王 慶，陳泰祥，李章獻(xiàn)，盧政好，歐 軍*

(1.南華大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科，湖南 衡陽 421002；2.南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院脊柱外科，湖南 衡陽 421002)

胸腰椎骨折是臨床上較為常見的脊柱損傷[1]，約50%屬于不穩(wěn)定型骨折，需要手術(shù)治療[2-3]。目前，采用椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定是治療不穩(wěn)定型胸腰椎骨折的主要術(shù)式，可以達(dá)到恢復(fù)正常的脊柱序列、牢固的三柱固定和重建脊柱穩(wěn)定性的目的[4]。早期的椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)采取的是開放手術(shù)的方法，臨床上獲得了滿意療效[5]。但隨著臨床病例的不斷增多，學(xué)者們逐漸認(rèn)識到開放手術(shù)具有創(chuàng)傷較大、患者恢復(fù)時間較長和術(shù)后并發(fā)癥較多的缺點(diǎn)。近年來，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，以期彌補(bǔ)開放手術(shù)的不足[6-8]。筆者分析2017年5月至2018年10月采用微創(chuàng)經(jīng)皮手術(shù)與開放手術(shù)椎弓根釘內(nèi)固定治療的104例胸腰椎骨折患者的臨床資料，比較其臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨折類型：A型或B1型單節(jié)段胸腰椎骨折；②手術(shù)時間：距傷后≤1周；③脊髓神經(jīng)功能ASIA分級：D級或E級；④胸腰椎損傷分類及損傷程度評分(thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS)：4分或5分；⑤臨床資料完整且隨訪時間≥1年。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲或存在明顯骨質(zhì)疏松者；②感染或腫瘤所致的病理性骨折；③CT證實(shí)骨折塊存在翻轉(zhuǎn)或MR提示椎管內(nèi)有血腫形成。

本組104例，男66例，女38例，年齡19～58(41.89±7.86)歲。手術(shù)至受傷后時間9～64(30.99±12.82)h。致傷原因：高處墜落傷38例，重物砸傷29例，交通事故傷37例。按照采取的不同的手術(shù)方法分為微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療組(微創(chuàng)經(jīng)皮手術(shù)組，48例)和開放手術(shù)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療組(開放手術(shù)組，56例)。兩組術(shù)前一般資料的比較見表1，骨折情況的比較見表2。兩組資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組胸腰椎骨折患者一般資料的比較

T：手術(shù)至受傷時間

表2 兩組胸腰椎骨折患者骨折情況的比較

IVHR：骨折椎體前緣高度比值(the injured vertebral height ratio)

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均采用氣管插管全身麻醉。麻醉成功后，患者取俯臥體位，腹下墊三角乳膠軟枕懸空。首先正位下C型臂X光機(jī)透視，標(biāo)記骨折椎及鄰近上下椎體椎弓根在體表的投影。常規(guī)消毒，鋪無菌巾單。

1.2.1 微創(chuàng)經(jīng)皮手術(shù)組 于骨折椎臨椎椎弓根投影點(diǎn)皮膚標(biāo)記處置入4根椎體成形術(shù)穿刺針，針尖位于兩側(cè)椎弓根外上緣9～10點(diǎn)和2～3點(diǎn)之間為理想位置。側(cè)位監(jiān)視下保持針體與穿刺椎上終板平行，錘擊針尾緩慢進(jìn)針，當(dāng)針尖達(dá)椎體后緣時正位透視，確認(rèn)針尖未超過椎弓根內(nèi)緣，繼續(xù)進(jìn)針，針尖到達(dá)椎體前中1/3時停止進(jìn)針。沿穿刺針插入4根導(dǎo)針，拔出穿刺針。沿導(dǎo)針縱行切開4個長約2 cm的縱行切口，切開皮膚、皮下組織及胸背筋膜。多級擴(kuò)張?zhí)淄仓鸺墧U(kuò)張軟組織，沿導(dǎo)針空心絲錐開口后攻絲，擰入相應(yīng)長度椎弓根釘。拔出導(dǎo)針及套筒，通過切口安裝縱連接棒，鎖緊螺母，撐開復(fù)位，折斷螺釘輔助延長片。透視椎弓根螺釘位置及骨折椎復(fù)位滿意，徹底止血，稀釋絡(luò)合碘、生理鹽水反復(fù)沖洗切口，縫合切口。

1.2.2 開放手術(shù)組 以骨折椎為中心做長約10～15 cm的正中縱行切口，切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜。沿骨膜下剝離椎旁肌，顯露骨折椎鄰椎后結(jié)構(gòu)，進(jìn)行跨傷椎四枚椎弓根置釘。胸椎采用Roy-Camille法進(jìn)釘，腰椎采用“人”字嵴頂點(diǎn)法進(jìn)釘。安裝縱連接棒，鎖緊螺母，撐開復(fù)位。透視椎弓根螺釘位置及骨折椎復(fù)位滿意，徹底止血，稀釋絡(luò)合碘、生理鹽水反復(fù)沖洗切口，放置引流管1根，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防切口感染，開放手術(shù)組術(shù)后48～72h拔除引流管。1周后逐漸開始腰背肌功能鍛煉，10～12天切口拆線。2周后配戴腰圍或支具下床活動，逐漸增加活動量。3個月內(nèi)避免彎腰及扭腰動作，6個月內(nèi)禁止負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)情況指標(biāo) 切口長度、手術(shù)時間、出血量、術(shù)中有效X線透視次數(shù)、術(shù)后3天VAS評分和術(shù)后切口不良愈合率；

1.4.2 骨折恢復(fù)效果指標(biāo) 術(shù)后1年IVHR、Cobb’s角、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Dysfunction Index，ODI)和內(nèi)固定失敗率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料及構(gòu)成比采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者均獲得12～18個月的隨訪。微創(chuàng)經(jīng)皮手術(shù)組未輸血，開放手術(shù)組18例輸血。術(shù)中均未發(fā)生損傷椎管內(nèi)脊髓或馬尾神經(jīng)、臨近大血管和腹腔內(nèi)臟器等并發(fā)癥。手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后3天VAS評分和術(shù)后切口不良愈合率微創(chuàng)經(jīng)皮手術(shù)組均少于開放手術(shù)組，術(shù)中有效X線透視次數(shù)微創(chuàng)經(jīng)皮手術(shù)組多于開放手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。兩組術(shù)后1年IVHR、Cobb’s角、ODI和內(nèi)固定失敗率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表3 兩組患者的手術(shù)情況比較

N：術(shù)中有效X線透視次數(shù)

表4 兩組患者手術(shù)療效指標(biāo)的比較

3 討 論

3.1 胸腰椎骨折手術(shù)治療的適應(yīng)證

胸腰椎骨折是臨床常見的脊柱損傷，占脊柱骨折的90%[9]。其中，50%的胸腰椎骨折累及中柱，屬于不穩(wěn)定性骨折[10]。對于治療方法的選擇，目前采用較多且臨床證實(shí)可信度較高的是TLICS評分[11]。該評分系統(tǒng)結(jié)合骨折形態(tài)、神經(jīng)功能和后方韌帶復(fù)合體的完整性三方面對骨折進(jìn)行評分，較為全面。根據(jù)TLICS評分系統(tǒng)，當(dāng)分值大于4分時選擇手術(shù)治療，小于4分時選擇保守治療，等于4分時選擇手術(shù)治療與保守治療均可，為臨床治療方案的選擇提供量化的依據(jù)。應(yīng)用該系統(tǒng)對骨折進(jìn)行全面評價(jià)，僅僅依靠X線片是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還需要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和完善骨折椎的CT和MR檢查來完成。尤其是MR的檢查，顯得十分必要，可以發(fā)現(xiàn)后方韌帶復(fù)合體的損傷信號以準(zhǔn)確的評估其完整性。由于區(qū)別腰椎壓縮性骨折與爆裂性骨折的本質(zhì)為是否存在中柱的損傷，所以CT檢查顯得尤為重要。本研究所選取病例均為TLICS評分≥4分的病例，術(shù)后滿意的臨床療效證實(shí)了手術(shù)治療方案的正確性。

3.2 胸腰椎骨折手術(shù)方法的選擇及優(yōu)缺點(diǎn)

后路椎弓根釘內(nèi)固定治療是胸腰椎骨折經(jīng)典的治療方法，經(jīng)歷了長節(jié)段椎弓根螺釘固定、跨節(jié)段椎弓根螺釘固定及聯(lián)合骨折椎置釘?shù)亩坦?jié)段椎弓根螺釘固定三個階段[12]。該技術(shù)在脊柱后柱表面選取特定的骨性標(biāo)志作為進(jìn)釘點(diǎn)，通過椎弓根通道，將螺釘擰入椎體內(nèi)，達(dá)到了三柱固定的目的，可以實(shí)現(xiàn)骨折椎體良好的復(fù)位、脊柱序列的恢復(fù)及即刻穩(wěn)定的目的。開放手術(shù)椎弓根內(nèi)固定是最早出現(xiàn)的治療方法，該方法為了尋找理想的進(jìn)釘點(diǎn)，需要對附著于棘突、椎板和關(guān)節(jié)突甚至橫突的肌群進(jìn)行廣泛的剝離和燒灼，加之對椎旁肌和脊神經(jīng)后支的牽拉，導(dǎo)致創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢甚至殘留腰背痛的缺點(diǎn)[6，13]。近年來，微創(chuàng)技術(shù)和微創(chuàng)理念在外科手術(shù)中得到了廣泛的開展和應(yīng)用[14]。為了彌補(bǔ)開放手術(shù)椎弓根釘固定技術(shù)的不足，學(xué)者們將微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘固定技術(shù)應(yīng)用于胸腰椎骨折的治療。多年的臨床實(shí)踐證實(shí)，微創(chuàng)經(jīng)皮與開放手術(shù)椎弓根釘內(nèi)固定都是安全有效的治療胸腰椎骨折的方法，兩者各有利弊，前者創(chuàng)傷更小而適應(yīng)證狹小，后者雖然創(chuàng)傷較大但適應(yīng)證廣泛[7，15]。

本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)經(jīng)皮與開放手術(shù)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折都可以獲得滿意的臨床療效，術(shù)后IVHR、Cobb’s角、ODI及內(nèi)固定失敗率的比較均無差異，但在手術(shù)切口長度、出血量、手術(shù)時間、術(shù)后3天VAS評分及術(shù)后感染率方面前者明顯優(yōu)于后者，提示微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)創(chuàng)傷更小，患者恢復(fù)更快，這與國內(nèi)外眾多學(xué)者的研究結(jié)果相似[16-17]。術(shù)中X線透視暴露是需要關(guān)注的另一個重要指標(biāo)，因?yàn)檫^度的X線透視暴露勢必對患者和手術(shù)醫(yī)師產(chǎn)生傷害[16]。關(guān)于術(shù)中X線透視暴露的問題，在以往的研究中甚少。微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)需要頻繁的X線透視暴露，進(jìn)釘點(diǎn)、進(jìn)釘角度與進(jìn)釘深度的選擇往往需要多次調(diào)整才能滿足要求，以確保手術(shù)的安全。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)需要較開放手術(shù)存在更多的X線透視暴露的缺點(diǎn)，術(shù)中有效的X線透視次數(shù)是開放手術(shù)的2～3倍，這與其他學(xué)者的研究結(jié)果相一致[18]。分析原因可能為開放手術(shù)開展時間較早，手術(shù)者已經(jīng)掌握椎弓根釘置入的技巧與方法，常規(guī)的開放手術(shù)對C型臂X光機(jī)的依賴越來越少；而微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)開展時間較晚，每一步操作術(shù)者均需依靠C型臂X光機(jī)的引導(dǎo)才能完成，從而導(dǎo)致透視次數(shù)的增多。雖然微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)使患者獲得了更多的X線透視暴露，但本組病例局部切口愈合不良率明顯低于開放手術(shù)組，隨訪期內(nèi)也未發(fā)現(xiàn)全身并發(fā)癥發(fā)生，說明過多的X線透視暴露并沒有增加患者的創(chuàng)傷。至于遠(yuǎn)期是否會有并發(fā)癥出現(xiàn)，還有待于進(jìn)一步觀察和研究。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮與開放手術(shù)椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，雖然前者X線透視暴露明顯多于后者，但是創(chuàng)傷更小，并且可以取得與開放手術(shù)相似的臨床療效，值得在臨床上推廣。