胡秀玉，張宏展，莫美蘭，徐士儒，徐芬，王雪金，王絲絲

(深圳中山泌尿外科醫(yī)院生殖中心，深圳 518000)

控制性卵巢刺激(COH)是體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)最關(guān)鍵的步驟，獲得合適數(shù)量和高質(zhì)量的卵母細(xì)胞是IVF/ICSI-ET成功的決定性因素。因此COH過(guò)程中，根據(jù)患者卵巢反應(yīng)性制定合適的促排方案至關(guān)重要。以往學(xué)術(shù)界根據(jù)獲卵數(shù)將卵巢反應(yīng)性分為三類(lèi)：獲卵數(shù)>15個(gè)為卵巢高反應(yīng)；獲卵數(shù)4～15個(gè)為正常反應(yīng)；獲卵數(shù)≤3個(gè)為低反應(yīng)[1]。2016年，一些生殖內(nèi)分泌專(zhuān)家和學(xué)者提出了波塞冬標(biāo)準(zhǔn)(POSEIDON)，將預(yù)后不良的患者細(xì)化分層，其中獲卵數(shù)4～9個(gè)者歸為卵巢次優(yōu)反應(yīng)，用以指導(dǎo)個(gè)體化促排卵[2]。隨著現(xiàn)代社會(huì)女性生育年齡的延后，通過(guò)輔助生殖技術(shù)(ART)助孕的患者中，卵巢次優(yōu)反應(yīng)患者占比越來(lái)越大，文獻(xiàn)報(bào)道這部分患者占IVF/ICSI-ET助孕患者的43.3%[3]。本中心近3年的數(shù)據(jù)也顯示，卵巢次優(yōu)反應(yīng)患者的比例為38.7%。不同于正常反應(yīng)者，卵巢次優(yōu)反應(yīng)者對(duì)垂體降調(diào)節(jié)耐受差，經(jīng)垂體降調(diào)節(jié)后對(duì)促性腺激素(Gn)的反應(yīng)性不良，獲卵數(shù)少，需要采用更為合適有效的促排卵方案提高獲卵數(shù)，以改善妊娠結(jié)局。近年來(lái)，拮抗劑方案因其不需要進(jìn)行降調(diào)節(jié)、COH周期短、用藥少及患者就醫(yī)體驗(yàn)好而備受青睞[4]。但是與促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)長(zhǎng)方案相比，拮抗劑方案卵泡生長(zhǎng)同步性更差。有研究提出，黃體晚期FSH不同程度的提前升高，造成過(guò)早優(yōu)勢(shì)卵泡選擇，可能是導(dǎo)致卵泡發(fā)育不同步的主要原因[5]，這種情況在卵巢次優(yōu)反應(yīng)患者更為常見(jiàn)。理論上，抑制黃體期FSH升高可以防止在黃體晚期少量卵泡提前發(fā)育，促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)同步化。為此，一些研究嘗試了拮抗劑方案COH前一周期黃體期預(yù)處理來(lái)改善這種狀況，包括使用口服避孕藥片(OCP)和人工孕激素等預(yù)處理等方法，但效果均不理想，OCP預(yù)處理后持續(xù)妊娠率明顯下降[6-7]。為此，我們回顧性分析本生殖中心卵巢次優(yōu)反應(yīng)患者，探討在COH前一周期黃體期使用補(bǔ)佳樂(lè)預(yù)處理對(duì)臨床妊娠結(jié)局的影響。

資料與方法

一、研究對(duì)象

根據(jù)既往文獻(xiàn)及波塞冬標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析2018年1～12月在本生殖中心行IVF/ICSI-ET的卵巢次優(yōu)反應(yīng)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤42歲；(2)雙側(cè)卵巢基礎(chǔ)竇卵泡總數(shù)(AFC)5～12個(gè)，抗苗勒管激素(AMH)≥1.2 ng/ml，或既往常規(guī)促排方案獲卵數(shù)4～9個(gè)；(3)體重指數(shù)(BMI)18～30 kg/m2；(4)既往取卵周期≤3個(gè)周期，無(wú)剩余冷凍胚胎；(5)拮抗劑方案促排行全胚冷凍周期。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)6周內(nèi)接受過(guò)性激素治療者；(2)嚴(yán)重的全身性疾病及重要臟器功能受損者，如肝腎功能?chē)?yán)重受損、心臟病、高血壓等；(3)嚴(yán)重子宮畸形、重度內(nèi)異癥、子宮腺肌癥及宮腔粘連；(4)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及反復(fù)種植失敗患者。

共納入157例患者，根據(jù)是否行黃體期雌激素預(yù)處理分成兩組：雌激素預(yù)處理組63例，對(duì)照組94例。

二、研究方法

1.用藥方法：(1)雌激素預(yù)處理組：拮抗劑方案促排前一周期監(jiān)測(cè)排卵，排卵后1～3 d開(kāi)始口服戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂(lè)，拜耳，德國(guó))4 mg/d[10]，至月經(jīng)第1天停藥，月經(jīng)第2天開(kāi)始用重組促卵泡素(果納芬，默克雪蘭諾，意大利)300 U/d促排卵，當(dāng)最大卵泡直徑≥12 mm或E2水平達(dá)1 101 pmol/L時(shí)加用醋酸西曲瑞克(思澤凱，默克雪蘭諾，意大利)0.25 mg/d，當(dāng)最大卵泡≥18 mm時(shí)肌肉注射絨促性素(注射用絨促性素，珠海麗珠)10 000 U，35～36 h后取卵；(2)對(duì)照組：不行雌激素預(yù)處理，促排卵方案與雌激素預(yù)處理組相同。

2.體外受精及胚胎培養(yǎng)：根據(jù)患者病史特點(diǎn)選擇IVF或ICSI，胚胎培養(yǎng)至第3天，冷凍2個(gè)卵裂胚胎，其余胚胎全部行囊胚培養(yǎng)，冷凍所形成的全部囊胚。

3.凍融胚胎移植方案：取卵后1～2個(gè)月經(jīng)周期開(kāi)始行凍融胚胎移植，根據(jù)患者的月經(jīng)周期是否規(guī)律及內(nèi)膜條件選擇自然周期或激素替代周期，移植2個(gè)卵裂胚胎或1～2個(gè)囊胚。

4.黃體支持：(1)自然周期黃體支持：排卵后每日口服地屈孕酮(達(dá)芙通，雅培，荷蘭)40 mg，陰道用黃體酮凝膠(默克雪蘭諾，意大利)90 mg/d，至孕10周停藥；(2)替代周期黃體支持：補(bǔ)佳樂(lè)4～8 mg/d，地屈孕酮40 mg/d，陰道用黃體酮凝膠90 mg/d，至孕10周停藥。

5.觀察指標(biāo)：主要觀察指標(biāo)為累積妊娠率(單個(gè)取卵周期內(nèi)獲得臨床妊娠人數(shù)/取卵周期×100%)、獲卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)、持續(xù)妊娠率(妊娠≥12周人數(shù)/臨床妊娠人數(shù)×100%)及早期流產(chǎn)率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般資料比較

兩組患者之間的平均年齡、不孕年限、BMI、AMH、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、及AFC均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；雌激素預(yù)處理組的月經(jīng)周期較對(duì)照組短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

二、促排卵周期特征比較

兩組患者啟動(dòng)日LH無(wú)顯著性差異(P>0.05)，雌激素預(yù)處理組的啟動(dòng)日最大卵泡直徑及啟動(dòng)日FSH顯著小于對(duì)照組(P<0.05)；雌激素預(yù)處理組的Gn總量、Gn天數(shù)、扳機(jī)日E2水平均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)(表2)。

三、臨床妊娠結(jié)局比較

與對(duì)照組相比，雌激素預(yù)處理組的獲卵數(shù)、MⅡ 卵率、可利用胚胎數(shù)、持續(xù)妊娠率及累積妊娠率均顯著增加(P<0.05)，但兩組患者的早期流產(chǎn)率無(wú)顯著差異(表3)。

表1 兩組患者的基本情況比較(-±s)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表2 兩組患者促排卵情況比較(-±s)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表3 兩組患者治療效果及臨床結(jié)局比較[(-±s)，%]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

討 論

在ART過(guò)程中，累積妊娠率隨獲卵數(shù)的增加而增加，獲卵數(shù)達(dá)到10～15個(gè)被認(rèn)為是最佳范圍。獲卵數(shù)4～9個(gè)的患者與10～15個(gè)的患者相比，她們?cè)陬A(yù)后方面可能有很大的不同。有研究認(rèn)為，不同于獲卵數(shù)≤3個(gè)的卵巢低反應(yīng)患者，優(yōu)化這一群體的促排方案可能并不困難，識(shí)別這些患者并優(yōu)化他們?cè)诮酉聛?lái)周期中的卵巢反應(yīng)可能明顯改善妊娠結(jié)局[3]。最近，波塞冬標(biāo)準(zhǔn)[2]提出了一種新的分類(lèi)方法，用于指導(dǎo)卵巢儲(chǔ)備減少或卵巢反應(yīng)不良患者的促排卵治療。該標(biāo)準(zhǔn)將獲卵數(shù)4～9個(gè)定義為卵巢次優(yōu)反應(yīng)，并對(duì)卵巢次優(yōu)反應(yīng)患者AMH和AFC分別選擇了≥1.2 ng/ml和≥5個(gè)的特定切斷值，參考該標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)文獻(xiàn)[2，8]，我們?nèi)脒x了雙側(cè)卵巢基礎(chǔ)AFC 5～12個(gè)、AMH ≥1.2 ng/ml、或既往常規(guī)促排方案獲卵數(shù)4～9個(gè)的患者作為研究對(duì)象，旨在探討優(yōu)化卵巢次優(yōu)反應(yīng)人群的治療方案。本研究中，針對(duì)這一群體行黃體期雌激素預(yù)處理后拮抗劑方案促排，顯著提高了累積妊娠率。

雌激素能上調(diào)顆粒細(xì)胞上的FSH及LH受體，使之對(duì)Gn更加敏感，和FSH的協(xié)同作用能促進(jìn)卵泡的生長(zhǎng)及顆粒細(xì)胞的增殖[9]。利用雌激素預(yù)處理引起下丘腦-垂體-卵巢軸的自然負(fù)反饋，可以有效地防止黃體期FSH升高，改善卵泡同步性，最終增加成熟卵母細(xì)胞數(shù)量[10]。我們的研究也顯示，雌激素預(yù)處理組的啟動(dòng)日最大竇卵泡直徑顯著小于對(duì)照組，顯著改善了卵泡的同步性，可能是因?yàn)榇萍に仡A(yù)處理產(chǎn)生了一個(gè)類(lèi)似于激動(dòng)劑的降調(diào)節(jié)作用，因此，本研究中雌激素預(yù)處理組的Gn使用量和Gn天數(shù)均高于對(duì)照組，與既往研究一致[5]。一項(xiàng)Meta研究也顯示，在卵巢正常反應(yīng)人群中使用雌激素預(yù)處理，能改善卵泡同步性、增加獲卵數(shù)，但不影響累積妊娠率及活產(chǎn)率[11]。最近一項(xiàng)回顧性研究顯示，卵巢低反應(yīng)患者經(jīng)雌激素預(yù)處理能明顯增加獲卵數(shù)和有效胚胎數(shù)，但對(duì)累積妊娠率及活產(chǎn)率的增加不明顯[12]。本研究顯示，雌激素預(yù)處理組的獲卵數(shù)、有效胚胎數(shù)、累積妊娠率及持續(xù)妊娠率均顯著高于對(duì)照組，但兩組的早期流產(chǎn)率無(wú)顯著差異，提示卵巢次優(yōu)反應(yīng)患者可能是雌激素預(yù)處理獲益最大的人群。既往研究顯示，雌激素4 mg/d即可有效抑制FSH提前升高[5，10，12]，因此本研究也采用補(bǔ)佳樂(lè)4 mg/d預(yù)處理。大部分研究中雌激素預(yù)處理用藥均從黃體中期開(kāi)始，其中兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)雌激素預(yù)處理用藥時(shí)間越長(zhǎng)，臨床結(jié)局有更好的趨勢(shì)[13-14]。本生殖中心為了方便患者，在B超監(jiān)測(cè)到排卵后1～3 d開(kāi)始給予雌激素預(yù)處理，同樣取得了令人滿(mǎn)意的效果。

本研究?jī)山M患者的一般資料中，雌激素預(yù)處理組的月經(jīng)周期天數(shù)顯著短于對(duì)照組。國(guó)外一項(xiàng)納入600 000個(gè)月經(jīng)周期的研究顯示[15]，月經(jīng)周期天數(shù)隨著年齡的增加和卵巢功能的減退而縮短，其機(jī)制可能是由于卵巢內(nèi)剩余卵泡數(shù)量的減少，F(xiàn)SH提前升高使卵泡發(fā)育加快，導(dǎo)致優(yōu)勢(shì)卵泡更早的募集，卵泡期縮短，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短。這更加說(shuō)明雌激素預(yù)處理能改善次優(yōu)反應(yīng)患者的妊娠結(jié)局。有研究顯示，拮抗劑方案可能對(duì)內(nèi)膜容受性產(chǎn)生負(fù)面影響[16]。本生殖中心近兩年的數(shù)據(jù)也顯示，拮抗劑方案促排新鮮周期移植臨床妊娠率比凍融胚胎移植周期低3%～5%。對(duì)于胚胎數(shù)量少，預(yù)期結(jié)局不良的患者我們會(huì)充分告知，讓患者知情選擇是否新鮮周期移植，因此，卵巢次優(yōu)反應(yīng)患者拮抗劑促排新鮮周期移植例數(shù)較少，為避免混雜因素影響，本研究?jī)H納入全胚冷凍周期。

既往有關(guān)于雌激素預(yù)處理的研究均為卵巢正常反應(yīng)或卵巢低反應(yīng)人群，本研究針對(duì)卵巢反應(yīng)次優(yōu)患者進(jìn)行雌激素預(yù)處理，取得較為滿(mǎn)意的效果，但該結(jié)論只適用于符合本研究入選標(biāo)準(zhǔn)的患者。本研究的缺點(diǎn)：(1)新鮮移植病例太少，只能入選全胚冷凍周期進(jìn)行累積妊娠率的對(duì)比；(2)雌激素預(yù)處理組的患者月經(jīng)周期顯著短于對(duì)照組，有一定的選擇偏移，但理論上月經(jīng)周期較短的患者其卵巢功能可能更差，從而更說(shuō)明雌激素預(yù)處理的作用比較確切；(3)本研究為回顧性研究，存在一定的回顧性偏移。因此，卵巢次優(yōu)反應(yīng)人群的定義及分層，以及雌激素預(yù)處理的治療效果需要更多更大樣本的研究來(lái)證明。