焦廣軍　丘駿生　盧濟(jì)陽(yáng)

【摘要】 目的 探討手法復(fù)位單純經(jīng)皮內(nèi)固定對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折的穩(wěn)定性及腕關(guān)節(jié)功能的應(yīng)用價(jià)值。方法 59例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者， 按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（29例）和觀察組（30例）。對(duì)照組采用切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)， 觀察組采用手法復(fù)位單純經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)。對(duì)比兩組患者術(shù)后4周骨折穩(wěn)定性及腕關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 術(shù)后4周， 觀察組尺偏角、掌傾角略高于對(duì)照組， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組橈骨縮短距離（2.22±0.33）mm小于對(duì)照組的（4.35±0.27）mm， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率96.67%高于對(duì)照組的72.41%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 手法復(fù)位單純經(jīng)皮內(nèi)固定可有效提升橈骨遠(yuǎn)端骨折的穩(wěn)定性， 改善腕關(guān)節(jié)功能， 值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 橈骨遠(yuǎn)端骨折;手法復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定;骨折穩(wěn)定性;腕關(guān)節(jié)功能

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.11.030

橈骨遠(yuǎn)端骨折屬于臨床常見(jiàn)骨折類(lèi)型， 臨床多采用手術(shù)進(jìn)行治療， 目的在于盡可能減少支持韌帶破壞和保證骨折塊血供的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位， 然后穩(wěn)定固定[1]。手術(shù)主要包括手法復(fù)位內(nèi)固定、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定等。手法復(fù)位采用經(jīng)皮克氏針+帶螺紋空心鋼釘， 切開(kāi)復(fù)位多采用人工腕關(guān)節(jié)置換、腕關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位固定等[2]。切開(kāi)復(fù)位固定可恢復(fù)解剖位置， 提供能穩(wěn)定成角支撐， 但易損傷患者軟組織， 并引發(fā)骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等并發(fā)癥。而手法復(fù)位內(nèi)固定創(chuàng)傷較小， 對(duì)骨膜及骨折局部血腫損傷較輕[3]?；诖耍?本研究將手法復(fù)位單純經(jīng)皮內(nèi)固定治療用于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者中， 旨在觀察對(duì)遠(yuǎn)端骨折的穩(wěn)定性及腕關(guān)節(jié)功能的影響， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1月～2019年2月在本院就診的59例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者， 按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（29例）和觀察組（30例）。觀察組男13例， 女17例;年齡31～52歲， 平均年齡（41.25±7.31）歲;左側(cè)14例， 右側(cè)16例;骨折就診時(shí)間24～48 h;骨折病因：均為跌倒后所致單側(cè)骨折， 骨折均不存在血管神經(jīng)損傷;參考腕關(guān)節(jié)功能Cooney通用分型法：Ⅰ型3例， ⅡA型4例， ⅡB型9例， Ⅲ型6例， ⅣA型8例。對(duì)照組男14例， 女15例;年齡32～53歲， 平均年齡（41.35±7.41）歲;左側(cè)16例， 右側(cè)13例;骨折就診時(shí)間23～46 h;骨折病因：均為跌倒后所致單側(cè)骨折， 骨折均不存在血管神經(jīng)損傷;參考腕關(guān)節(jié)功能Cooney通用分型法：Ⅰ型2例， ⅡA型5例， ⅡB型9例， Ⅲ型6例， ⅣA型7例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床特征， 行X檢查后確診;患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神病史患者;合并其他部位骨折患者;陳舊性骨折患者。

1. 2 方法 對(duì)照組采用切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)：首先幫助患者選擇仰臥位， 實(shí)施全身麻醉（全麻）或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉， 手術(shù)選擇橈掌側(cè)S形切口， 使骨折部位充分暴露， 于直視下進(jìn)行牽引， 使用復(fù)位鉗進(jìn)行復(fù)位， 使骨折端達(dá)到解剖復(fù)位。行X機(jī)透視， 復(fù)位選擇鎖定加壓鋼板， 首先進(jìn)行植骨填充， 然后固定。術(shù)畢， 檢查腕關(guān)節(jié)屈伸、骨折穩(wěn)定、橈尺骨旋前、旋后運(yùn)動(dòng)等情況;確認(rèn)腕關(guān)節(jié)可活動(dòng)， 維持活動(dòng)范圍正常， 骨折端穩(wěn)定后關(guān)閉切口。觀察組采用手法復(fù)位單純經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)：選擇臂叢麻醉， 患者平臥于手術(shù)臺(tái)， 術(shù)前消毒皮膚置巾鋪蓋。于C型臂X光機(jī)輔助下實(shí)施手法復(fù)位， 術(shù)者擠壓橈骨遠(yuǎn)端恢復(fù)骨折高度， 同時(shí)將患者腕關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)幾次， 通過(guò)近排腕骨的磨造， 恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。助手維持輕度腕關(guān)節(jié)尺偏及掌屈位。骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面不低于尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面， 基本恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的掌傾和尺偏角。待復(fù)位滿意后X線機(jī)透視下以單枚克氏針臨時(shí)固定骨折部位， 觸摸橈骨莖突鞘管內(nèi)拇長(zhǎng)展肌及拇短展肌肌腱的滑動(dòng)， 在其偏背側(cè)取直徑3.0 mm的空心螺釘1.0 mm導(dǎo)針從橈骨莖突進(jìn)針45°角斜向橈骨近端尺側(cè)， 穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)后更換3.0 mm空心釘固定;第二根從骨折近端橈側(cè)平行橈骨中軸線以45°角通過(guò)折端向橈骨遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)側(cè)止于關(guān)節(jié)面下， 2枚空心釘可對(duì)骨折塊起到加壓固定作用;對(duì)于累及關(guān)節(jié)面的骨折， 從橈骨莖突鞘管掌側(cè)， 即橈動(dòng)脈和橈骨莖突腱鞘之間， 平橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面下， 水平置入第三根， 使其和斜行針呈三角交叉， 進(jìn)一步穩(wěn)定骨折。手術(shù)結(jié)束后外敷中藥緩解肢體腫脹， 后行手動(dòng)功能、腕掌關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉;術(shù)后1周、2周復(fù)查X線片， 若無(wú)需再次復(fù)位， 則加強(qiáng)關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1. 3. 1 骨折穩(wěn)定性 術(shù)后4周X線機(jī)透視測(cè)量骨折端尺偏角、掌傾角及橈骨縮短距離。

1. 3. 2 腕關(guān)節(jié)功能 采用Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判定腕關(guān)節(jié)功能[4]， 百分制， 疼痛25分， 功能狀況25分，?活動(dòng)度 25分， 背伸/掌屈活動(dòng)度（僅傷手）15分（>120°）， 握力（與正常一側(cè)比）25分。90～100分為優(yōu)， 80～89分為良， 65～79分為可， <65分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者術(shù)后4周骨折穩(wěn)定性對(duì)比 術(shù)后4周， 觀察組尺偏角、掌傾角略高于對(duì)照組， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組橈骨縮短距離（2.22±0.33）mm小于對(duì)照組的（4.35±0.27）mm， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者腕關(guān)節(jié)功能對(duì)比 觀察組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率96.67%高于對(duì)照組的72.41%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率占急診骨折患者的17%， 損害患者神經(jīng)、肌肉[5]。橈骨遠(yuǎn)端骨折不穩(wěn)定易出現(xiàn)尺偏角、掌傾角改變， 若不及時(shí)治療容易導(dǎo)致尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降， 影響患者日常生活， 對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不利影響[6， 7]。切開(kāi)復(fù)位+鋼板內(nèi)固定雖具有一定固定作用， 但創(chuàng)傷較大， 易感染腕部結(jié)構(gòu)， 且患者骨質(zhì)疏松未獲得牢固內(nèi)固定， 復(fù)位效果不理想， 嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能無(wú)法恢復(fù)[8]。

手法復(fù)位單純經(jīng)皮內(nèi)固定操作簡(jiǎn)單， 可減少創(chuàng)傷， 針對(duì)不同類(lèi)型骨質(zhì)可選擇不同穿刺技術(shù)， 復(fù)位效果良好[9]。本研究結(jié)果顯示， 術(shù)后4周， 觀察組尺偏角、掌傾角略高于對(duì)照組， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組橈骨縮短距離（2.22±0.33）mm小于對(duì)照組的（4.35±0.27）mm， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率96.67%高于對(duì)照組的72.41%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此提示手法復(fù)位單純經(jīng)皮內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的穩(wěn)定性效果良好， 可提升腕關(guān)節(jié)功能。印飛等[10]研究結(jié)果表明， 給予橈骨遠(yuǎn)端骨折患者經(jīng)皮克氏針加外固定治療利于提升腕關(guān)節(jié)功能， 與本研究結(jié)果基本相一致。在手法復(fù)位基礎(chǔ)上使用克氏針進(jìn)行內(nèi)固定可對(duì)復(fù)位效果起到精確作用， 相較于鋼板內(nèi)固定術(shù)， 能夠避免對(duì)軟組織剝離， 保護(hù)骨折遠(yuǎn)端血運(yùn)， 促進(jìn)骨折愈合， 提升腕關(guān)節(jié)功能。此外， 手法復(fù)位單純經(jīng)皮克氏針固定還具有以下優(yōu)點(diǎn)：①于C型臂X光機(jī)透視下行手法復(fù)位， 可明確掌握尺偏角和掌傾角， 充分了解復(fù)位過(guò)程;②手法復(fù)位可以解決骨折端側(cè)方移位、成角和短縮移位的問(wèn)題， 骨折端的解剖復(fù)位是骨折端穩(wěn)定的基本要素， 能有效地防止骨質(zhì)缺損而引起的骨折端再短縮移位;③2根3.0 mm帶螺紋空心鋼釘以≥45°角交叉進(jìn)釘固定骨折遠(yuǎn)端穩(wěn)定性牢靠， 能夠通過(guò)微創(chuàng)的方式幫助復(fù)位和固定骨折， 術(shù)后無(wú)需外固定保護(hù)肢體， 利于關(guān)節(jié)功能鍛煉;④經(jīng)皮帶螺紋空心鋼釘內(nèi)固定可達(dá)到解剖復(fù)位和可靠牢固， 對(duì)骨折局部血腫及骨膜損傷小， 保證骨折端的血液供應(yīng)， 有利于減輕軟組織損傷。

綜上所述， 手法復(fù)位單純經(jīng)皮內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折患者， 能有效預(yù)防橈骨縮短， 恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能， 值得推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2019-11-29]

作者單位：523633 東莞市樟木頭醫(yī)院