謝巴圖白音

肝癌是臨床高發(fā)消化系統(tǒng)惡性腫瘤病癥,惡性程度高,患者早期無典型癥狀,發(fā)病隱匿,目前多采用肝切除術(shù)治療肝癌［1］。傳統(tǒng)的開腹肝切除術(shù)治療肝癌患者手術(shù)創(chuàng)傷較大,延緩了患者術(shù)后恢復(fù)時間,因此有必要研究更加合理的手術(shù)方案。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展,腹腔鏡下肝切除術(shù)治療肝癌具有術(shù)中出血少、術(shù)后住院時間短的優(yōu)勢,受到了醫(yī)師和患者的青睞,得到了逐步應(yīng)用與推廣［2］。但肝門解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,病灶切除邊緣與中肝靜脈相近,切除難度較大。本研究回顧性分析了本院收治的68 例肝癌患者的臨床資料,就腹腔鏡肝切除術(shù)和開腹肝切除術(shù)兩種手術(shù)方案治療患者的效果展開了研究,旨在探索更加合理、有效的手術(shù)方式,以供臨床參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2014 年5 月～2016 年5 月收治的68 例肝癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)［3］：①經(jīng)手術(shù)病理檢查確診為肝癌；②遵醫(yī)囑行手術(shù)治療；③術(shù)前未接受生物治療、介入治療等其他手段治療；④腫瘤直徑≤7 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)［4］：①手術(shù)禁忌證；②腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹；③腫瘤侵犯至肝靜脈、肝門、門靜脈、下腔靜脈,或手術(shù)病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移性肝癌；④合并嚴(yán)重門靜脈高壓癥、肝硬化或活動性肝炎；⑤術(shù)后2 個月內(nèi)死亡。根據(jù)治療方案不同將患者分為觀察組與對照組,各34 例。觀察組男21 例,女13 例；年齡34～73 歲,平均年齡(51.47±7.92)歲；肝功能Child-Pugh 分級A 級28 例,B 級6 例。對照組男23 例,女11 例；年齡35～75 歲,平均年齡(51.28±7.91)歲；肝功能Child-Pugh 分級A 級29 例,B 級5 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 觀察組行腹腔鏡下肝切除術(shù)治療,患者經(jīng)氣管插管全身麻醉后取仰臥位,建立氣腹,腹腔壓力10～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),置入腹腔鏡,探查腫瘤大小、方位,使操作孔以病變肝葉為中心,分布形態(tài)呈扇形。使用阻斷帶阻斷肝門血流,對于規(guī)則性肝切除患者,應(yīng)根據(jù)病灶所處肝葉或肝段,使用超聲刀離斷肝周韌帶,并緩慢游離肝表面組織、肝臟深層組織。于主供血管鄰近處切開肝表面組織,明確肝段主供血管位置,夾閉血管后行離斷處理,對于直徑較大血管,可使用生物夾或鈦夾夾閉后再行游離操作。切除肝臟腫瘤組織,放置在標(biāo)本袋中,常規(guī)實(shí)驗(yàn)室送檢。對于不規(guī)則性肝切除術(shù)應(yīng)使用超聲刀在于病灶臨近邊緣＞1 cm 的地方,游離肝組織,在手術(shù)操作過程中無需解剖肝門脈管結(jié)構(gòu)。使用超聲刀離斷斷面膽管、小血管,反復(fù)沖洗肝斷面,確認(rèn)無膽漏、滲血,必要時可安放可吸收止血海綿,預(yù)防出血。徹底沖洗腹腔后,安置引流管。其中左外葉切除患者18 例,左半肝切除患者8 例,右前葉切除患者5 例,局部切除患者3 例。對照組行開腹肝切除術(shù)治療,麻醉方法同觀察組,患者取仰臥位,經(jīng)右側(cè)肋弓下行斜向切口23～25 cm,逐層入腹,切開韌帶,游離肝臟,使病變處充分顯露。夾閉主供血管后,根據(jù)病灶大小、方位明確切除范圍。其中左外葉切除患者16 例,左半肝切除患者10 例,右前葉切除患者6 例,局部切除患者2 例。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組患者手術(shù)治療情況,包括手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、首次下床活動時間、術(shù)后住院時間。②比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況,包括感染、膽漏、出血、深靜脈血栓。③比較兩組患者手術(shù)前后肝功能變化情況,根據(jù)術(shù)后血常規(guī)檢測結(jié)果,統(tǒng)計(jì)術(shù)前、術(shù)后5 d 患者的肝功能指標(biāo)變化情況,包括ALT(正常值0～40 U/L)、TBIL(正常值3.4～17.1 μmol/L)、ALB(正常值35～51 g/L)。④比較兩組患者術(shù)后2 個月復(fù)發(fā)、1 年生存率、3 年生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)治療情況對比 觀察組手術(shù)時間(234.67±68.53)min 長于對照組的(152.97±46.39)min,術(shù)后住院時間(12.26±3.17)d、首次下床活動時間(1.42±0.57)d、切口長度(6.23±1.07)cm 短于對照組的(15.16±4.24)d、(2.91±1.06)d、(24.81±3.68)cm,術(shù)中出血量(350.26±154.82)ml 少于對照組的(556.38±172.31)ml,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為11.76%,與對照組的17.65%對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)對比 手術(shù)前,兩組的肝功能指標(biāo)對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；手術(shù)后5 d,兩組患者ALT 均高于本組手術(shù)前,ALB 水平均低于本組手術(shù)前,對照組患者TBIL 水平高于本組手術(shù)前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；手術(shù)后5 d,觀察組ALT(78.14±27.23)U/L、TBIL(12.35±4.73)μmol/L 低于對照組的(224.26±91.97)U/L、(18.07±6.82)μmol/L,ALB(37.19±2.57)g/L 高于對照組的(31.69±4.26)g/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

2.4 兩組復(fù)發(fā)和生存率對比 觀察組患者術(shù)后2 個月復(fù)發(fā)率為5.88%、1 年生存率為91.18%、3 年生存率為79.41%,與對照組的2.94%、85.29%、73.53%對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表1 兩組手術(shù)治療情況對比()

表1 兩組手術(shù)治療情況對比()

注：與對照組比較,aP＜0.05

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比［n(%)］

表3 兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)對比()

表3 兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)對比()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療后比較,bP＜0.05

表4 兩組復(fù)發(fā)和生存率對比［n(%)］

3 討論

有報(bào)道顯示［5］,采用腹腔鏡手術(shù)治療方案能夠加快患者術(shù)后恢復(fù),促使患者盡早康復(fù)出院,具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢。經(jīng)本文研究發(fā)現(xiàn),觀察組采用的手術(shù)方案有助于患者術(shù)后早日康復(fù)。分析后可知,開腹肝切除術(shù)是治療肝癌的有效手段,但由于手術(shù)切口較長,導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)時間延長,影響患者術(shù)后康復(fù)效果。而采用腹腔鏡下肝切除術(shù)治療患者可縮短手術(shù)切口,避免腹腔組織暴露,并在腹腔鏡的輔助下多角度、多方位觀察腹腔臟器及鄰近血管、神經(jīng)等組織情況,且能夠避免牽動周圍組織器官,在放大的腹腔鏡視野下更加精準(zhǔn)地實(shí)施手術(shù)操作,為患者術(shù)后良好恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件。

本文中,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為11.76%,與對照組的17.65%對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。證實(shí)兩組采用的治療方案安全性相當(dāng),手術(shù)對觀察組患者的肝功能影響更小。研究后發(fā)現(xiàn),在腹腔鏡下肝切除術(shù)治療過程中根據(jù)患者病灶大小、方位等實(shí)際病況,有效控制肝出入血流,控制出血,合理把握切除平面,安全性可靠。田州等［6］對1073 例肝癌患者研究后發(fā)現(xiàn),采用腹腔鏡下肝切除術(shù)治療患者的1 年生存率和3 年生存率分別為89.42%和64.32%,與開腹肝切除術(shù)治療方案的88.11%和61.45%比較無明顯差異,且前者能夠有效縮短患者切口長度、術(shù)后下床時間和住院時間,減少患者術(shù)中出血量,證實(shí)腹腔鏡下肝切除術(shù)治療感染具有手術(shù)創(chuàng)傷小,出血量少,術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢,可作為治療肝癌的首選方案。

鐘愛等［7］研究證實(shí),腹腔鏡手術(shù)治療肝癌的1 年生存率為91.5%、3 年生存率為83.0%,開腹手術(shù)的84.8%、76.1%,說明腹腔鏡手術(shù)安全可行,可作為治療肝癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式推廣。本文中,觀察組患者術(shù)后2 個月復(fù)發(fā)率為5.88%、1 年生存率為91.18%、3 年生存率為79.41%,與對照組的2.94%、85.29%、73.53%對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。表明兩組采用的治療方案遠(yuǎn)期療效相近。為了保證手術(shù)效果,應(yīng)嚴(yán)格把握患者適應(yīng)證,根據(jù)患者術(shù)前腹部超聲、增強(qiáng)CT 等影像學(xué)資料,判斷病灶大小、癌栓、轉(zhuǎn)移情況,結(jié)合患者實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果判斷肝功能,確認(rèn)患者可耐受腹腔鏡手術(shù),從而保障手術(shù)治療肝癌的可行性和安全性。在手術(shù)操作過程中,醫(yī)師還應(yīng)注意下述技術(shù)要點(diǎn)：①有效控制肝出入血流；②術(shù)前完善影像學(xué)檢查,了解肝門局部血管、膽管分布；③確保完全切除腫瘤及鄰近組織；④控制液體入量,采用血管活性藥物、利尿藥物調(diào)節(jié)中心靜脈壓,減少患者肝靜脈系統(tǒng)出血。

綜上所述,采用腹腔鏡下肝切除術(shù)方案治療肝癌患者的遠(yuǎn)期療效與開腹肝切除術(shù)相當(dāng),但腹腔鏡下肝切除術(shù)能夠有效縮短患者的首次下床活動時間、術(shù)后住院時間和切口長度,減少患者術(shù)中出血量,減少手術(shù)對肝功能的影響,安全性可靠,值得臨床推廣。