孫智音

肺動(dòng)脈栓塞是呼吸系統(tǒng)病變中常見(jiàn)且多發(fā)的類型之一,通常是由各種栓子脫落使得肺動(dòng)脈及其分支被阻塞后導(dǎo)致的循環(huán)障礙表現(xiàn),起病突然,主要表現(xiàn)為面色蒼白、呼吸困難、冷汗、胸悶、咳嗽等,合并腦缺氧癥狀者可伴隨焦躁不安、疲乏、抽搐甚至是昏迷癥狀,若不予以及時(shí)有效的處理解決措施,可并發(fā)急性肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭、缺氧、循環(huán)衰竭、腦梗死、心肌缺血、心源性休克等并發(fā)癥,累及心、腦、肝、腎等臟器,病情嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致整個(gè)呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)被破壞而喪命［1］。血栓是血液在流動(dòng)過(guò)程中因凝血因子被激活和血小板活化而產(chǎn)生的異常凝固,其形成需要3 個(gè)必不可少的條件：①血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷；②血流狀態(tài)改變；③血液凝固性增加。深靜脈血栓指的是深靜脈內(nèi)血液凝結(jié)異常使得靜脈腔被阻塞,導(dǎo)致靜脈回流異常,以下肢深靜脈血栓為主要類型,多在制動(dòng)狀態(tài)(特別是大型骨科手術(shù)后形成。深靜脈血栓一旦發(fā)生,除了極個(gè)別可自行消融或局限于特定部位外,其他絕大多數(shù)朝著整個(gè)肢體的深靜脈主干擴(kuò)散,處理解決不當(dāng),往往會(huì)引發(fā)血栓后遺癥,對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［2］。它與肺動(dòng)脈栓塞是同一種疾病的不同發(fā)展階段,血栓脫落可隨血液進(jìn)入肺部,引發(fā)肺動(dòng)脈栓塞。肺栓塞是深靜脈血栓最為嚴(yán)重的臨床癥狀和體征表現(xiàn),多數(shù)患者可在發(fā)病后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡,死亡率可達(dá)到9%～50%。無(wú)創(chuàng)心血管超聲是現(xiàn)階段應(yīng)用較為普遍的診斷方式,操作簡(jiǎn)便、安全無(wú)創(chuàng),在肺動(dòng)脈栓塞診斷中起著重要作用,可與常規(guī)超聲聯(lián)合使用,在肺動(dòng)脈栓塞與深靜脈血栓的鑒別診斷中發(fā)揮作用,提高疾病診斷準(zhǔn)確率。為此,本院以收治的栓塞患者作為研究對(duì)象,對(duì)無(wú)創(chuàng)心血管超聲的臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行如下探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015 年12 月～2017 年12 月收治的栓塞患者82 例作為研究對(duì)象,其中男43 例,女39 例；年齡22～70 歲,平均年齡(49.26±9.09)歲；病程1～8 d,平均病程(4.21±1.27)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查確診為肺動(dòng)脈栓塞和深靜脈血栓；②無(wú)常規(guī)超聲和心血管超聲禁忌證；③患者知情同意本研究,自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器功能異常,生命體征波動(dòng)明顯者；②近期服用過(guò)影響檢測(cè)準(zhǔn)確率藥物者；③精神狀態(tài)不佳,配合度差者。

1.2 方法 所有患者均行常規(guī)超聲和聯(lián)合超聲(常規(guī)超聲+無(wú)創(chuàng)心血管超聲)檢查。

1.2.1 常規(guī)超聲 患者取仰臥位,確保受檢部位外露,于腹股溝處進(jìn)行髂外靜脈的探查；依次向下對(duì)股靜脈、股總靜脈進(jìn)行探查；隨即調(diào)整為俯臥位進(jìn)行脛前靜脈、脛后靜脈和腘靜脈的探查,對(duì)靜脈血流通暢度進(jìn)行判定,采用擠壓遠(yuǎn)端肢體的方式判定是否有血栓產(chǎn)生。

1.2.2 無(wú)創(chuàng)心血管超聲 所用檢測(cè)儀器為飛利浦超聲診斷儀,設(shè)置探頭頻率在2.5～3.5 MHz,重點(diǎn)觀察左右肺動(dòng)脈交叉處、左心房、右心室、主肺動(dòng)脈、下腔靜脈、室間隔等情況,確定是否有血栓樣回聲存在；檢測(cè)各瓣口血流參數(shù),估計(jì)三尖瓣反流程度,采用反流速度法測(cè)定肺動(dòng)脈收縮壓。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 比較兩種檢查方法疾病檢出率 比較常規(guī)超聲和聯(lián)合超聲對(duì)肺動(dòng)脈栓塞與深靜脈血栓檢出率。

1.3.2 分析兩種檢查方法疾病診斷結(jié)果 以肺動(dòng)脈造影為金標(biāo)準(zhǔn),分析聯(lián)合超聲和常規(guī)超聲對(duì)疾病診斷的真陽(yáng)、假陽(yáng)、真陰和假陰情況。

1.3.3 比較兩種檢查方法診斷效能 比較常規(guī)超聲和聯(lián)合超聲對(duì)肺動(dòng)脈栓塞與深靜脈血栓的診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、漏診率和誤診率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方法疾病檢出率比較 肺動(dòng)脈造影顯示：48 例為肺動(dòng)脈栓塞,34 例為深靜脈栓塞。48 例肺動(dòng)脈栓塞患者中,常規(guī)超聲檢出36 例,檢出率為75.00%；聯(lián)合超聲檢出45 例,檢出率為93.75%；聯(lián)合超聲對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的檢出率高于常規(guī)超聲,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.400,P=0.011＜0.05)。34 例深靜脈栓塞患者中,常規(guī)超聲檢出24 例,檢出率為70.59%；聯(lián)合超聲檢出32 例,檢出率為94.12%；聯(lián)合超聲對(duì)深靜脈血栓的檢出率高于常規(guī)超聲,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.476,P=0.011＜0.05)。

2.2 兩種檢查方法疾病診斷結(jié)果分析 以肺動(dòng)脈造影為金標(biāo)準(zhǔn),常規(guī)超聲疾病檢出真陽(yáng)36 例,假陽(yáng)10 例,真陰24 例,假陰12 例；聯(lián)合超聲疾病檢出真陽(yáng)45 例,假陽(yáng)2 例,真陰32 例,假陰3 例。見(jiàn)表1,表2。

表1 常規(guī)超聲檢查結(jié)果分析(n)

表2 聯(lián)合超聲檢查結(jié)果分析(n)

2.3 兩種檢查方法疾病診斷效能比較 常規(guī)超聲診斷敏感度為75.00%(36/48),特異度為70.59%(24/34),準(zhǔn)確率為73.17%(60/82),漏診率為25.00%(12/48),誤診率為29.41%(10/34)；聯(lián)合超聲診斷敏感度為93.75%(45/48),特異度為94.12%(32/34),準(zhǔn)確率為93.90%(77/82),漏診率為6.25%(3/48),誤診率為5.88%(2/34)；兩種檢查方法的診斷敏感度、特異度、診斷準(zhǔn)確率、漏診率、誤診率比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.400、6.476、12.813、6.400、6.476,P=0.011、0.011、0.000、0.011、0.011＜0.05)。

3 討論

肺動(dòng)脈栓塞指的是血栓或栓子堵塞至肺動(dòng)脈或肺動(dòng)脈某一分枝引起的病癥,是多種疾病發(fā)展過(guò)程中一項(xiàng)多發(fā)且嚴(yán)重的并發(fā)癥。一旦發(fā)生,可使得患者肺組織出現(xiàn)明顯的血流供給障礙,甚至或出現(xiàn)肺組織壞死的情況。肺動(dòng)脈栓塞該疾病國(guó)外發(fā)病率較高,美國(guó)每年死于肺動(dòng)脈栓塞者占死亡總例數(shù)的10%～15%,臨床死亡原因中,該疾病位居第三位。肺動(dòng)脈栓塞主要出現(xiàn)在50～65 歲的群體中,約90%的肺動(dòng)脈栓塞在50 歲以上發(fā)生,心房纖顫合并心力衰竭、動(dòng)脈硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等心臟病是引發(fā)此病的重要因素。肺動(dòng)脈栓塞中的栓子主要來(lái)源于下肢深靜脈血栓,約80%的栓子來(lái)源于下肢靜脈,其次為盆腔靜脈、右心和下腔靜脈。血栓一旦脫落,可經(jīng)靜脈和右心進(jìn)入肺循環(huán),導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞的出現(xiàn),血栓在血流中漂浮,出現(xiàn)排便用力、過(guò)度勞累、臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等靜脈壓急劇變化或血流量突增時(shí),都會(huì)導(dǎo)致血管脫落,使得肺動(dòng)脈被阻塞。血流瘀滯、血管壁損傷和血液高凝狀態(tài)是靜脈血栓產(chǎn)生的重要因素,主要為多發(fā)性和雙側(cè)性,約85%出現(xiàn)在右下葉肺,栓子大小在幾毫米到數(shù)十厘米不等。處理解決不及時(shí),可導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作,引發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病。

肺動(dòng)脈栓塞體征表現(xiàn)以股靜脈、髂靜脈和腘靜脈為主的下肢深靜脈血栓,以疼痛感為主要表現(xiàn),站立或行走時(shí)疼痛感加劇,患肢腫脹,按壓腓腸肌、腹股溝時(shí)可有疼痛感。目前臨床可用多種方式進(jìn)行該疾病的診斷,肺動(dòng)脈造影、X 線、CT 和無(wú)創(chuàng)心血管超聲均可用于該疾病的診斷,各種診斷方式對(duì)該疾病的診斷作用各不相同,診斷價(jià)值也存在明顯差異。盡管肺動(dòng)脈造影是肺動(dòng)脈栓塞的診斷金標(biāo)準(zhǔn),但該方式在具體應(yīng)用時(shí)可使患者出現(xiàn)創(chuàng)傷,不易為廣大患者所接受。

常規(guī)超聲以患者下肢為主要檢測(cè)部位,主要是對(duì)患者髂外靜脈、股靜脈、脛靜脈進(jìn)行探查,但對(duì)肺動(dòng)脈高壓引起的血流變化診斷敏感度不高,臨床應(yīng)用范圍受限。

無(wú)創(chuàng)心血管超聲也被稱作是彩色多普勒超聲心動(dòng)圖,它以二維超聲心動(dòng)圖切面檢查結(jié)果為基礎(chǔ),可對(duì)血液流動(dòng)情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),能夠在二維和M 型超聲心動(dòng)圖的基礎(chǔ)上對(duì)血流方向和相對(duì)流動(dòng)速度進(jìn)行進(jìn)行顯示,向體檢者提供關(guān)于受檢對(duì)象心臟和血管血流時(shí)間和空間變化的信息。臨床工作者多用無(wú)創(chuàng)心血管超聲對(duì)心臟和重要血管血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行分析,定性和定量診斷價(jià)值都比較高是,對(duì)不同瓣口進(jìn)行診斷時(shí),多普勒血流表現(xiàn)也各不相同。正常情況下,心腔和大血管彩色多普勒血流會(huì)隨著心動(dòng)周期的改變呈現(xiàn)出有順序的、均勻的流動(dòng),血流速度過(guò)低時(shí)無(wú)色彩發(fā)生。肺動(dòng)脈栓塞患者行彩色多普勒超聲診斷后可見(jiàn)患者腔內(nèi)血流缺損、充盈的情況,肺動(dòng)脈內(nèi)血栓回聲阻塞,也有患者肺動(dòng)脈內(nèi)存在不活動(dòng)分附壁血栓,具體表現(xiàn)為：右肺或右肺動(dòng)脈內(nèi)存在低、中、高等不同等級(jí)的回聲,彩色多普勒血流顯像結(jié)果顯示,近端血流信號(hào)清晰度不高,無(wú)明顯前向血流信號(hào)［3］。需要注意的是,在肺動(dòng)脈栓塞和深靜脈血栓的鑒別診斷中單獨(dú)應(yīng)用無(wú)創(chuàng)心血管超聲,同樣會(huì)存在誤診漏診的情況,對(duì)后續(xù)治療工作的開(kāi)展不利,耽誤最佳治療時(shí)機(jī),加重患者原有疾病。因此需要綜合運(yùn)用各種方式進(jìn)行疾病的鑒別診斷,以提高疾病早期診斷率,在疾病的治療中發(fā)揮著重要作用。

文中研究結(jié)果顯示,肺動(dòng)脈造影顯示：48 例為肺動(dòng)脈栓塞,34 例為深靜脈栓塞。聯(lián)合超聲對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的檢出率93.75%高于常規(guī)超聲的75.00%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.400,P=0.011＜0.05)。聯(lián)合超聲對(duì)深靜脈血栓的檢出率94.12%高于常規(guī)超聲的70.59%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.476,P=0.011＜0.05)。兩種檢查方法的診斷敏感度、特異度、診斷準(zhǔn)確率、漏診率、誤診率比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.400、6.476、12.813、6.400、6.476,P=0.011、0.011、0.000、0.011、0.011＜0.05)。充分體現(xiàn)了無(wú)創(chuàng)心血管超聲臨床應(yīng)用價(jià)值。

總之,在肺動(dòng)脈栓塞和深靜脈血栓的鑒別診斷中聯(lián)合應(yīng)用常規(guī)超聲和無(wú)創(chuàng)心血管超聲,可使疾病診斷價(jià)值得到明顯提升,以此為基礎(chǔ)展開(kāi)后續(xù)治療和療效評(píng)估工作,值得在深入探討的基礎(chǔ)上展開(kāi)廣泛應(yīng)用。