魏緒龍

【摘要】 目的 探討超聲診斷子宮黏膜下肌瘤的價值。方法 52例疑似子宮黏膜下肌瘤患者， 行經(jīng)陰道超聲（TVS）、經(jīng)陰道超聲宮腔造影術(shù)（TVS-SHG）、彩色多普勒血流顯像（CDFI）檢查。觀察超聲診斷符合率、子宮的超聲表現(xiàn)、子宮黏膜下肌瘤的超聲表現(xiàn)。結(jié)果 52例患者均經(jīng)超聲診斷為子宮黏膜下肌瘤， 其中45例經(jīng)手術(shù)和病理證實， 超聲診斷符合率為86.5%（45/52）。誤診7例， 誤診率為13.5%（7/52）， 其中內(nèi)膜息肉4例， 肌壁間肌瘤2例， 人流術(shù)后殘余1例。經(jīng)CDFI檢查52例， 顯示彩色血流52例， 血流檢出率為100.0%（52/52）。經(jīng)TVS-SHG檢查15例， 診斷符合率為100.0%（15/15）。宮腔線Y狀分離、彎曲、中斷或消失， 宮腔間見異?；芈晥F塊， 等回聲肌瘤充滿宮腔時， 子宮內(nèi)膜不易分辨。宮腔積液時， 肌瘤的大部分可被液性暗區(qū)包繞， 可顯示子宮內(nèi)膜與瘤體的關(guān)系。45例經(jīng)手術(shù)和病理證實的患者中， 單發(fā)性35例， 多發(fā)性10例， 肌瘤直徑4～36 mm， 平均肌瘤直徑16 mm。①低回聲團塊， 大部分瘤體內(nèi)回聲較均勻， 部分瘤體間可有散在的小暗區(qū)。共39例， 占75.0%（39/52）。②高回聲團塊伴蜂窩狀大小不等的液性暗區(qū)。共10例， 占19.2%（10/52）。③中等回聲團塊， 共6例， 占11.5%（6/52）。在瘤體周邊可見彩色鮮明的血流回聲， 當帶蒂瘤體延伸入宮頸口時可見其周邊環(huán)繞走行的血管， 瘤體根部可見與宮體肌層相延續(xù)。52例均顯示動脈血流， 阻力指數(shù)（RI） 0.43～0.79， 平均RI 0.61， A/B 1.80～7.50， 平均A/B 3.50。在充滿液體的宮腔內(nèi)， 可見肌瘤呈圓形、葡萄狀等多種形態(tài)， 有蒂的小肌瘤可在液體內(nèi)飄動。隱藏在內(nèi)膜下的小肌瘤亦可顯露無遺， 其中對子宮內(nèi)膜基底層的連續(xù)性中斷尤其清晰， 可明確與內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜團塊狀增生等相鑒別。結(jié)論 經(jīng)陰道超聲檢查能有效對子宮黏膜下肌瘤進行診斷， 結(jié)合TVS-SHG、CDFI， 可提高診斷符合率。診斷子宮黏膜下肌瘤應(yīng)與內(nèi)膜增生過長、子宮內(nèi)膜息肉、人工流產(chǎn)后殘留等疾病進行鑒別。

【關(guān)鍵詞】 子宮黏膜下肌瘤;陰道超聲;經(jīng)陰道超聲宮腔造影術(shù);彩色多普勒血流顯像

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.11.022

子宮黏膜下肌瘤是常見的子宮腔疾病， 主要癥狀表現(xiàn)為婦女月經(jīng)時長的異常及月經(jīng)量的異常， 老年婦女會出現(xiàn)分泌物的異常表現(xiàn)[1]， <40歲的中輕年婦女中因黏膜下肌瘤造成的月經(jīng)過多， 但只當作一般的月經(jīng)失調(diào)， 不能得到有效治療。臨床普遍采用診刮或?qū)m腔鏡檢等有創(chuàng)檢查， 無疑會給患者帶來不必要的創(chuàng)傷和痛苦。故提高超聲的診斷符合率成為關(guān)注的熱點。目前應(yīng)用無創(chuàng)經(jīng)腔內(nèi)超聲檢查， 包括經(jīng)陰道超聲及經(jīng)經(jīng)直腸超聲（TRS）2種， 使用較高頻率的探頭， 比經(jīng)腹部超聲（TAS）能獲得更多的有利于診斷的信息， 尤其有利于子宮腔和子宮內(nèi)膜的檢查， 宮腔造影對于診斷有困難的小黏膜下肌瘤作用明顯。本文總結(jié)本院近2年來資料完整及經(jīng)手術(shù)病理證實的子宮黏膜下肌瘤， 探討超聲對該病的診斷價值， 有利于臨床有效的診治?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2017年1月～2018年9月收治的52例疑似子宮黏膜下肌瘤患者作為研究對象， 年齡22～83歲， 平均年齡（42.5±13.5）歲。臨床癥狀：①月經(jīng)過多、不規(guī)則陰道出血39例， 占75.00%（39/52）， 其中絕經(jīng)后7例， 占17.95%（7/39）。②白帶過多、痛經(jīng)、不孕9例， 占17.31%（9/52）。③無癥狀4例， 占7.69%（4/52）， 其中絕經(jīng)后2例， 占50.00%（2/4）。

1. 2 儀器 日本東芝SSA-350， Philips HD11、GE Voluson E8、百勝 Mylab50 彩色多普勒超聲診斷儀， 陰道探頭頻率為 5.0～7.5 MHz。調(diào)整彩色多普勒流速在慢流速范圍， 取門樣盡量最小， 寬為1 mm。

1. 3 檢查方法 52例患者均進行TVS并CDFI檢查， 15例進行TVS-SHG檢查。具體如下。

1. 3. 1 TVS 患者排空膀胱， 取膀胱截石位， 探頭套上裝有耦合劑的避孕套， 緩慢放入陰道內(nèi)， 探頭頂端置于穹窿部， 進行多方向連續(xù)緩慢掃查， 仔細分辯宮腔線及至雙側(cè)宮角區(qū)。

1. 3. 2 TVS-SHG 常規(guī)陰道超聲檢查中內(nèi)膜回聲顯示不滿意， 宮腔結(jié)構(gòu)不清晰， 懷疑有病灶充填宮腔時， 進行TVS-SHG檢查。術(shù)前常規(guī)消毒外陰及陰道， 將超聲探頭置入陰道內(nèi)。在造影管內(nèi)緩緩注入生理鹽水的同時， 進行陰道超聲檢查。

1. 3. 3 CDFI 測量子宮大小、內(nèi)膜厚度， 仔細觀察和記錄內(nèi)膜及宮腔內(nèi)的異常回聲、血流分布， 測量多普勒血流圖的RI和A/B比值。

1. 4 觀察指標 觀察超聲診斷符合率、子宮的超聲表現(xiàn)、子宮黏膜下肌瘤的超聲表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2. 1 超聲診斷符合率 52例患者均經(jīng)超聲診斷為子宮黏膜下肌瘤， 其中45例經(jīng)手術(shù)和病理證實， 超聲診斷符合率為86.5%（45/52）。誤診7例， 誤診率為13.5%（7/52）， 其中內(nèi)膜息肉4例， 肌壁間肌瘤2例， 人流術(shù)后殘余1例。經(jīng)CDFI檢查52例， 顯示彩色血流52例， 血流檢出率為100.0%（52/52）。經(jīng)TVS-SHG檢查15例， 診斷符合率為100.0%（15/15）。

2. 2 子宮的超聲表現(xiàn)

2. 2. 1 子宮大小 52例患者子宮體平均略大于正常， 絕經(jīng)前平均子宮大小約為63 mm×59 mm×46 mm， 絕經(jīng)后平均子宮大小約為36 mm×39 mm×28 mm。

2. 2. 2 子宮宮腔線 宮腔線Y狀分離、彎曲、中斷或消失， 宮腔間見異常回聲團塊， 等回聲肌瘤充滿宮腔時， 子宮內(nèi)膜不易分辨。宮腔積液時， 肌瘤的大部分可被液性暗區(qū)包繞， 可顯示子宮內(nèi)膜與瘤體的關(guān)系。

2. 3 子宮黏膜下肌瘤的超聲表現(xiàn) 45例經(jīng)手術(shù)和病理證實的患者中， 單發(fā)性35例， 多發(fā)性10例， 肌瘤直徑4～36 mm， 平均肌瘤直徑16 mm。

2. 3. 1 二維聲像表現(xiàn) 52例患者二維聲像表現(xiàn)為：①低回聲團塊， 大部分瘤體內(nèi)回聲較均勻， 部分瘤體間可有散在的小暗區(qū)。共39例， 占75.0%（39/52）。②高回聲團塊伴蜂窩狀大小不等的液性暗區(qū)。共10例，?占19.2%（10/52）。③中等回聲團塊， 共6例， 占11.5%（6/52）。見圖1， 見圖2。

2. 3. 2 CDFI表現(xiàn) 在瘤體周邊可見彩色鮮明的血流回聲， 當帶蒂瘤體延伸入宮頸口時可見其周邊環(huán)繞走行的血管， 瘤體根部可見與宮體肌層相延續(xù)。52例均顯示動脈血流， RI 0.43～0.79， 平均RI 0.61， A/B 1.80～7.50， 平均A/B 3.50。見圖3， 圖4。

2. 3. 3 TVS-SHG表現(xiàn) 在充滿液體的宮腔內(nèi)， 可見肌瘤呈圓形、葡萄狀等多種形態(tài)， 有蒂的小肌瘤可在液體內(nèi)飄動。隱藏在內(nèi)膜下的小肌瘤亦可顯露無遺， 其中對子宮內(nèi)膜基底層的連續(xù)性中斷尤其清晰， 可明確與內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜團塊狀增生等相鑒別。

3 討論

子宮肌瘤是由于子宮平滑肌細胞增生形成的良性腫瘤， 其常分為肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤、黏膜下肌瘤， 而黏膜下肌瘤由于明顯會增加宮腔內(nèi)膜面積及破壞內(nèi)膜基底層而凸向?qū)m腔占位， 臨床癥狀較明顯。35～49歲婦女在人群中發(fā)病率是最高的， 近年來， 隨著婦女病普查工作的廣范開展， 以及對絕經(jīng)婦女病診治的重視， 子宮黏膜下肌瘤的檢出率明顯增多。子宮黏膜下肌瘤形成的病因尚不明， 目前認為與炎癥、內(nèi)分泌紊亂、激素水平以及多次人工流產(chǎn)刮宮術(shù)有關(guān)[2]。

肌瘤多發(fā)生于黏膜后壁及宮腔底部， 其次為宮角部。最常見表現(xiàn)為局限性的子宮肌層腫物凸出于子宮腔內(nèi)， 可有較寬的基底部， 也可有粗細、長短不等的蒂[3]。蒂長者可見瘤體凸出于子宮頸口外， 有的蒂較短， 呈彌漫型生長。瘤體大體觀察多呈灰紅色， 有光澤， 質(zhì)柔軟， 呈單發(fā)或多發(fā)， 其大小不等， 小的為數(shù)毫米， 大可到數(shù)厘米甚至充滿整個宮腔， 平均直徑在0.5～5.0 cm之間， 常合發(fā)生于肌壁間多發(fā)肌瘤。瘤體如有出血、壞死， 呈暗紅色（見圖4）。鏡檢下瘤體由子宮子宮平滑肌細胞和間質(zhì)組成， 中間及其周邊可存多支有多支營養(yǎng)血管， 表面被覆子宮內(nèi)膜上皮。

由于子宮腔黏膜下肌瘤是生長于子宮肌層而突出位于宮腔內(nèi)的病灶， 經(jīng)陰道超聲應(yīng)是首選的檢查方法。對未婚和老年婦女不適宜作陰道檢查者， 可用經(jīng)肛門直腸法進行檢查[4， 5]。根椐黏膜下肌瘤的病理特點， 在超聲圖中特征表現(xiàn)是以低回聲為主， 瘤體與內(nèi)膜界限不明顯， 可見部分子宮內(nèi)膜可呈Y狀分叉分離， 當瘤體較小時可分辨出內(nèi)膜基底層的中斷欠連續(xù)（見圖1， 圖2）。當肌瘤發(fā)生出血性壞死等退行性變時， 在瘤體間可見多個大小不等的液性暗區(qū)。在超聲檢查時往往將這類表現(xiàn)認為是肌瘤生長過大及缺血性壞死所致[6]。黏膜下肌瘤需與內(nèi)膜增生過長及內(nèi)膜息肉相鑒別。鑒別診斷中： ①黏膜下肌瘤與內(nèi)膜息肉鑒別。由于此二種病有不同的病理特點， 從而產(chǎn)生不同的聲像圖表現(xiàn)。黏膜下肌瘤以中低回聲為主， 而內(nèi)膜息肉的基本圖像是以高回聲為主特點的。但當兩者出現(xiàn)退行性變時， 可出現(xiàn)相似的圖像， 此時超聲圖中難以給予鑒別。本組1例黏膜下肌瘤誤認為內(nèi)膜息肉， 其病灶是中低等回聲的聲像表現(xiàn)， 與黏膜下肌瘤圖像相似， 這可能與息肉發(fā)生退行性改變有關(guān)。在CDFI表現(xiàn)中， 黏膜下肌瘤血流信號豐富且可見環(huán)繞瘤體的血流， 而大多數(shù)內(nèi)膜息肉為瘤體中央部管狀血流信號， 于月經(jīng)干凈后2～3 d檢查時可見其底部內(nèi)膜基底層存在。②子宮內(nèi)膜過度增生， 內(nèi)膜增生過長者， 有局部內(nèi)膜特別增厚時， 增厚的內(nèi)膜可凸向?qū)m腔酷似肌瘤， 極容易誤認為內(nèi)膜下肌瘤;局灶性過度增生呈團塊狀表現(xiàn)， 其邊界清晰與否與月經(jīng)周期有關(guān)， 月經(jīng)干凈后2～3 d檢查易分辨出內(nèi)膜基層及局灶性增生內(nèi)膜的關(guān)系， 從面作出正確診斷。而在絕經(jīng)后的老年婦女因有不規(guī)則陰道出血就診， 在陰道超聲檢查中， 測量子宮內(nèi)膜>10 mm， 常診斷為“內(nèi)膜增厚”。在做診斷性刮宮時， 卻無組織或有極少組織刮出， 病理診斷為內(nèi)膜萎縮。但經(jīng)手術(shù)證實卻是黏膜下肌瘤， 這可能與老年性子宮肌層退變及內(nèi)膜萎縮融合分辨不清晰從而誤診有關(guān)。③合并有多發(fā)子宮肌壁間肌瘤時， 部分肌瘤鄰近宮腔且宮腔線不清晰時易誤診為黏膜下肌瘤， 此時分辨內(nèi)膜基底層與其關(guān)系可得到明確診斷， 本組誤診的5例屬于此種情況。因此在檢查時需注意內(nèi)膜間病灶與宮腔、內(nèi)膜基底層的關(guān)系， 并結(jié)合病史對此種疾病與黏膜下肌瘤進行鑒別診斷。

目前宮腔造影術(shù)及彩色多普勒超聲超聲檢查的一部分， 其優(yōu)越性已逐漸被臨床及超聲醫(yī)師認可， TVS-SHG對宮腔內(nèi)的小病灶有較高的檢出率。本組用此法診斷子宮腔黏膜下小肌與內(nèi)膜小息肉及進行性內(nèi)膜增生過長鑒別獲得滿意結(jié)果。本組TVS-SHG的診斷符合率為100.0%。另外， 在彩色多普勒超聲中可顯示出彩色鮮明的血流圖。特別在瘤體中可見多條環(huán)繞瘤體多支血管與子宮肌層相連， 這與內(nèi)膜增生過長中的內(nèi)膜血流表現(xiàn)不一樣， 后者在內(nèi)膜間有稀少星點狀血流， 更沒有整條通向肌層的血流。

參考文獻

[1] 常才. 經(jīng)陰道超聲診斷學(xué). 北京：科學(xué)出版社， 1999：56-77.

[2] 鐘桂招. 經(jīng)陰道超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育在不孕婦女中的臨床應(yīng)用. 臨床醫(yī)藥文獻電子雜志， 2018， 5（A2）：104， 112.

[3] 孫惠云， 李祝君， 査亞萍. 經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲在子宮肌瘤診斷中應(yīng)用價值探討. 現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)， 2018， 27（8）：2829-2831.

[4] 蔣瑩， 鄒吟， 曾真， 等. 經(jīng)陰道彩超在圍絕經(jīng)期子宮肌瘤期待療法監(jiān)測中的應(yīng)用價值. 中國超聲診斷雜志， 2005（11）：855-857.

[5] 肖莉， 趙迎忠. 經(jīng)陰道三維超聲聯(lián)合二維超聲對子宮肌瘤的診斷價值的臨床研究. 航空航天醫(yī)學(xué)雜志， 2018， 29（12）：1454-1456.

[6] 李萍， 金琳， 王迎春. 超聲評估高強度聚焦超聲治療圍絕經(jīng)期子宮肌瘤的療效. 中國衛(wèi)生工程學(xué)， 2018， 17（6）：885-887.

[收稿日期：2019-09-18]

作者單位：523000 廣東東莞第五人民醫(yī)院超聲科