朱 玨，許建國，謝 勝，陳 濤，吳 倩，史蘭英

(溧陽市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 溧陽 213300)

尿毒癥是泌尿系統(tǒng)常見疾病，是慢性腎功能衰竭的終末階段。血液透析是尿毒癥患者的主要治療方法，良好的血管通路不僅給維持性血液透析帶來可能，同時(shí)也是提高患者生活質(zhì)量和長期生存的生命線[1]。目前，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula,AVF)是多國指南推薦血液透析的首選通路方式[2]，但隨著透析時(shí)間延長，血栓和內(nèi)瘺狹窄是造成AVF失功的重要并發(fā)癥，嚴(yán)重影響內(nèi)瘺的使用壽命[3]。與傳統(tǒng)外科手術(shù)重建相比，血管腔內(nèi)治療具有血管損傷小的優(yōu)點(diǎn)，是臨床治療的首選方法。尤其是近年來，血管腔內(nèi)治療在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄中的地位日益凸顯[4]。本文研究超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)在尿毒癥患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄治療中的應(yīng)用，為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年1月本院腎內(nèi)科接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)(percutaneous transluminal angiography,PTA)治療的AVF狹窄患者30例作為觀察組。選取同期在本院腎內(nèi)科接受外科手術(shù)治療的AVF狹窄患者40例作為對(duì)照組。兩組患者的原發(fā)病包括慢性腎炎15例，糖尿病腎病11例，高血壓腎病14例；左側(cè)23例，右側(cè)17例?；颊呒捌浼覍倬耆庵委熯^程，且簽署知情同意書。兩組兩組患者性別、年齡、透析年限、內(nèi)瘺狹窄發(fā)生時(shí)間，均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(具體見表1)。

表1 兩組患者一般臨床資料對(duì)比

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

內(nèi)瘺手術(shù)吻合方式均為自體橈動(dòng)脈-頭靜脈端或端側(cè)吻合；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《美國腎臟病協(xié)會(huì)血液透析血管通路指南(第6版)》[5]；B超或CT血管成像顯示，較狹窄處血管狹窄>50%，且滿足舉臂試驗(yàn)陽性，或透析所需血量<200 mL/min超過2次。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并心功能障礙，左室射血分?jǐn)?shù)<30%；合并動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染者；合并凝血功能異常者；合并精神類疾病者。

1.4 超聲引導(dǎo)下PTA治療

1.4.1 儀器設(shè)備 超聲檢查儀(索諾聲公司，型號(hào)：M Turbo)，球囊(美國Brad公司，型號(hào)：28812040)，超滑導(dǎo)絲(美國Brad公司，型號(hào)：J形0.035英寸)，導(dǎo)管鞘(美敦力公司，型號(hào)：AMD020150152)。

1.4.2 治療方法 根據(jù)患者血管狹窄處內(nèi)徑、長度選擇合適粗細(xì)和長度的球囊導(dǎo)管?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因麻醉，超聲引導(dǎo)下選擇距狹窄處5～8 cm處的內(nèi)瘺血管為穿刺點(diǎn)，即近靜脈端狹窄，從遠(yuǎn)心端向狹窄處穿刺，動(dòng)脈端狹窄從近心端向狹窄處穿刺；見回血后置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管鞘，超聲引導(dǎo)下將球囊導(dǎo)管沿導(dǎo)管鞘置入，并推送至狹窄部，至完全覆蓋狹窄段，注入肝素生理鹽水(肝素20 mg加入250 mL生理鹽水)；擴(kuò)張壓力泵內(nèi)沖入適量生理鹽水，使球囊緩慢升壓至5個(gè)大氣壓，擴(kuò)張狹窄血管，保持1 min，反復(fù)擴(kuò)張3～4次，超聲確認(rèn)狹窄消失、血流通暢后，取出球囊、超滑導(dǎo)絲及穿刺鞘，縫扎穿刺口，無菌敷料覆蓋。

1.5 外科手術(shù)治療

常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，原手術(shù)疤痕處切開，暴露吻合口處動(dòng)靜脈，血管鉗夾閉吻合口近端和遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈，切斷吻合口近端頭靜脈，結(jié)扎遠(yuǎn)心端頭靜脈，游離吻合口及動(dòng)、靜脈，止血鉗夾閉動(dòng)脈近心端和遠(yuǎn)心端，切開原吻合口前壁，清理原血管縫線，取出血栓，用肝素鹽水沖洗靜脈端管腔，夾閉靜脈近端，縫合原吻合口前壁，移走靜、動(dòng)靜脈血管夾，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床效果 手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)[6]：球囊擴(kuò)張后，血管超聲顯示殘余狹窄<30%，初次血液透析血流量>200 mL/min。

臨床成功標(biāo)準(zhǔn)：可觸及震顫，聽診血管雜音響亮，可進(jìn)行有效血透2～3次/周，維持>1個(gè)月。

1.6.2 內(nèi)瘺相關(guān)指標(biāo) 測量術(shù)前、術(shù)后即刻時(shí)內(nèi)瘺血管的狹窄處內(nèi)徑、透析血流量和內(nèi)瘺自然流量。

1.6.3 術(shù)后并發(fā)癥及再狹窄發(fā)生情況 記錄術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥(如出血、水腫等)發(fā)生情況及內(nèi)瘺再狹窄情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管超聲顯示

兩組患者術(shù)前血管超聲顯示內(nèi)瘺狹窄；術(shù)后血管超聲顯示動(dòng)靜脈內(nèi)瘺原狹窄段殘余狹窄率均小于30%，聽診雜音響亮，內(nèi)瘺觸診搏動(dòng)良好，彩色多普勒超聲檢查未見狹窄。見圖1。

2.3 兩組術(shù)后狹窄處內(nèi)徑、透析血流量和內(nèi)瘺自然流量

術(shù)前，70例患者內(nèi)瘺原狹窄處狹窄均<30%。術(shù)后，血管超聲顯示兩組AVF狹窄處血管內(nèi)徑、透析血流量、內(nèi)瘺自然流量均較術(shù)前增加(均P<0.05)，且觀察組比對(duì)照組各指標(biāo)增加幅度顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

圖1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄術(shù)前及術(shù)后照片(A：術(shù)前內(nèi)瘺狹窄；B：術(shù)后狹窄明顯緩解消失)

表2 狹窄處內(nèi)徑、透析血流量和內(nèi)瘺自然流量

與術(shù)前相比，aP<0.05；與對(duì)照組相比，bP<0.05

2.4 術(shù)后并發(fā)癥及再狹窄情況

隨訪3個(gè)月，觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)1例局部出血，使用彈力繃帶加壓包扎后完全消退，未出現(xiàn)術(shù)后感染，并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%。對(duì)照組患者術(shù)后出現(xiàn)3例出血，使用彈力繃帶加壓包扎后完全消退，對(duì)照組出現(xiàn)2例術(shù)后感染，經(jīng)抗感染治療后能完全康復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%。觀察組并發(fā)生發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。具體見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 (例，%)

3 討 論

AVF因能顯著降低血液透析導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率和費(fèi)用，改善患者生活質(zhì)量，減輕患者痛苦，是目前維持性血液透析的首選方式[7]；血管通路是維持性血液透析患者的生命線，血管狹窄是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺最常見的并發(fā)癥，狹窄和狹窄后血栓形成是導(dǎo)致內(nèi)瘺失功的重要原因，導(dǎo)致透析血流量不足，嚴(yán)重時(shí)威脅患者生命[8-9]。治療AVF狹窄的方法主要包括外科手術(shù)重建、PTA等，其中外科手術(shù)重建又分為常規(guī)型和改良型。研究顯示，改良型較常規(guī)手術(shù)方式的吻合成功時(shí)間、吻合成熟時(shí)間、一次性吻合成功率、1年內(nèi)瘺管的通暢率均有明顯優(yōu)勢，且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低[10]。PTA具有創(chuàng)傷小、操作簡單方便、安全、節(jié)約血管資源、可進(jìn)行多點(diǎn)擴(kuò)張等優(yōu)點(diǎn)，成為治療AVF狹窄的主流手術(shù)方式，且成功率較高達(dá)96.3%[11-12]。PTA治療的引導(dǎo)方式主要有傳統(tǒng)數(shù)字減影血管造影引導(dǎo)方法和超聲引導(dǎo)法。既往PTA多由數(shù)字減影血管造影引導(dǎo)，但該法為有創(chuàng)性檢查，可能誘發(fā)穿刺處水腫、出血，而造影劑外滲導(dǎo)致的過敏或?qū)⒓又鼗颊叩哪I功能損害和透析負(fù)擔(dān)，且血管造影機(jī)器工作時(shí)存在一定輻射，可能對(duì)患者及醫(yī)務(wù)人員造成一定的損傷[9]。相比于傳統(tǒng)數(shù)字減影血管造影引導(dǎo)方法，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)可以有效避免射線及造影劑對(duì)人體的傷害，且對(duì)患者創(chuàng)傷小、手術(shù)費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[13]，能直觀地顯示狹窄的位置、殘留的血管內(nèi)徑、擴(kuò)張所需的球囊大小以及操作中導(dǎo)絲和球囊的行進(jìn)狀況。另外，超聲引導(dǎo)下PTA對(duì)設(shè)備和場地的要求低，可隨時(shí)觀察內(nèi)瘺的血流情況，且術(shù)后還可立即評(píng)估有無再狹窄情況，可重復(fù)性高[9]。超聲引導(dǎo)下PTA治療AVF狹窄的成功率為97.1%[14]。值得注意的是，超聲引導(dǎo)下PTA同樣存在術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥及副損傷，如靜脈撕裂或靜脈斷裂，主要由球囊壓力過高引起，一旦發(fā)生血管破裂，應(yīng)及時(shí)阻斷血管并采用外科手術(shù)修補(bǔ)[15]。

本文研究顯示，兩種術(shù)式治療AVF狹窄后，患者血管狹窄消失，聽診雜音響亮，內(nèi)瘺震顫良好；術(shù)后狹窄處內(nèi)徑、透析血流量和內(nèi)瘺自然流量均顯著高于術(shù)前。透析流量是血透的重要因素，血流量越大越有利于提高溶質(zhì)清除率，臨床上對(duì)透析血流量要求為200～300 mL/min，透析血流量>300 mL/min時(shí)可有效提高溶質(zhì)清除率[16]。本研究顯示，超聲引導(dǎo)下PTA術(shù)后透析血流量為(425.35±62.65)mL/min，顯著高于對(duì)照組，達(dá)到了透析血流量要求，說明超聲引導(dǎo)下PTA治療AVF狹窄的效果優(yōu)于外科手術(shù)治療。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下PTA治療AVF狹窄的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和再狹窄發(fā)生率均顯著低于外科手術(shù)治療。但本研究依然存在諸多不足：(1)缺乏長期隨訪；(2)本研究樣本量較少，仍需擴(kuò)大樣本量減少選擇偏倚。

總之，本研究將超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)和外科手術(shù)治療作比較，發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下PTA能有效治療AVF狹窄，操作方便簡單、安全、創(chuàng)傷小、不消耗自身血管、保持自身血管解剖的完整性、縮短術(shù)后首次內(nèi)瘺開通時(shí)間，且術(shù)后并發(fā)癥和再狹窄發(fā)生率較低，可以作為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的首選治療方式。