張旭

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者往往具有剖宮產(chǎn)、刮宮術(shù)等婦科手術(shù)史,因受精卵著床于瘢痕處,從而導(dǎo)致嚴(yán)重的妊娠問題,發(fā)展嚴(yán)重可能威脅患者生命［1,2］。臨床常用的宮腔鏡電切術(shù)與經(jīng)陰道病灶切除術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠能取得較好的效果［3］。但由于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠類型的影響,如何選取手術(shù)方式、針對性地治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠,則成為本文研究的要點(diǎn),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2018 年12 月期間于本院住院接受剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠手術(shù)的患者60 例,納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有剖宮產(chǎn)史,B 超探診結(jié)果為瘢痕妊娠；②非宮頸妊娠、流產(chǎn)；③患者無器質(zhì)性疾病。依據(jù)患者瘢痕類型的不同分為內(nèi)生組(32 例,內(nèi)生型瘢痕)和外生組(28 例,外生型瘢痕)。對內(nèi)生組和外生組分別進(jìn)行組內(nèi)分組,內(nèi)生組分為參照1 組(行經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù))和試驗(yàn)1 組(行宮腔鏡電切術(shù)),各16 例；外生組分為參照2 組(行宮腔鏡電切術(shù))和試驗(yàn)2 組(行經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)),各14 例。四組患者年齡、歷史剖宮產(chǎn)次數(shù)、歷史流產(chǎn)次數(shù)、病灶大小及臨床癥狀比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 四組年齡、歷史剖宮產(chǎn)次數(shù)、歷史流產(chǎn)次數(shù)、病灶大小及臨床癥狀對比(,n)

表1 四組年齡、歷史剖宮產(chǎn)次數(shù)、歷史流產(chǎn)次數(shù)、病灶大小及臨床癥狀對比(,n)

注：四組比較,P＞0.05

1.2 方法

1.2.1 宮腔鏡電切術(shù) 試驗(yàn)1 組和參照2 組行宮腔鏡電切術(shù)。由腹腔鏡監(jiān)護(hù),探明患者子宮的位置、大小；在B 超監(jiān)護(hù)下,向膀胱內(nèi)注入少許液體,從而獲得良好的子宮圖像；將宮腔電切鏡送入,觀察子宮內(nèi)情形,如遇老舊粘連,在宮腔鏡下使用微型剪、電切環(huán)等將粘連除去；若遇粘連帶,則在B 超下使用電切環(huán)直接除去；若遇宮腔閉鎖,或?qū)m腔變形,則在宮頸口處進(jìn)行分離,尋找開啟新的宮腔,或用針狀電極,逐步擴(kuò)大宮腔。完成后將電切鏡送出,觀察子宮形態(tài),統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量,血β-HCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間。

1.2.2 經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù) 試驗(yàn)2 組和參照1 組患者行經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)。由患者的陰道部位,以原手術(shù)瘢痕為開口部,層層深入,開啟患者子宮,繼而折返至腹膜處,下推至膀胱,病灶部分顯現(xiàn)；于子宮下段膨隆處作為開口部,行橫切,鈍性分離各妊娠組織,切除處理子宮下段肌層,完成后對下段肌層進(jìn)行縫合,觀察子宮形態(tài),統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量,血β-HCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間。

1.2.3 術(shù)后處理 四組患者術(shù)后均給予口服氧氟沙星膠囊(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國藥準(zhǔn)字H10940234)0.2 g/次,3 次/d,而后視患者恢復(fù)情況,適當(dāng)增減藥量,口服治療2 周。術(shù)后2 周內(nèi)禁盆浴,30 d 內(nèi)禁性生活。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對比四組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血β-HCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、臨床療效。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：患者無腹痛,無陰道出血,血β-hCG 水平正常,月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間短；有效：患者無明顯腹痛,無陰道出血,血β-hCG水平降低,月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間較長；無效：患者腹痛、陰道出血癥狀無改善,或加劇,血β-HCG水平不變,或升高,無月經(jīng)。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間對比 試驗(yàn)1 組與參照1 組的手術(shù)時(shí)間對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；試驗(yàn)1 組的術(shù)中出血量少于參照1 組、血β-HCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間短于參照1 組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。試驗(yàn)2 組與參照2 組的手術(shù)時(shí)間對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；試驗(yàn)2組的術(shù)中出血量少于參照2 組、血β-HCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間短于參照2 組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 四組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及臨床療效對比試驗(yàn)1 組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率12.50%低于參照1 組的81.25%,總有效率93.75%高于參照1 組的62.50%,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。試驗(yàn)2 組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率21.43%低于參照2 組的85.71%,總有效率92.86%高于參照1 組的57.14%,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表2 四組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血β-HCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間對比()

表2 四組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血β-HCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間對比()

注：與參照1 組對比,aP＜0.05；與參照2 組對比,bP＜0.05

表3 四組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及臨床療效對比 ［n(%)］

3 討論

臨床上常采取甲氨蝶呤(MTX)藥物灌注治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠,雖可以避免手術(shù)的創(chuàng)傷,但妊娠組織對MTX 吸收較為緩慢,血β-HCG 數(shù)值轉(zhuǎn)陰速度緩慢,且在此過程中仍存在大出血、甚至切除子宮的可能。使用MTX 進(jìn)行治療,需動態(tài)監(jiān)測血β-HCG 水平,以便根據(jù)血β-HCG 水平及時(shí)調(diào)整治療。即使治療成功,在瘢痕處可能留下缺損,極易引發(fā)二次瘢痕種植［3,4］。宮腔鏡電切術(shù)是治療瘢痕妊娠的常用手段之一,其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低,且術(shù)中出血較少,是近些年備受青睞的微創(chuàng)手術(shù)方式。經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù),則應(yīng)用于病灶明顯、子宮肌層薄的患者,亦能滿足患者的再生育要求［5,6］。以上所闡述的兩種方式,均為臨床常見的清宮術(shù)。清宮術(shù)雖是治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的常見手段,但由于瘢痕妊娠存在的類型差異明顯,因此,如何應(yīng)用術(shù)式,針對性地治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠,是本研究的重中之重。從手術(shù)過程進(jìn)展來看,不同術(shù)式,應(yīng)對不同的瘢痕類型,的確存在其優(yōu)勢。

瘢痕內(nèi)生患者應(yīng)用宮腔鏡電切術(shù)的效果優(yōu)于使用經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)的患者,瘢痕外生患者采用經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)的效果優(yōu)于使用宮腔鏡電切術(shù)的患者。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者面臨的風(fēng)險(xiǎn)較多,術(shù)后應(yīng)多加注意,無生育需求的女性,應(yīng)使用長期有效的避孕方式,以確保不再出現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；有生育需求的女性,在徹底治愈6 個(gè)月后,再行生育需求,可有效降低剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,對不同的瘢痕類型,應(yīng)采取不同的手術(shù)方式,以獲得最佳的療效。