陳海娥，張申華，崔云靜，李芳芳，許維

(天門(mén)市第一人民醫(yī)院 1. 生殖醫(yī)學(xué)科;2.普外科，天門(mén) 431700)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是女性常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病之一。調(diào)查顯示，育齡期婦女發(fā)病率在5%～10%[1]，同時(shí)亦是導(dǎo)致育齡期婦女無(wú)排卵不孕的主要因素。有報(bào)道稱將近90%的PCOS患者發(fā)生不孕[2]，因此探討PCOS的發(fā)病機(jī)制，對(duì)制定治療方案、改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義。目前認(rèn)為自發(fā)性免疫反應(yīng)、激素紊亂與PCOS的病情進(jìn)展密切相關(guān)[3]，其中免疫反應(yīng)是PCOS引起不孕不育最常見(jiàn)的因素之一[4]?？棺訉m內(nèi)膜抗體(EMAb)是以子宮內(nèi)膜為靶抗原引起的一系列免疫反應(yīng)自身抗體。育齡期婦女血清EMAb在子宮內(nèi)膜異位癥、排卵障礙、輸卵管阻塞等疾病中異常升高[5]。有研究證實(shí)EMAb是引起女性免疫性不孕的重要因素之一[6]。目前關(guān)于PCOS合并不孕患者中EMAb的研究甚少，因此，本研究采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)試驗(yàn)法檢測(cè)PCOS合并不孕患者血清中EMAb水平，并進(jìn)一步分析其對(duì)PCOS合并不孕的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為臨床上制定合理的治療方案提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。收集2018年6月至2019年6月我院生殖醫(yī)學(xué)科收治的112例PCOS合并不孕癥患者作為研究對(duì)象(PCOS組)，選取同期于我院體檢中心進(jìn)行孕前體檢的60例健康婦女作為對(duì)照組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)PCOS診斷符合歐洲人類生殖和胚胎醫(yī)學(xué)會(huì)與美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)(ESHRE/ASRM)鹿特丹專家會(huì)議推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且滿足以下3項(xiàng)中2項(xiàng)臨床指標(biāo)：生化檢測(cè)血清總睪酮(T)水平≥0.51 ng/ml(1.62 nmol/L)；稀發(fā)排卵或持續(xù)無(wú)排卵；超聲檢查提示卵巢呈多囊樣改變，卵泡≥12個(gè)，一側(cè)或雙側(cè)卵巢卵泡直徑2～9 mm，卵巢體積≥10 ml；(2)不孕癥符合相關(guān)文獻(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：有正常性生活、未采取避孕措施1年內(nèi)未妊娠者；(3)患者及家屬同意本次研究，并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝腎功能異常者；(2)其他疾病導(dǎo)致的雄激素增加者；(3)合并甲狀腺功能異常、高泌乳素血癥、腎上腺皮質(zhì)增生等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；(4)合并其他婦科疾病、重要臟器功能障礙及惡性腫瘤者；(5)近3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用激素類藥物促排卵治療者。

二、研究方法

1.樣本收集：2組受試者于月經(jīng)周期第3天(月經(jīng)失調(diào)者可于超聲檢查未見(jiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡時(shí))，清晨空腹采集肘靜脈血5 ml。血液標(biāo)本靜置30 min，以3 000 r/min離心10 min，吸取上層血清，置于-80℃冰箱內(nèi)保存?zhèn)溆谩?/p>

2.檢測(cè)方法：血清EMAb檢測(cè)采用ELISA，檢測(cè)儀器為美國(guó)Molecular Devices Emax酶標(biāo)儀，按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作：將20 ml洗滌液加入480 ml蒸餾水配置稀釋洗滌液；冷凍血清標(biāo)本平衡至室溫，將標(biāo)本與稀釋后洗滌液按照1∶100稀釋，震蕩、混勻；分別設(shè)置樣本孔、標(biāo)準(zhǔn)品孔、空白對(duì)照組孔，樣本孔中加入待測(cè)樣本，標(biāo)準(zhǔn)品孔加入不同濃度標(biāo)準(zhǔn)液，空白孔不加任何檢測(cè)液。向標(biāo)準(zhǔn)品孔和樣本孔中加入酶聯(lián)物，封閉反應(yīng)板，置于恒溫箱內(nèi)37℃孵育30 min；甩盡反應(yīng)板液體，用洗滌液清洗，拍干；向各孔中加入底物37℃避光孵育10 min。滴加終止液，450 nm處檢測(cè)各孔吸光度值，通過(guò)吸光度值計(jì)算Cutoff值，若樣本孔吸光度值大于Cutoff值為陽(yáng)性，反之則為陰性，并繪制吸光度曲線計(jì)算待測(cè)樣本含量。

采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清SH、睪酮(T)、LH、孕酮、E2等性激素水平，檢測(cè)儀器為瑞士羅氏E411電化學(xué)發(fā)光儀。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組受試者一般資料比較

兩組受試者的年齡、體重指數(shù)(BMI)、FSH等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PCOS組的EMAb、T、LH顯著高于對(duì)照組，而孕酮、E2顯著低于對(duì)照組(P<0.05)(表1)。

二、PCOS合并不孕癥的多因素Logistic回歸分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，EMAb、LH、孕酮是PCOS合并不孕癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)(表2)。

三、血清EMAb、LH、孕酮對(duì)PCOS合并不孕癥的診斷價(jià)值

ROC曲線分析顯示，血清EMAb鑒別PCOS合并不孕癥的AUC為0.959，LH、孕酮的AUC分別為0.771、0.844；血清EMAb檢測(cè)的診斷價(jià)值顯著高于LH、孕酮檢測(cè)(Z分別為4.715和2.798，P<0.05)(表3，圖1)。

表1 兩組受試者一般資料比較(-±s)

注：與PCOS組比較，*P<0.05

表2 PCOS合并不孕的多因素Logistic回歸分析

表3 血清EMAb、LH、孕酮對(duì)PCOS合并不孕癥診斷價(jià)值

圖1 血清EMAb、LH、孕酮對(duì)PCOS合并不孕癥的診斷效能

四、PCOS合并不孕癥患者血清EMAb與LH、孕酮激素水平相關(guān)性

相關(guān)性分析顯示，PCOS合并不孕癥患者血清EMAb與LH呈正相關(guān)，與孕酮呈負(fù)相關(guān)(P均<0.05)(表4，圖2)。

表4 PCOS合并不孕癥患者血清EMAb 與LH、孕酮水平相關(guān)性

圖2 PCOS合并不孕癥患者血清EMAb與LH、孕酮水平相關(guān)性分析

討 論

PCOS是臨床常見(jiàn)的育齡婦女生殖內(nèi)分泌失調(diào)疾病之一，主要以不孕、無(wú)排卵、月經(jīng)不調(diào)、多毛等為臨床表現(xiàn)[9]。PCOS的具體發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，現(xiàn)仍處于探究階段。有報(bào)道稱PCOS是導(dǎo)致無(wú)排卵性不孕的重要病因，與自身免疫功能失衡、性激素水平異常等相關(guān)[10]。PCOS患者體內(nèi)FSH多數(shù)處于正常水平，但雄激素、LH的高水平狀態(tài)使優(yōu)勢(shì)卵泡及正常卵泡發(fā)育受阻，產(chǎn)生囊狀卵泡，發(fā)生排卵障礙。由于患者體內(nèi)高雄激使免疫功能異常激活，產(chǎn)生自身抗體和大量炎性因子，使機(jī)體處于免疫功能紊亂和慢性炎癥狀態(tài)。PCOS患者無(wú)排卵使機(jī)體黃體酮水平降低，下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)，產(chǎn)生多種自身反應(yīng)抗體。向躍蕓等[11]研究發(fā)現(xiàn)在PCOS患者卵巢中自身抗體水平顯著升高。PCOS患者機(jī)體產(chǎn)生的多種自身反應(yīng)抗體，以及眾多免疫分子和免疫細(xì)胞的相互作用，共同導(dǎo)致了PCOS發(fā)生的病理進(jìn)程[12]。

EMAb是子宮內(nèi)膜異位的標(biāo)志性抗體，主要與子宮內(nèi)膜異位刺激及體內(nèi)環(huán)境失調(diào)有關(guān)。EMAb對(duì)子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)進(jìn)行破壞，影響子宮內(nèi)膜發(fā)育，使受精卵著床和胚胎發(fā)育不良，是導(dǎo)致孕婦流產(chǎn)的重要因素。多篇研究證實(shí)，不孕不育患者EMAb、抗精子抗體等檢測(cè)水平明顯高于正常孕婦[13-14]。生殖免疫抗體陽(yáng)性是育齡婦女不孕的主要原因之一[15]。提示正常機(jī)體具有自身免疫調(diào)節(jié)功能，其產(chǎn)生自身抗體能夠清除體內(nèi)自然衰變成分，但由于其他應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)活性增加，會(huì)造成機(jī)體組織的過(guò)度免疫應(yīng)答。由于機(jī)體免疫反應(yīng)活性增強(qiáng)，侵犯免疫細(xì)胞，發(fā)生免疫復(fù)合物沉積，導(dǎo)致免疫功能失衡。EMAb可增強(qiáng)免疫細(xì)胞水平，與抗原抗體相結(jié)合引發(fā)損傷性效應(yīng)，造成機(jī)體組織細(xì)胞生理及代謝功能損傷，影響受精卵著床及胚囊發(fā)育，導(dǎo)致不孕癥發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，PCOS合并不孕癥患者中EMAb的升高與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，且PCOS患者血清EMAb水平顯著高于對(duì)照組，提示PCOS患者存在自身免疫反應(yīng)和應(yīng)激氧化損傷；本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，血清EMAb診斷PCOS合并不孕癥的AUC為0.959，表明EMAb是一個(gè)較為理想的PCOS合并不孕癥診斷標(biāo)志物。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，EMAb與PCOS合并不孕癥存在相關(guān)性，其作用機(jī)制可能如下：(1)EMAb處于高水平狀態(tài)可引發(fā)細(xì)胞免疫功能紊亂，增大應(yīng)激氧化反應(yīng)，不利于胚胎發(fā)育著床，增加母體對(duì)胚胎免疫排斥。(2)PCOS合并不孕癥患者體內(nèi)EMAb過(guò)度表達(dá)，增加卵泡聚集數(shù)目，增強(qiáng)對(duì)LH的敏感性，雄激素局部的產(chǎn)生導(dǎo)致卵泡發(fā)育延遲或停止發(fā)育。

綜上所述，血清EMAb異常升高可能是導(dǎo)致PCOS患者合并不孕的重要因素，血清EMAb水平監(jiān)測(cè)能夠?yàn)榛颊哳A(yù)后的早期預(yù)測(cè)提供依據(jù)。但由于本研究屬于單中心、小樣本量的研究，研究結(jié)論可能存在一定的偏倚，后期尚需要多中心、大樣本量的研究加以研究探討。