郭旭麗 呂波

近年來,在臨床中不斷應(yīng)用和推廣術(shù)后康復(fù)理論的影響作用下,臨床麻醉越來越關(guān)注在圍手術(shù)期如何有效的降低機體受傷害性應(yīng)激反應(yīng)的損傷,使重要器官的功能得到維持。在臨床醫(yī)學(xué)神經(jīng)外科,急性顱腦損傷是一種十分常見的病癥,臨床多在全麻下對患者進行顱內(nèi)血腫處理［1,2］。全麻過程中對患者實施氣管插管可能會導(dǎo)致強烈的應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生,會明顯增加血漿中兒茶酚胺的分泌量,相關(guān)研究顯示,氣管插管1 min 以后,會明顯升高機體內(nèi)的腎上腺素和去甲腎上腺素含量,一般為平時水平的2.3 倍和2.4 倍,導(dǎo)致各種心血管反應(yīng)發(fā)生,例如心律失常、心率加快及血壓升高等,使得麻醉風(fēng)險明顯增加［3,4］。而針對急性顱腦損傷患者而言,血壓的不斷變化會導(dǎo)致腦缺血、高顱壓情況發(fā)生,嚴(yán)重者使患者出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭情況。因此,在麻醉誘導(dǎo)過程中,對合適的藥物進行選擇以抑制插管反應(yīng)是需要進行不斷探索的問題［5,6］。遂本文主要探究氟比洛芬酯對腦損傷術(shù)后患者應(yīng)激反應(yīng)的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年4 月～2019 年4 月收治的40 例全麻下行開顱手術(shù)患者為研究對象?；颊逜SA分級Ⅱ～Ⅲ級,格拉斯哥昏迷評分≤8 分。本次研究經(jīng)寶安區(qū)福永人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),同時患者及其家屬自愿簽署知情同意書。將患者采用隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組,各20例。實驗組男11例,女9例；平均年齡(41.25±9.15)歲。對照組男8 例,女12 例；平均年齡(42.09±9.09)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均不存在肝臟疾病、腎臟疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病及重要臟器功能障礙情況；②患者近期沒有運用腎上腺素能阻滯劑、單胺氧化酶抑制劑及阿片類藥物治療；③沒有對抗精神病藥物進行長時間使用的用藥史；④不存在藥物過敏史；⑤患者不存在一般情況的限制,例如身高、性別等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體質(zhì)量指數(shù)≥30 kg/m2者；②24 h 內(nèi)需要再次手術(shù)者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者麻醉方式均采用全麻,對患者進行單腔氣管導(dǎo)管插管,術(shù)前不對患者進行用藥治療。進入手術(shù)室后,護理人員需要為患者將上肢靜脈通道開放,麻醉醫(yī)師需要密切監(jiān)測患者的各項生命體征,例如呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、血氧飽和度(SpO2)、無創(chuàng)血壓(BP)及心電圖(ECG)等,對患者的心率(HR)、舒張壓(DBP)及收縮壓(SBP)等基礎(chǔ)值進行檢測,并對所研究的藥物為患者輸注。對照組患者誘導(dǎo)前10 min 給予等量生理鹽水,實驗組患者誘導(dǎo)前10 min氟比洛芬酯按1 mg/kg 給藥。通過開放的靜脈通道,對患者進行6 ml/kg 乳酸鈉林格注射液靜脈輸注治療,然后對患者進行麻醉誘導(dǎo)。

1.3.2 麻醉誘導(dǎo) 咪達唑侖0.02 mg/kg,丙泊酚0.5～1.0 mg/kg、芬太尼3～5 μg/kg,患者意識消失后給予患者0.15 mg/kg 順苯阿曲庫銨靜脈滴注治療,按照患者的自主呼吸變化情況,對輔助呼吸模式進行選擇,肌松藥發(fā)揮效果以后,如果患者不存在自主呼吸,具有滿意的肌松狀態(tài),則需要對患者進行單腔氣管導(dǎo)管插管。成功完成氣管插管后改為機械通氣,合理設(shè)置通氣參數(shù),其中潮氣量8～10 ml/kg,呼吸頻率12 次/min,將PETCO2維持在30～35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)范圍內(nèi)。手術(shù)期間,按照需要對丙泊酚、瑞芬太尼的維持用量進行合理調(diào)整,通常情況下,丙泊酚維持在4～6 mg/(kg·h),瑞芬太尼維持在10～12 μg/(kg·h)。手術(shù)期間按照手術(shù)需要,對患者進行順苯阿曲庫銨間斷靜脈滴注治療,該品靜脈滴注速度為2.5 mg/30 min。麻醉誘導(dǎo)期間如果有不良事件發(fā)生,則需要立即對患者進行有效處理。麻醉誘導(dǎo)期間判斷不良事件的標(biāo)準(zhǔn)和處理方法如下：當(dāng)SpO2＜90%,且持續(xù)時間＞30 s 時,表明患者發(fā)生低氧血癥,需要立即對患者進行吸氧治療。當(dāng)平均動脈壓＜60 mm Hg,或收縮壓＜90 mm Hg 時,表明患者出現(xiàn)低血壓癥狀,則需要利用麻黃堿進行糾正。當(dāng)舒張壓＞100 mm Hg,或收縮壓＞180 mm Hg 時,則說明患者發(fā)生高血壓,則需要利用硝酸甘油進行糾正。當(dāng)心率的變化＞基礎(chǔ)值的20%和/或心率＞100 次/min 時,表明患者出現(xiàn)心動過速,則需要用心律平糾正。心動過緩(心率＜50 次/min)給予適當(dāng)?shù)陌⑼衅贰?/p>

1.3.3 鎮(zhèn)痛 手術(shù)結(jié)束后分別給兩組患者連接鎮(zhèn)痛泵,對照組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥為芬太尼0.1 μg/(kg· h),加生理鹽水稀釋至100 ml,背景輸注量2 ml/h,自控鎮(zhèn)痛(PCA)量2 ml,鎖定時間15 min。實驗組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥為氟比洛芬酯1 mg/(kg·24 h),加生理鹽水稀釋至100 ml,背景輸注量2 ml/h,PCA 量2 ml,鎖定時間15 min。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于麻醉前、術(shù)后4、12、24 h 抽取靜脈血2 ml,測定兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo),包括血清腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6、C 反應(yīng)蛋白水平,并進行比較。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

麻醉前,兩組TNF-α、IL-6、C 反應(yīng)蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后4 h,實驗組TNF-α、IL-6、C 反應(yīng)蛋白水平分別為(25.90±3.96)ng/L、(18.33±3.02)ng/L、(6.35±1.35)mg/L,均低于對照組的(28.83±4.10)ng/L、(38.01±2.94)ng/L、(9.62±1.25)mg/L,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后12 h,實驗組TNF-α、IL-6、C 反應(yīng)蛋白水平分別為(26.03±2.02)ng/L、(13.56±3.11)ng/L、(6.02±1.09)mg/L,均低于對照組的(27.97±2.06)ng/L、(25.64±3.06)ng/L、(8.06±1.37)mg/L,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后24 h,實驗組TNF-α、IL-6、C 反應(yīng)蛋白水平分別為(26.14±2.28)ng/L、(12.05±2.16)ng/L、(5.37±1.21)mg/L,均低于對照組的(27.68±2.26)ng/L、(23.61±2.84)ng/L、(6.85±1.58)mg/L,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組TNF-α、IL-6、C 反應(yīng)蛋白水平比較()

表1 兩組TNF-α、IL-6、C 反應(yīng)蛋白水平比較()

注：與對照組同期比較,aP＜0.05

3 討論

導(dǎo)致腦損傷發(fā)生的主要致病因素為腦外傷,不同區(qū)域的腦損害會導(dǎo)致不同的癥狀發(fā)生,聽覺異常、視覺異常、言語障礙、感覺障礙及運動障礙等是主要的局灶性癥狀,顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)主要為視盤水腫、嘔吐及頭痛等,甚者會導(dǎo)致不同程度的意識障礙出現(xiàn),或發(fā)生呼吸心跳驟停［7,8］。早期如果不對患者進行及時有效的治療,將會加重患者的病情狀況,導(dǎo)致諸多并發(fā)癥發(fā)生,例如慢性創(chuàng)傷性腦病、腦脊液漏、顱內(nèi)異物殘留、創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤、頸動脈海綿竇漏、癲癇、腦積水、植物生存狀態(tài)、長期昏迷、失語、偏癱、腦疝及顱內(nèi)血腫等。臨床對顱腦損傷的治療原則為：急性期使患者的生命體征維持在穩(wěn)定狀態(tài),對患者的顱內(nèi)壓進行嚴(yán)格控制,積極預(yù)防感染情況的發(fā)生,對復(fù)合傷進行有效處理,必要的情況下對患者實施急診手術(shù)治療。后期為預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,需要指導(dǎo)患者進行有效的康復(fù)訓(xùn)練,并對患者實施針對性的藥物治療。臨床多在全麻下對急性顱腦損傷患者進行顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療,然而對患者進行全身麻醉會導(dǎo)致嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生,影響患者的術(shù)后恢復(fù),因此為減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生,需要加強對患者的安全用藥［9,10］。

氟比洛芬酯屬于一種非甾體類抗炎藥物,在臨床麻醉中該藥物具有十分廣泛的應(yīng)用,主要應(yīng)用于對患者的術(shù)后疼痛癥狀進行有效緩解。通過對血小板環(huán)氧化酶的活性產(chǎn)生抑制作用,使血栓素A2、前列腺素的合成減少,以便將切口部位的痛覺信息向脊髓的傳導(dǎo)阻斷,明顯減弱高級中樞的疼痛信號,同時將炎癥反應(yīng)減輕,最終使該藥物的抗炎鎮(zhèn)痛作用得到充分發(fā)揮。相關(guān)研究顯示,氟比洛芬酯能夠?qū)颊咝g(shù)后的應(yīng)激性反應(yīng)產(chǎn)生抑制作用,但是還沒有提高對術(shù)中氣管內(nèi)插管應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生的關(guān)注度［11,12］。

本文探究氟比洛芬酯對腦損傷術(shù)后患者應(yīng)激反應(yīng)的影響,結(jié)果顯示,麻醉前,兩組TNF-α、IL-6、C反應(yīng)蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；實驗組術(shù)后4、12、24 h 的TNF-α、IL-6、C 反應(yīng)蛋白水平均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,氟比洛芬酯對腦損傷術(shù)后患者應(yīng)激反應(yīng)的影響非常顯著,能夠明顯減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),具有保護腦組織的作用,可見其具有十分顯著的臨床價值,應(yīng)當(dāng)在臨床中積極推廣和應(yīng)用。