徐衛(wèi)華?田克印?李小雙

【摘要】目的 探討兒童腺病毒肺炎的臨床特點(diǎn)，提高對(duì)該病診治的認(rèn)識(shí)。方法 選取確診為腺病毒肺炎的58例患兒為研究對(duì)象，統(tǒng)計(jì)分析其臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、病原學(xué)檢查、胸部影像學(xué)表現(xiàn)、纖維支氣管鏡表現(xiàn)、治療及預(yù)后等資料。結(jié)果 58例中男38例、女20例，男女比例1.9∶1，年齡（31.40±9.45）個(gè)月，其中6個(gè)月～ 3歲者較多。58例均急性起病，均有發(fā)熱、咳嗽，熱程（9.25±3.57）d，并發(fā)癥中呼吸衰竭（29.3%）、心肌損害（19.0%）所占百分率較高。58例血清腺病毒IgM均為陽(yáng)性，27例（46.6%）合并細(xì)菌感染，10例（17.2%）合并有其他呼吸道病毒感染。58例胸部CT主要表現(xiàn)為雙肺實(shí)變、滲出;20例纖維支氣管鏡檢查結(jié)果主要表現(xiàn)為氣管內(nèi)膜炎癥。經(jīng)過(guò)抗病毒及對(duì)癥支持等治療后，治愈49例、好轉(zhuǎn)8例、放棄治療1例，無(wú)死亡病例。隨訪3個(gè)月，58例中6例（10.3%）出現(xiàn)閉塞性細(xì)支氣管炎，其他患兒均正常。結(jié)論 兒童腺病毒肺炎是嬰幼兒肺炎的嚴(yán)重類型之一，起病急、熱程長(zhǎng)，常并發(fā)多系統(tǒng)損害，易伴多種混合感染。臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患兒病情及臨床表現(xiàn)，早識(shí)別、早治療，給予合理綜合治療以降低病死率、致殘率。

【關(guān)鍵詞】?jī)和?腺病毒;肺炎;臨床特點(diǎn)

Clinical analysis of 58 children with adenovirus pneumonia Xu Weihua， Tian Keyin， Li Xiaoshuang.Emergency Department， Anhui Provincial Childrens Hospital， Hefei 230051， China

【Abstract】Objective To investigate the clinical characteristics of 58 cases of adenovirus pneumonia， aiming to improve the diagnosis and treatment of this disease.? Methods Fifty-eight children diagnosed with adenovirus pneumonia were enrolled in this study. The clinical manifestations， complications， etiology， chest imaging manifestations， fibrobronchoscopy， treatment and prognosis were statistically analyzed. Results Among 58 cases， 38 were male and 20 were female. The ratio of male and female was 1.9∶1， aged （31.40±9.45） months on average. A majority of them were aged from 6 months to 3 years old. All patients had acute onset and presented with fever and cough. The average duration of fever was （9.25±3.57） d. Among all complications， the proportion of heart failure was 29.3% and 19.0% for myocardial damage. Serum adenovirus-specific IgM was positive in 58 cases. Twenty-seven patients （46.6%） were complicated with bacterial infection and 10 patients （17.2%） were complicated with other respiratory viral infections. The main manifestations of chest CT scan included consolidation and exudation of bilateral lungs in 58 patients， and endotracheal inflammation by fibrobronchoscopy in 20 patients. After antiviral and other symptomatic supportive therapies， 49 cases were healed， 8 patients were improved， 1 case withdrew from treatment and no death occurred. During 3-month follow-up， 6 （10.3%） of 58 patients developed bronchiolitis obliterans and other children were normal. Conclusions Pediatric adenovirus pneumonia is one of the most severe types of infantile pneumonia， which is characterized by acute onset， long duration of fever， complicated with multiple system damage and is prone to a variety of other mixed infections. Clinicians should deliver early diagnosis and treatment according to the disease conditions and clinical manifestations of the pediatric patients. In addition， reasonable comprehensive treatment can be given to lower the mortality and disability rates.

【Key words】Children;Adenovirus;Pneumonia;Clinical characteristics

腺病毒是一種雙鏈DNA病毒，是兒童急性呼吸道感染的常見(jiàn)的病原體之一，最易感染兒童的年齡段為6個(gè)月 ～ 3歲[1]。兒童腺病毒肺炎病情一般較重，可以并發(fā)消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等多系統(tǒng)損害，部分重癥腺病毒肺炎可致長(zhǎng)期的呼吸道后遺癥。因此，掌握腺病毒肺炎臨床特征、采用合理的檢查和治療手段，對(duì)改善此病的預(yù)后有積極意義。本課題組分析總結(jié)了58例腺病毒肺炎患兒的臨床資料以提高臨床醫(yī)師的診治水平，并為本地區(qū)腺病毒肺炎的防治提供相應(yīng)的參考數(shù)據(jù)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2018年1月至2019年12月在安徽省兒童醫(yī)院住院的腺病毒肺炎病例58例，其中男38例、女20例，男女比例1.9∶1，年齡（31.40±9.45）個(gè)月，病程（9.25±3.57）d。本研究經(jīng)安徽省兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有患兒家屬對(duì)本研究知情同意。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

按以下納入及排除標(biāo)準(zhǔn)收集患兒資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料及治療過(guò)程完整，符合兒童腺病毒肺炎診療規(guī)范[1]。②高熱、伴有雙肺不同程度濕啰音、采用ELISA法檢測(cè)血清腺病毒IgM陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他肺部疾病及全身性重度感染疾病。②合并血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)病變。

三、方 法

統(tǒng)計(jì)分析所有患兒的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、病原學(xué)檢查、胸部影像學(xué)表現(xiàn)、纖維支氣管鏡表現(xiàn)、治療及預(yù)后等資料，總結(jié)其特點(diǎn)。

結(jié) 果

一、臨床表現(xiàn)

58例患兒年齡2個(gè)月 ～ 8歲。均為急性起病，均有發(fā)熱，其中37例（63.8%）出現(xiàn)持續(xù)高熱，體溫38.4 ～ 41.2℃，熱程（9.25±3.57）d。所有患兒有咳嗽、氣促，伴有肺部粗濕啰音30例（51.7%），14例（24.1%）肺部伴有細(xì)濕啰音，26例（44.8%）伴有喘鳴音。并發(fā)癥中呼吸衰竭及心肌損害所占百分率較高，見(jiàn)表1。

二、病原學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)實(shí)檢查結(jié)果

58例腺病毒肺炎患兒血清腺病毒IgM均為陽(yáng)性，27例（46.6%）合并細(xì)菌感染，10例（17.2%）合并其他呼吸道病毒感染，見(jiàn)表1。58例中白細(xì)胞增多29例（50.0%），CRP水平升高21例（36.2%），心肌酶異常11例（19.0%），肝功能指標(biāo)異常4例（6.9%）。

三、胸部影像學(xué)檢查結(jié)果

本組58例腺病毒肺炎X線或肺部CT主要表現(xiàn)包括：肺段、一葉或多葉融合病灶29例（50.0%），雙肺點(diǎn)片狀影21例（36.2%），雙肺紋理增多9例（15.5%），縱隔氣腫及皮下積氣6例（10.3%），節(jié)段性肺不張5例（8.6%），見(jiàn)圖1A。

四、纖維支氣管鏡檢查

本組58例中20例行纖維支氣管鏡檢查，均表現(xiàn)為病變處支氣管內(nèi)膜炎，14例（70.0%）表現(xiàn)為急性炎癥改變，支氣管黏膜充血、腫脹、可吸出少量黏稠分泌物，見(jiàn)圖1C;4例（20.0%）表現(xiàn)為慢性內(nèi)膜炎改變，黏膜表現(xiàn)為腫脹、蒼白;4例（20.0%）合并有氣道先天性發(fā)育異常（3例支氣管狹窄，1例支氣管軟化）;1例（5.0%）支氣管部分黏膜剝脫、糜爛、少量出血，存在黃白色黏液栓堵塞，可以吸出條索狀塑型支氣管物，見(jiàn)圖1D。

五、治療及轉(zhuǎn)歸

58例中50例采用了抗病毒藥物，其中31例使用了更昔洛韋（5 mg/kg，每12 h用藥1次，療程14 d），19例使用了阿昔洛韋（10 mg/kg，每8 h用藥1次，療程10 d）。46例（79.3%）曾于早期使用了抗生素治療，但效果不佳，后期均采用對(duì)癥或丙種球蛋白免疫支持治療，其中27例（46.6%）使用了丙種球蛋白，1 g/（kg·d），連用2 d;29例（50.0%）使用了糖皮質(zhì)激素抗炎平喘治療;8例（13.8%）因?yàn)楹粑ソ哌M(jìn)行性加重采用了呼吸機(jī)輔助通氣治療;同時(shí)根據(jù)患兒病情輔以支氣管擴(kuò)張劑霧化、吸氧、吸痰、退熱等相關(guān)干預(yù)。最終58例治愈49例（84.5%）、好轉(zhuǎn)8例（13.8%）、放棄治療1例（1.7%），無(wú)死亡病例，見(jiàn)圖1B。后期隨訪3個(gè)月，6例（10.3%）患兒出現(xiàn)閉塞性細(xì)支氣管炎（BO）臨床表現(xiàn)，肺功能提示阻塞性通氣功能障礙，予以長(zhǎng)期使用激素霧化吸入及小劑量阿奇霉素口服治療，其他患兒隨訪顯示肺功能均恢復(fù)正常。

討論

腺病毒肺炎是一種可導(dǎo)致人類呼吸系統(tǒng)感染的無(wú)包膜單股雙鏈DNA病毒，可累及呼吸道、胃腸道、眼結(jié)膜等多種組織器官。在我國(guó)，最常見(jiàn)的血清型為3型、4型、7型及21型，其中3型、7型是引起重癥腺病毒肺炎和肺外多系統(tǒng)損害的主要型別[2-3]。

腺病毒肺炎多見(jiàn)于6個(gè)月 ～ 3歲的嬰幼兒，本研究中6個(gè)月 ～ 3歲患兒占比達(dá)55.2%，與國(guó)外報(bào)道基本一致[4]。腺病毒肺炎容易引起嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)損害及產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，且無(wú)特異性治療手段，病死率較高，需高度重視[5]。

本組58例均出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽癥狀，熱程超過(guò)7 d患兒達(dá)75.9%，且有63.8%出現(xiàn)持續(xù)高熱，50.0%白細(xì)胞增多，36.2% CRP升高，與史婧奕等[6]研究結(jié)果一致，提示腺病毒肺炎所引起的免疫反應(yīng)和細(xì)胞因子活性較一般病毒性肺炎強(qiáng)，臨床上表現(xiàn)為熱峰高、發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)，炎癥指標(biāo)容易上升，屬于少數(shù)會(huì)引起白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多、CRP水平升高的病毒性肺炎。有文獻(xiàn)報(bào)道，可溶性E選擇素、D-二聚體、血清乳酸脫氫酶、ESR是早期診斷難治性支原體肺炎的潛在生物學(xué)標(biāo)志物，腺病毒肺炎是否有潛在生物學(xué)標(biāo)志物則需作進(jìn)一步研究[7]。

在兒童腺病毒肺炎的疾病發(fā)展過(guò)程中，往往容易合并其他病原體的感染延長(zhǎng)病程、加重病情、增加治療難度。繼發(fā)感染多于起病7 d后出現(xiàn)，因此不推薦在腺病毒肺炎早期使用高級(jí)廣譜抗生素[8]。而國(guó)外有研究顯示，腺病毒肺炎患者更容易繼發(fā)細(xì)菌感染[9]。這與本研究中有46.6%患兒繼發(fā)細(xì)菌感染的結(jié)果一致，因此在整個(gè)肺炎病程中應(yīng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)炎癥指標(biāo)和積極進(jìn)行病原學(xué)檢查，盡量早發(fā)現(xiàn)繼發(fā)感染并選用合理的治療方案控制。此外腺病毒肺炎容易伴有不同程度的其他多系統(tǒng)損害，本組的統(tǒng)計(jì)結(jié)果也提示腺病毒肺炎易引發(fā)肺外并發(fā)癥，這與國(guó)內(nèi)林潔等[10]的研究結(jié)果一致，因此在治療過(guò)程中應(yīng)密切觀察可能存在的并發(fā)癥，及時(shí)給予合理的干預(yù)及治療。

有研究提示，腺病毒肺炎患兒肺部啰音出現(xiàn)時(shí)間晚，而影像學(xué)改變較肺部體征出現(xiàn)早，腺病毒肺炎早期表現(xiàn)為肺段及大葉實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)、明顯肺氣腫、間質(zhì)性肺炎改變或合并大量胸腔積液時(shí)，應(yīng)警惕重癥腺病毒肺炎[11-12]。所以，影像學(xué)檢查對(duì)于腺病毒肺炎的診斷具有重大意義。近年來(lái)，纖維支氣管鏡技術(shù)被廣泛應(yīng)用于腺病毒肺炎的診斷，在纖維支氣管鏡下可以直視病灶，直觀明確病變性質(zhì)和炎癥程度，為治療方案提供指導(dǎo)，同時(shí)，通過(guò)纖維支氣管鏡對(duì)肺葉或肺段進(jìn)行充分灌洗，可起到藥物難以達(dá)到的作用，從而改善治療效果[13]。本組病例中有20例進(jìn)行了纖維支氣管鏡檢查，采用纖維支氣管鏡清除氣管內(nèi)痰栓能取得較好的療效，同時(shí)可以早期發(fā)現(xiàn)先天性氣道發(fā)育異常。

目前對(duì)于腺病毒肺炎主要以抗病毒及對(duì)癥治療為主，療效不佳或重癥腺病毒肺炎者常予丙種球蛋白免疫支持治療[1]。腺病毒肺炎恢復(fù)期長(zhǎng)、病死率高，存活者可遺留有不同程度的后遺癥，其中最主要并發(fā)癥為BO，會(huì)嚴(yán)重影響患兒的身心健康和生存質(zhì)量[8]。有研究顯示，BO發(fā)生的危險(xiǎn)因素為發(fā)熱時(shí)間較長(zhǎng)（尤其是超過(guò)10.5 d）、呼吸困難或在急性期需要有創(chuàng)機(jī)械通氣[14]。本組中BO發(fā)生率為10.3%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的24.5%（34/139），考慮腺病毒肺炎可能會(huì)存在地區(qū)性差異，且本研究樣本有限，需進(jìn)一步探討[14]。

綜上所述，兒童腺病毒肺炎是嬰幼兒肺炎嚴(yán)重類型之一，高發(fā)年齡為6個(gè)月 ～ 3歲，起病急，熱程長(zhǎng)，容易繼發(fā)其他多種混合感染，易并發(fā)多系統(tǒng)損害，胸部影像學(xué)及纖維支氣管鏡檢查有助于早期識(shí)別及診斷，采用抗病毒、免疫支持等綜合性措施治療有助于降低病死率、改善生存質(zhì)量。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2020-02-25）

（本文編輯：洪悅民）