yī)生服務團隊可以通過多學科聯(lián)合干預方式觀察社區(qū)老年高血壓患者的相關(guān)情況， 可以改善患者的疾病狀況、提高患者的生活水平[4]。因此， 本文進行了一項隨機對照研究， 探討家庭醫(yī)生團隊康復管理在社區(qū)老年高血壓患者中的應用及對管理質(zhì)量及血壓波動的影響， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年2月～2018年11月本社區(qū)的100例老年高血壓患者作為研究對象， 將患者采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組， 每組50例。對照組中男38例， 女12例;年齡61～85歲， 平均年齡（72.23±4.26）歲;病程1～15年， 平均病程（12.5±3.9）年。觀察組中男35例， 女15例;年齡63～86歲， 平均年齡（73.27±4.25）歲;病程1～16年， 平均病程（12.2±3.8）年。兩組患者的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標準 納入標準：①所有老年高血壓患者均確診， 均經(jīng)血壓測定及影像等檢查確診;②同意且配合醫(yī)護人員進行管理;③意識清楚， 可以與醫(yī)護人員進行正常溝通、交流。排除標準：①合并其他傳染性疾病、重要臟器損傷或惡性腫瘤者;②合并神經(jīng)功能、認知功能異?；虬橛袃?nèi)分泌疾病者;③患者無法積極配合進行管理。

1. 3 方法 對照組患者根據(jù)社區(qū)管理進行常規(guī)定期管理。觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用家庭醫(yī)生團隊康復管理模式。①制定方案。選取家庭醫(yī)生團隊， 醫(yī)生根據(jù)患者的檢查結(jié)果制定個體化的治療方案， 醫(yī)生和患者每個月進行一次面對面的交流。家庭醫(yī)生團隊負責全程的跟蹤管理患者的用藥以及治療， 督促患者定期的進行血壓、血糖以及血脂的監(jiān)測。家庭醫(yī)生團隊應該計量患者的訓練靶心率， 并為患者制定出一套個體化的康復訓練計劃。家庭醫(yī)生團隊應該定期的和患者進行交流， 緩解患者的負面情緒。②行為飲食指導。應該叮囑患者健康飲食， 每日可用的食鹽不得超過5 g， 切忌咸菜、香腸、皮蛋、蝦米等一些高鹽量的食物， 多吃一些清淡的降壓食物， 切忌辛辣、油膩的食物。為患者制定個體化的能量攝入方案。并指導患者如何健康飲食， 向患者講解一些關(guān)于高血壓的健康知識。③集體認知行為治療。對患者進行集體認知行為療法， 通過應急管理和示范來緩解高血壓帶給患者的痛苦。提高患者應對疾病的技巧， 促進其進行自我管理， 改善血壓的波動。通常由5～7例患者組成一個小型治療團隊， 進行4周的訓練， 每周訓練時間為2 h。④運動療法。指導患者進行有氧訓練， 訓練的方式主要包括緩慢上下樓梯、散步等， 可以根據(jù)患者的個人意愿進行選擇。在訓練前應該預先推算患者的訓練靶心率。訓練過程中的靶強度應該最少維持15 min， 訓練標準為1次/2 d， 堅持2～3次/周。⑤用藥管理。家庭醫(yī)生團隊應該嚴格監(jiān)控患者的用藥， 向患者及其家屬講解一些用藥的相關(guān)知識， 老年患者在用藥的時候容易出現(xiàn)放棄用藥的抗拒現(xiàn)象， 家屬應該配合家庭醫(yī)生團隊緩解患者的不良狀況， 指導患者堅持用藥， 提高治療的依從性。

1. 4 觀察指標及判定標準 ①比較兩組管理質(zhì)量評分， 管理1個月后對患者管理質(zhì)量進行評定， 包括全程無漏服、全程系統(tǒng)登記以及全程按時復查3項， 最高分為100分， 最低分為0分， 分值越高則表明管理效果越顯著。②比較兩組管理前后血壓水平， 血壓包括收縮壓和舒張壓。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組管理質(zhì)量評分比較 管理1個月后， 觀察組患者的全程無漏服、全程系統(tǒng)登記、全程按時復查管理質(zhì)量評分均高于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組管理前后血壓水平比較 管理前， 兩組患者的舒張壓和收縮壓水平比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;管理1個月后， 兩組患者的舒張壓和收縮壓水平均優(yōu)于管理前， 且觀察組顯著優(yōu)于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

高血壓是一種臨床上比較常見的慢性心血管疾病， 一般多發(fā)生于中老年人群中， 且有較高的發(fā)病率， 嚴重時還會伴有許多較難治愈的并發(fā)癥， 此病治療難度較大， 且治療花費的時間較長[5， 6]。因此長時間的治療會對患者的生活和精神帶來很大的困擾， 所以高血壓患者需要接受整合各學科的醫(yī)療團隊來進行長期的治療。

傳統(tǒng)的常規(guī)管理方式僅僅只能滿足于低層次的需求， 沒有較高的技術(shù)含量。近幾年來伴隨家庭醫(yī)生逐步推進， 高血壓社區(qū)管理從傳統(tǒng)的社區(qū)全科醫(yī)生管理逐步轉(zhuǎn)向由大醫(yī)院?？漆t(yī)生和社區(qū)全科醫(yī)生聯(lián)合的管理模式[7]。該種模式可以通過協(xié)商明確各專業(yè)人員的具體職責， 制定出一套符合高血壓患者的個體化治療方案。本研究結(jié)果顯示， 管理1個月后， 觀察組患者的全程無漏服、全程系統(tǒng)登記、全程按時復查管理質(zhì)量評分均高于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明將家庭醫(yī)生團隊康復管理模式應用于社區(qū)老年高血壓患者的管理工作中， 具有較好的管理效果， 患者對于管理質(zhì)量的滿意度較高。多學科聯(lián)合康復管理模式通過?？坪腿漆t(yī)生對個體化方案的設(shè)計， 同時由相關(guān)的專業(yè)人員對患者進行運動、心理以及飲食的指導干預， 形成了一種全科醫(yī)生每日見， 運動、心理、飲食醫(yī)師定期見的多學科高血壓管理模式[8]。本研究中， 管理1個月后， 兩組患者的舒張壓和收縮壓水平均優(yōu)于管理前， 且觀察組顯著優(yōu)于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明該管理模式應用到社區(qū)老年高血壓患者的相關(guān)管理工作中效果更好， 可顯著改善患者血壓指標， 提高治療的效率和管理工作的整體質(zhì)量。

綜上所述， 將家庭醫(yī)生團隊康復管理應用于社區(qū)老年高血壓患者的管理工作中具有較好的管理效果， 該護理管理模式通過多學科的聯(lián)合， 充分的實現(xiàn)了醫(yī)療資源的最大利用， 滿足了患者的個性化需求， 值得推廣應用。

參考文獻

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[收稿日期：2019-09-11]

作者單位：523000 東莞市南城社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科