李哲 張哲

重癥肺炎是臨床常見的一類呼吸系統(tǒng)危急重癥,具有起病急、病情重、預(yù)后差、病死率高等特點(diǎn)［1］。兒童由于機(jī)體免疫能力尚未完全健全、心肺功能較差及體質(zhì)較弱等特點(diǎn),其重癥肺炎的患病率和死亡率均較其他人群高。重癥肺炎發(fā)病后患兒肺通氣和肺換氣功能明顯受限,單靠自主呼吸很難維持正常的氧濃度和氧飽和度,氣管插管和機(jī)械通氣是此類患兒維持正常呼吸的重要支持手段。機(jī)械通氣的目的是暫時性維持患兒呼吸功能,緩解病情,爭取原發(fā)疾病的治療時間,且由于長時間機(jī)械通氣易致患兒產(chǎn)生依賴,導(dǎo)致脫機(jī)困難［2］。如何保證脫機(jī)的成功率及確定兒童重癥肺炎患兒成功脫機(jī)的影響因素是臨床目前關(guān)注的重點(diǎn),本文即通過收集本院214 例兒童重癥肺炎患兒的臨床資料,分析影響脫機(jī)的因素,擬為臨床疾病治療提供新思路,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年1 月～2018 年12 月本院214 例ICU 住院并行機(jī)械通氣治療的重癥肺炎患兒,男104 例,女110 例；年齡0～18 歲,平均年齡(6.43±2.48)歲。根據(jù)患兒最終脫機(jī)結(jié)局將所有患兒分為脫機(jī)失敗組(82 例)和脫機(jī)成功組(132 例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒均經(jīng)輔助檢查后符合兒童重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②符合有創(chuàng)機(jī)械通氣指征；③年齡≤18 歲；④患兒病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、肺、腎等其他臟器嚴(yán)重遺傳性疾病者；②合并消化道腫瘤、出血及消化系統(tǒng)其他疾病者；③合并嚴(yán)重血液、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；④患兒及家屬不同意參與研究者；⑤氣管切開者。該研究經(jīng)患兒及其家屬同意并簽署知情同意書,且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過后實(shí)施。

1.2 方法 所有入選患兒確定使用機(jī)械通氣后均使用飛利浦567P 呼吸機(jī)通氣,呼吸機(jī)模式由同一科室具有豐富重癥呼吸疾病診治經(jīng)驗(yàn)的副主任及以上醫(yī)師進(jìn)行設(shè)定,通氣過程中密切關(guān)注患兒呼吸狀態(tài)并隨時進(jìn)行呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整。當(dāng)患兒達(dá)到撤機(jī)指征后及時調(diào)整至自主呼吸實(shí)驗(yàn)法模式進(jìn)行脫機(jī)實(shí)驗(yàn)。搜集患兒所有臨床資料,包括患兒性別、年齡、BMI［體重(kg)/身高(m)2］、先天性疾病史、入院APACHE II 評分,基礎(chǔ)疾病(包括先心病、貧血、營養(yǎng)不良)、WBC、NEU%、Hb、D-二聚體量及PCT 含量。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 分析兒童重癥肺炎機(jī)械通氣患兒脫機(jī)情況以及影響因素。呼吸機(jī)脫機(jī)成功標(biāo)準(zhǔn)：患兒達(dá)撤機(jī)指征后經(jīng)自主呼吸實(shí)驗(yàn)法模式過渡后脫機(jī),48 h 內(nèi)患兒各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定,無需再次行氣管插管輔助呼吸；呼吸機(jī)脫機(jī)失敗標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)常規(guī)脫機(jī)后,6 h內(nèi)患兒呼吸頻率≥30 次/min,心率≥140 次/min,動脈血pH≥7.15,血氧飽和度(SaO2)≤80%,經(jīng)無創(chuàng)呼吸干預(yù)后以上癥狀改善不明顯,需要再次行氣管插管或氣管切開者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。將可能有影響的因素作為自變量進(jìn)行多因素非條件Logistic 回歸分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兒童重癥肺炎機(jī)械通氣患兒脫機(jī)情況分析 脫機(jī)成功患兒132 例,成功率為61.68%；脫機(jī)失敗患兒82 例,失敗率為38.32%,其中死亡患兒21 例,死亡率為9.81%。

2.2 影響兒童重癥肺炎機(jī)械通氣患兒脫機(jī)的單因素分析 單因素分析結(jié)果得知,脫機(jī)成功組患兒年齡(6.95±1.49)歲大于脫機(jī)失敗組的(4.42±1.51)歲,入院APACHE Ⅱ評 分(11.48±4.29) 分、D-二聚體 含量(1242.32±123.41)μg/L、先天性心臟病占比3.03%均低于脫機(jī)失敗組的(19.42±4.12) 分、(3543.84±172.41)μg/L、13.41%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患兒的性別、BMI、WBC、NEU%、Hb 及PCT 水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 影響兒童重癥肺炎機(jī)械通氣患兒脫機(jī)的單因素分析［n,,n(%)］

表1 影響兒童重癥肺炎機(jī)械通氣患兒脫機(jī)的單因素分析［n,,n(%)］

注：與脫機(jī)失敗組比較,aP＜0.05

2.3 影響兒童重癥肺炎機(jī)械通氣患兒脫機(jī)的多因素Logistic 回歸分析變量賦值 本研究中以是否成功脫機(jī)為應(yīng)變量Y,賦值成功脫機(jī)為1,脫機(jī)失敗為0。以患兒年齡、入院APACHE Ⅱ評分、D-二聚體含量及先天性心臟病為因變量,并予以賦值。見表2。

2.4 影響兒童重癥肺炎機(jī)械通氣患兒脫機(jī)的多因素Logistic 回歸分析 Logistic 多因素回歸分析結(jié)果顯示,年齡≥6 歲、APACHE Ⅱ評分≥30 分、有先天性心臟病、D-二聚體水平≥2000 μg/L 為兒童重癥肺炎機(jī)械通氣患兒脫機(jī)的影響因素(P＜0.05),其中以先天性心臟病影響最大。見表3。

表2 影響兒童重癥肺炎機(jī)械通氣患兒脫機(jī)的多因素Logistic 回歸分析變量賦值

表3 影響兒童重癥肺炎機(jī)械通氣患兒脫機(jī)的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

兒童重癥肺炎是呼吸內(nèi)科和新生兒科中最常見的危急重癥之一,該病起勢兇猛、進(jìn)展較快,且年齡越小,胎齡越短的新生兒重癥肺炎的治愈率越低［4］。由于早產(chǎn)兒童合并先天性疾病的幾率大于正常胎齡兒童,機(jī)體免疫力較低,罹患重癥肺炎后病情多較嚴(yán)重,病死率較高。有創(chuàng)機(jī)械通氣是治療該類疾病的重要支持手段,而有創(chuàng)機(jī)械通氣治療成功的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)即能盡早成功脫機(jī),從而避免一系列呼吸機(jī)長期使用并發(fā)癥的發(fā)生［5］。機(jī)械通氣治療的患兒最終目的即為成功脫機(jī),恢復(fù)自主呼吸,維持患兒正常呼吸功能。但臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)表明,較大一部分患兒在使用機(jī)械通氣后易形成呼吸機(jī)依賴,導(dǎo)致成功脫機(jī)率較低［6］。因此,探討影響兒童重癥肺炎機(jī)械通氣患兒成功脫機(jī)的影響因素可有利于指導(dǎo)臨床相關(guān)疾病治療的提前干預(yù)。

本研究發(fā)現(xiàn),年齡≥6歲、APACHEⅡ評分≥30分、有先天性心臟病、D-二聚體水平≥2000 μg/L 為兒童重癥肺炎機(jī)械通氣患兒脫機(jī)的影響因素(P＜0.05),其中以先天性心臟病影響最大?；純簷C(jī)體抵抗能力較差,各項(xiàng)基礎(chǔ)機(jī)能均較成年人差,早產(chǎn)也是肺部疾病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,早產(chǎn)兒多具有機(jī)體功能發(fā)育不全,且易合并有先天性疾病,對治療反應(yīng)效果差,脫機(jī)失敗風(fēng)險(xiǎn)高。APACHE Ⅱ評分是用來全面評估患兒病情和死亡風(fēng)險(xiǎn)的常用評分方式,得分越高患兒疾病越嚴(yán)重,死亡風(fēng)險(xiǎn)越高,對呼吸機(jī)的依賴程度越高,脫機(jī)失敗的風(fēng)險(xiǎn)也越高。D-二聚體是膠原纖維的分解產(chǎn)物之一,其主要用來反映患兒的凝血功能,有研究表明,D-二聚體含量與重癥肺炎嚴(yán)重程度及預(yù)后關(guān)系密切［6］。本研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體含量越高,患兒脫機(jī)成功率越低,表明D-二聚體在重癥炎癥性疾病發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用,可作為重癥肺炎預(yù)后的判斷指標(biāo)之一。

綜上所述,年齡≥6 歲、APACHE Ⅱ評分≥30 分、有先天性心臟病、D-二聚體水平≥2000 μg/L 為影響兒童重癥肺炎機(jī)械通氣患兒脫機(jī)失敗的重要因素,對這些因素積極進(jìn)行監(jiān)測和改善治療可在一定程度上增加機(jī)械通氣成功脫機(jī)率。