王國壽 鄺立鵬 王德偉 陳軍平 譚偉源

創(chuàng)傷性浮肩又稱浮肩損傷(floating shoulder injury,FSI)是指肩胛頸與同側(cè)鎖骨同時骨折并伴隨周圍軟組織受損的一種嚴重肩部損壞類型［1］。創(chuàng)傷性浮肩多由高暴力所致,以前少見,隨著交通與建筑行業(yè)的發(fā)展,創(chuàng)傷性浮肩的患者數(shù)量也不斷增多。由于創(chuàng)傷性浮肩骨折不穩(wěn)定、解剖結(jié)構(gòu)復雜且合并傷的發(fā)生率較高,其治療難度也較高。目前對于創(chuàng)傷性浮肩的治療方式很多,如保守治療與手術(shù)治療,但臨床上尚未有統(tǒng)一的治療策略與準則。本文對本院2012 年4 月～2017 年6 月接收的15 例創(chuàng)傷性浮肩患者進行了手術(shù)治療并對術(shù)后修復與重建的效果進行分析,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012 年4 月～2017 年6 月接收的15 例創(chuàng)傷性浮肩患者為研究對象,其中男13 例,女2 例；年齡22～47 歲,平均年齡(37.80±5.27)歲；左側(cè)損傷9 例,右側(cè)損傷6 例；致傷原因：交通傷10 例,墜落傷4 例,重物砸傷1 例?；颊呷朐汉筮M行胸部及肩關節(jié)X 線片拍攝,必要時進行CT 及三維重建檢查。受傷與手術(shù)時間間隔2～16 d,平均(5.50±3.50)d。創(chuàng)傷性浮肩類型［2］：1 例肩胛頸伴喙突基底部骨折(ⅠA 型),8 例肩胛頸伴鎖骨骨折或伴肩峰骨折(ⅠB 型),2 例肩胛頸骨折伴有喙肩韌帶或喙鎖韌帶損傷(Ⅱ型),3 例肩胛頸伴同側(cè)鎖骨骨折并合并喙肩及肩鎖韌帶損傷(ⅢA型),1 例肩胛頸伴肩峰或肩胛岡骨折以及喙鎖及肩鎖韌帶損傷(ⅢB 型)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 先對危及患者生命的合并損傷進行處理,待患者渡過危險期后對創(chuàng)傷性浮肩進行手術(shù)治療。單純固定肩胛骨或鎖骨的患者,采用臂叢麻醉或氣管全身麻醉,姿勢選擇俯臥位或仰臥位。固定肩胛頸、鎖骨及肩峰的患者,采用氣管全身麻醉,采用“非固定性體位”?；颊呗樽砗?先取仰臥位于鎖骨前方沿鎖骨長軸作切口,對鎖骨骨折、肩鎖關節(jié)脫位進行復位及鋼板內(nèi)固定,同時對受損韌帶進行修復。喙突骨折采取前方的三角肌和胸大肌間隙入路,復位后用3.5 mm空心拉力螺釘固定。然后將患者變成半側(cè)俯臥位,采用改良Judet 后方入路。切開皮膚淺深筋膜后,沿肩胛岡剝離三角肌后部的肩胛岡附著處,注意不要傷及附著在三角肌的外緣腋神經(jīng)和旋肱動脈,沿岡下肌與小圓肌之間的間隙進入,使肩胛盂后方及肩胛骨外側(cè)緣暴露,進而對肩胛頸、肩胛盂、肩胛岡、肩胛體骨折進行可塑性鋼板內(nèi)固定。固定后活動肩關節(jié)檢查固定穩(wěn)定度與關節(jié)活動度。

1.2.2 術(shù)后護理 患者術(shù)后服用常規(guī)抗生素預防感染24～48 h,重度疼痛患者給予常規(guī)鎮(zhèn)痛藥緩解傷口疼痛,患側(cè)肢用三角巾或前臂吊帶固定。術(shù)后24 h 遵醫(yī)囑進行手指、腕關節(jié)、肘關節(jié)的屈伸功能鍛煉；術(shù)后72 h開始做“鐘擺樣”擺臂鍛煉；術(shù)后3 周開始做爬墻訓練,隨后逐漸增加輔助訓練；術(shù)后7～9 周逐步開始上肢負重鍛煉以預防肌肉萎縮?；颊哂谛g(shù)后3、6、12 個月來醫(yī)院復查1 次,每次復查拍攝患肩X線片以觀察骨折愈合情況。

1.3 觀察指標及判定標準 ①所有患者術(shù)后1 年采用Herscovici 肩關節(jié)評定標準［3］,依據(jù)疼痛、生活方式改變、活動范圍和關節(jié)功能對肩關節(jié)進行綜合評估,優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。見表1。②對患者進行滿意度調(diào)查,滿意度評價采用本院自制的滿意度評定量表進行評定,分為非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意,滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

表1 Herscovici 肩關節(jié)評定標準

2 結(jié)果

本組15例患者全部獲得隨訪,隨訪時間12～36個月,平均隨訪時間(15.50±6.84)個月。所有患者術(shù)后無傷口感染、神經(jīng)血管損傷、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥,所有骨折均愈合。愈合時間12～18周,平均愈合時間(14.74±1.09)周。術(shù)后Herscvici 肩關節(jié)評定結(jié)果優(yōu)11 例,良3 例,可1 例,差0 例,優(yōu)良率為93.33%(14/15)。患者術(shù)后對關節(jié)功能和生活質(zhì)量的滿意度結(jié)果為非常滿意12 例,滿意2 例,一般滿意1 例,不滿意0 例,滿意度為93.33%(14/15)。

3 討論

1993 年Goss［4］首先提出了肩部懸吊復合體(superior shoulder suspensory complex,SSSC) 的概念,SSSC 是鎖骨、肩胛骨體、頸交界處的環(huán)形骨性-韌帶結(jié)構(gòu),包括骨性結(jié)構(gòu)和軟組織結(jié)構(gòu)(肩胛盂、喙突、喙鎖韌帶、鎖骨的外側(cè)端、肩鎖關節(jié)和肩峰)、上方的支柱(鎖骨干) 以及下方支柱(肩胛體外側(cè)部和肩胛岡),當SSSC 中出現(xiàn)兩處及兩處以上損傷時就會造成肩關節(jié)不穩(wěn),稱為浮肩損傷/創(chuàng)傷性浮肩。

創(chuàng)傷性浮肩常由高能量損傷所致,如交通意外、高空墜落等。由于創(chuàng)傷性浮肩時的骨折類型不穩(wěn)定且合并周圍韌帶的損傷,因此治療難度較大。此外,創(chuàng)傷性浮肩的最大特點是常常伴隨其他部位的合并傷［5］,如肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷及頭部創(chuàng)傷等,而且頭胸部的合并傷往往比較嚴重,因此在臨床中常發(fā)生因救治嚴重合并傷而對創(chuàng)傷性浮肩產(chǎn)生延遲診斷或漏診。

創(chuàng)傷性浮肩若不采取恰當?shù)闹委熆赡軙е聞?chuàng)傷性肩關節(jié)炎、骨折畸形愈合或不愈合,甚至會造成神經(jīng)血管損傷。對于創(chuàng)傷性浮肩的治療經(jīng)歷了從保守治療到手術(shù)治療的階段。目前對創(chuàng)傷性浮肩患者首先考慮外科手術(shù)措施,而對于輕微移位的浮肩選擇保守治療也能達到滿意的效果。采用手術(shù)治療時,應遵循“個體化”原則,對創(chuàng)傷性浮肩進行合理科學的分型后再選擇相應的手術(shù)方法進行治療,而且術(shù)中可用C 形臂X 線機對骨折的復位情況進行檢查,以達到最滿意的治療效果［6,7］。此外,患者術(shù)后進行個體化、階段性、合理性的康復訓練,對治療效果也有明顯的改善。

本研究表明,創(chuàng)傷性浮肩患者經(jīng)過手術(shù)修復與重建后,所有骨折均愈合完全。愈合時間12～18 周,平均愈合時間(14.74±1.09)周。并且術(shù)后無傷口感染、神經(jīng)血管損傷、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥。73.33%(11/15)的患者術(shù)后1 年活動不受限且能恢復正常工作；20.00%(3/15)的患者術(shù)后1 年的正常工作只是輕微受到影響?；颊咝g(shù)后的優(yōu)良率能達到93.33%(14/15),而且大部分的患者對關節(jié)功能恢復和生活質(zhì)量的滿意度較高。

綜上所述,創(chuàng)傷性浮肩經(jīng)過手術(shù)修復與重建,可以縮短肩關節(jié)制動及固定時間,有利于肩關節(jié)功能恢復,減少并發(fā)癥的發(fā)生,臨床效果滿意。