馬少康

再生障礙性貧血是臨床上常見的血液科疾病,疾病因素比較復雜,發(fā)病率比較高,是一組因化學、物理、生物因素導致的造血功能衰竭性疾病。該病的發(fā)病機制不明,造血干細胞功能障礙是再生障礙性貧血的主要特點,造血微環(huán)境功能障礙也是最早出現的表現之一,隨著疾病的發(fā)展,造血紅髓逐漸減少,被脂肪代替,造血功能喪失,血液中全血細胞減少,進行性貧血形成,嚴重者發(fā)生出血,疾病進展到一定階段會發(fā)生感染,有些患者會出現不同程度的肝、脾、淋巴結腫大［1］。當患者血常規(guī)出現骨髓象三系增生時,就可以考慮再生障礙性貧血,同時有核細胞減少明顯,造血細胞明顯減少,幼稚細胞減少或不見為再生障礙性貧血的早期表現,但是減少最明顯的為巨核細胞,但是患者無明顯病態(tài)造血,而非造血細胞比例增高,嚴重者會＞50%［2］。骨髓穿刺采集標本技術受到醫(yī)生操作技術的影響,以及患者年齡、病理因素的影響較大,每個環(huán)節(jié)都有可能導致骨髓混血從而影響骨髓細胞學的檢測結果。因此,準確的診斷,合格的取材非常重要。操作人員在操作失誤或者不熟練的情況下,或者各種病理因素的干預會將骨髓液混入血液,稱為骨髓液稀釋,影響診斷。在骨髓涂片中,有兩種有核細胞,如：①完全稀釋：這種情況下,血液稀釋比較多,血液混入較多,導致骨髓涂片和血涂片成分一樣,因此產生誤診；②部分稀釋：少量血液混入骨髓涂片中,骨髓小粒、油滴減少或者不見,但是具有代表性的骨髓特有細胞、有核細胞可以觀察到,但是數量很少,成熟細胞/幼稚細胞＞3/5［3］。本文討論的兩種情況均會有有核細胞減少出現,兩者特點相同,會影響臨床診斷。作者選取2017 年1 月～2019 年5 月在大連市第三人民醫(yī)院就診的50 例再生障礙性貧血患者和50 例骨髓液稀釋患者進行比較,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2019 年5 月在大連市第三人民醫(yī)院就診的50 例再生障礙性貧血患者作為觀察組,50 例骨髓液稀釋患者作為對照組。觀察組患者中,男25 例,女25 例；年齡26～50 歲,平均年齡(35.0±5.3)歲；基礎疾?。焊哐獕? 例,冠心病4 例,糖尿病2 例。對照組患者中,男24 例,女26 例；年齡26～51 歲,平均年齡(34.0±5.7)歲；基礎疾病：高血壓4 例,冠心病4 例,糖尿病3 例。兩組患者的性別、年齡、基礎疾病等一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 臨床醫(yī)師按照骨髓穿刺標準操作,采集標本。標本采集完成后,應用油鏡仔細觀察兩組經瑞氏染色骨髓片的骨髓細胞的各種病態(tài)變化特征。

1.3 統計學方法 采用SPSS18.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的骨髓造血細胞系分類比較 觀察組患者骨髓片中的粒系早幼、中幼、晚幼、桿狀核、分葉核細胞均低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者骨髓片中的粒系原始細胞及紅系細胞比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患者的骨髓涂片外觀比較 觀察組患者的骨髓涂片中骨髓小粒占比84.0%、油滴占比92.0%均高于對照組的4.0%、12.0%,血凝塊占比0、顏色鮮紅占比0 均低于對照組的96.0%、92.0%,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者的骨髓造血細胞系分類比較(,%)

表1 兩組患者的骨髓造血細胞系分類比較(,%)

注：與對照組比較,aP＜0.05

表2 兩組患者的骨髓涂片外觀比較［n(%)］

3 討論

再生障礙性貧血為各種原因導致的骨髓功能障礙,主要包括化學因素和物理因素,青壯年發(fā)病率較高,主要的臨床表現為牙齦出血、發(fā)熱、面色蒼白以及嚴重感染等。再生障礙性貧血為骨髓衰竭的一種,是造血功能的障礙。該病分為獲得性再生障礙性貧血和遺傳性再生障礙性貧血［4］。再生障礙性貧血的發(fā)病機制主要為造血干細胞存在缺陷或者造血干細胞減少,機體的造血微循環(huán)發(fā)生障礙,從而導致造血干細胞生長發(fā)生異常。

再生障礙性貧血主要的診斷方法是通過血液檢查和骨髓活檢、骨髓象以及免疫功能檢測。由于該病可以和多種疾病相混,因此,骨髓相檢查非常重要。骨髓象分析,操作簡單,對骨髓進行穿刺,為常用的診斷再生障礙性貧血的方法之一。但是在操作過程中,有多種原因會導致骨髓標本稀釋,如取材部位不對、操作者操作不當,抽取的骨髓量比較多,骨髓凝固等原因。以上原因會導致其他血液病與再生障礙性貧血相區(qū)別,有研究顯示,骨髓小?？梢杂行У膮^(qū)分再生障礙性貧血和骨髓稀釋,再生障礙性貧血患者油滴增加,是最顯著的外觀特點,色暗紅,增生差,病情不嚴重者發(fā)生增生減低或中度減低,無巨核細胞,造血細胞少,早期幼稚細胞消失,光學纖維鏡下,骨小粒表現為少量條索狀纖維網架,造血細胞和非造血細胞同時存在于網架內,以上細胞在骨髓涂片的尾端及兩側多見。再生障礙性貧血,骨髓造血功能受到破壞,干細胞損傷,造血微環(huán)境障礙發(fā)生,當再生障礙性貧血嚴重,骨髓小粒面積減少大于涂片的50%時,造血功能衰竭形成,造血細胞嚴重減少,嗜堿細胞等非造血細胞增多,因此涂片的主要表現為,再生障礙性貧血患者涂片外觀油滴增加,色偏淡,增減低,巨核細胞缺如,早期幼稚細胞無。骨髓稀釋主要是涂片尾部由骨髓小粒和油滴,穿刺成功與否可以通過小粒進行判斷,小粒越多證明穿刺成功,機體骨髓造血旺盛；如果在骨髓里混合著血凝,并且由凝塊,鏡下呈絲縷狀物,其間夾雜一些有核細胞,并且通過油鏡觀察有髓內間質脂肪細胞,油滴越多,表示骨髓造血功能越差,表面有暗紅色,沙粒樣感覺,則表示有核細胞較多,可見造血功能低下或者標本被稀釋。

吳芹等［5］在再生障礙性貧血與骨髓液稀釋細胞形態(tài)學的鑒別診斷中發(fā)現,中性桿狀核粒細胞與分葉核粒細胞比值非常重要,正常情況下比值在(1.67∶1),當二者比值大于(1∶13)為骨髓稀釋,并非造血細胞減少。以上研究結果與本研究結果相同。本研究選取50 例再生障礙性貧血患者的骨髓涂片和50 例骨髓液稀釋的涂片進行比較,結果顯示,觀察組患者骨髓片中的粒系早幼、中幼、晚幼、桿狀核、分葉核細胞均低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者骨髓片中的粒系原始細胞及紅系細胞比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。觀察組患者的骨髓涂片中,骨髓小粒占比84.0%、油滴占比92.0%均高于對照組的4.0%、12.0%,血凝塊占比0、顏色鮮紅占比0 均低于對照組的96.0%、92.0%,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。錢小鴻等［6］在骨髓增生異常綜合征與巨幼細胞性貧血、再生障礙性貧血的細胞形態(tài)學對比分析中指出,骨髓油滴和小粒是鑒別再生障礙性貧血與其他血液疾病主要的鑒別點。陳玉蘭等［7］在骨髓油滴和小粒在再生障礙性貧血診斷和鑒別診斷中的意義中指出,骨髓液稀釋骨髓片外觀表現為有凝塊,凝塊顏色相比于再生障礙性貧血的涂片要鮮紅,并且增生減低,活躍出現在個別情況,非常少見,偶有巨噬細胞,完全混血會出現巨核細胞常缺如。以上研究結果與本研究相同。

綜上所述,在臨床工作中應該避免由于技術問題造成的骨髓稀釋,發(fā)生再生障礙性貧血的診斷錯誤,檢驗人員應該加強學習,提高操作技術,提高診斷的準確性,并且學習與臨床實踐相結合提高操作水平和鑒別水平,對再生障礙性貧血以及骨髓液稀釋做出正確的判斷,在有需要時進行骨髓活檢、免疫學、分子生物學技術等檢測方法來提高診斷的準確率。但是本研究收錄的樣本較少,說服力欠佳,希望廣大同仁繼續(xù)進行本方面研究,多收錄樣本,為臨床診斷提供依據。