劉剛，王宇，湯艷芬，任愛(ài)民，趙雯，陳奇

自發(fā)性氣胸是人類(lèi)免疫缺陷病毒感染疾病相對(duì)多見(jiàn)且嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，其常加重病情且難以管理，并會(huì)增加患者的病死率［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1.0%～5.0%的獲得性免疫缺陷綜合征患者并發(fā)自發(fā)性氣胸［2-5］，病死率達(dá)30.0%～66.0%［6-8］。由于獲得性免疫缺陷綜合征患者CD4+T淋巴細(xì)胞減少，細(xì)胞免疫功能缺陷，易發(fā)生各種機(jī)會(huì)性感染。臨床工作中多見(jiàn)獲得性免疫缺陷綜合征合并肺孢子菌肺炎或其他肺部感染后發(fā)生自發(fā)性氣胸。而目前對(duì)于獲得性免疫缺陷綜合征并發(fā)自發(fā)性氣胸的臨床特點(diǎn)及預(yù)后鮮有報(bào)道。本研究旨在分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院近8年收治的獲得性免疫缺陷綜合征并發(fā)自發(fā)性氣胸患者臨床特點(diǎn)，并探討影響患者預(yù)后的因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2010年6月—2018年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院收治的獲得性免疫缺陷綜合征并發(fā)自發(fā)性氣胸患者30例，均符合《艾滋病診療指南（第三版）》［9］中的獲得性免疫缺陷綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)胸部X線(xiàn)或胸部CT檢查確診為自發(fā)性氣胸。排除原發(fā)自發(fā)性氣胸、創(chuàng)傷性氣胸及醫(yī)源性氣胸（包括機(jī)械通氣過(guò)程中發(fā)生的氣胸）者。根據(jù)預(yù)后情況將所有患者分為好轉(zhuǎn)組（n=12）和惡化組（n=18）。

1.2 觀(guān)察指標(biāo) 通過(guò)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)回顧性收集獲得性免疫缺陷綜合征并發(fā)自發(fā)性氣胸患者臨床資料，包括性別、年齡、血清白蛋白、SMART-COP評(píng)分［10］、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、發(fā)生氣胸前開(kāi)始高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）情況、氣胸治療方式（吸氧、胸腔閉式引流）、氣胸特點(diǎn)（包括氣胸位置、氣胸面積、是否合并縱隔氣腫）、肺部影像學(xué)結(jié)果、肺部感染類(lèi)型（包括肺孢子菌肺炎、肺結(jié)核、細(xì)菌性肺炎、混合感染）及預(yù)后情況。預(yù)后分為治療后好轉(zhuǎn)和惡化（死亡+自動(dòng)出院）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（QR）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher's確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 30例患者中男29例，女1例；年齡21～62歲，平均（36.5±12.2）歲；血清白蛋白21～38 g/L，平均（30±5）g/L；SMART-COP評(píng)分1～11分，平均（4.1±2.2）分；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1～446個(gè)/μl，中位數(shù) 18（74）個(gè) /μl，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≥200個(gè)/μl 2例（6.7%），CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200個(gè)/μl 28例（93.3%）；發(fā)生氣胸前已開(kāi)始HAART 7例（23.3%），未開(kāi)始HAART 23例（76.7%）；吸氧治療15例（50.0%）；吸氧+胸腔閉式引流治療15例（50.0%）；氣胸位置：左肺13例（43.3%），右肺16例（53.3%），雙側(cè)1例（3.3%）；氣胸面積≤20% 14例（46.7%），氣胸面積＞20% 16例（53.3%）；合并縱隔氣腫10例（33.3%）；肺部影像學(xué)存在胸膜下氣囊樣病變9例（30.0%）；肺部感染類(lèi)型：肺孢子菌肺炎18例（60.0%），肺結(jié)核5例（16.7%），細(xì)菌性肺炎3例（10.0%），混合感染4例（13.3%），淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≥200個(gè)/μl的2例患者分別為肺結(jié)核及細(xì)菌性肺炎；治療后好轉(zhuǎn)12例（40.0%），死亡11例（36.7%），病情惡化放棄治療自動(dòng)出院7例（23.3%）。

2.2 兩組患者臨床特征比較 好轉(zhuǎn)組患者血清白蛋白高于惡化組，SMART-COP評(píng)分低于惡化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者性別、年齡、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、發(fā)生氣胸前開(kāi)始HAART情況、氣胸治療方式、氣胸位置、氣胸面積、合并縱隔氣腫情況、肺部感染類(lèi)型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

3 討論

獲得性免疫缺陷綜合征患者由于免疫功能缺陷易發(fā)生各種機(jī)會(huì)性感染，并引起多種并發(fā)癥。自發(fā)性氣胸是獲得性免疫缺陷綜合征的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生后常加重原有疾病的病情，甚至影響患者預(yù)后。本研究回顧性分析獲得性免疫缺陷綜合征并發(fā)自發(fā)性氣胸患者的臨床特點(diǎn)及預(yù)后的影響因素，以期對(duì)臨床診治提供幫助。

表1 兩組患者臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical characteristics between the two groups

本研究結(jié)果顯示，發(fā)生自發(fā)性氣胸的獲得性免疫缺陷綜合征患者以CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200個(gè)/μl為主，占93.3%，且發(fā)生氣胸前未開(kāi)始HAART者占76.7%，提示自發(fā)性氣胸多發(fā)生于免疫抑制程度較重的獲得性免疫缺陷綜合征患者，與RIVERO等［5］研究結(jié)果一致。自發(fā)性氣胸多繼發(fā)于機(jī)會(huì)性感染，且研究表明，獲得性免疫缺陷綜合征患者并發(fā)自發(fā)性氣胸主要病因?yàn)榉捂咦泳窝?、?xì)菌性肺炎和肺結(jié)核，其中淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＞200個(gè)/μl的獲得性免疫缺陷綜合征患者并發(fā)自發(fā)性氣胸最常見(jiàn)原因是細(xì)菌性肺炎，而淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200個(gè)/μl的獲得性免疫缺陷綜合征患者并發(fā)自發(fā)性氣胸最常見(jiàn)的原因是肺孢子菌肺炎［5，7］。

本研究結(jié)果顯示，獲得性免疫缺陷綜合征并發(fā)自發(fā)性氣胸患者的病因主要是肺孢子菌肺炎（60.0%），其次是肺結(jié)核（16.7%），2例CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≥200個(gè)/μl的自發(fā)性氣胸的病因分別是肺結(jié)核及細(xì)菌性肺炎。有研究表明，肺孢子菌肺炎患者發(fā)生自發(fā)性氣胸主要與胸膜下氣囊樣病變有關(guān)，主要是肺孢子菌感染可引起嚴(yán)重的壞死性肺泡炎，導(dǎo)致胸膜下肺實(shí)質(zhì)被壞死的薄壁囊腫所取代［11］，且10.0%～34.0%的肺孢子菌肺炎可存在氣囊樣病變［12-13］。AMOROSA等［14］報(bào)道了伴發(fā)氣囊性病變的肺孢子菌肺炎患者發(fā)生氣胸的比例高達(dá)35.0%，而非氣囊性病變者發(fā)生氣胸的比例僅為7.0%。本研究結(jié)果顯示，胸部CT檢查示存在胸膜下氣囊樣病變患者9例，占30.0%，均為肺孢子菌肺炎。筆者發(fā)現(xiàn)部分獲得性免疫缺陷綜合征患者因病情嚴(yán)重未行胸部CT檢查，雖胸部X線(xiàn)檢查未見(jiàn)胸膜下氣囊樣病變，但可能實(shí)際存在氣囊樣病變的可能性更高。有文獻(xiàn)報(bào)道，肺結(jié)核引起自發(fā)性氣胸的機(jī)制為獲得性免疫缺陷綜合征患者繼發(fā)結(jié)核感染引起巨噬細(xì)胞炎性反應(yīng)，造成支氣管內(nèi)梗阻、肺泡膨脹并破裂，導(dǎo)致氣胸［15］。臨床中發(fā)現(xiàn)獲得性免疫缺陷綜合征患者合并肺結(jié)核較常見(jiàn)，但發(fā)生氣胸并不常見(jiàn)，且本研究結(jié)果顯示，獲得性免疫缺陷綜合征并發(fā)自發(fā)性氣胸的肺結(jié)核患者僅有5例（16.7%），可能是因?yàn)榻Y(jié)核感染引起的肺泡膨脹破裂若不是發(fā)生在胸膜下則不易發(fā)生氣胸。

既往研究表明，氣胸的治療有吸氧、胸腔閉式引流、電視胸腔鏡手術(shù)和肺楔形切除術(shù)［16-18］。部分獲得性免疫缺陷綜合征患者病情重、一般情況差而無(wú)法行外科手術(shù)治療，故主要以吸氧及胸腔閉式引流治療為主。本研究中獲得性免疫缺陷綜合征并發(fā)自發(fā)性氣胸患者除治療基礎(chǔ)疾病外，主要是吸氧治療和吸氧+胸腔閉式引流治療，但本研究結(jié)果顯示，不同預(yù)后患者氣胸治療方式間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

獲得性免疫缺陷綜合征并發(fā)自發(fā)性氣胸患者常會(huì)加重原有基礎(chǔ)疾病的病情，治療棘手，預(yù)后差，病死率較高。有文獻(xiàn)報(bào)道，自發(fā)性氣胸與獲得性免疫缺陷綜合征患者預(yù)后不良有關(guān)［7-8］。AFESSA［2］行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，自發(fā)性氣胸與獲得性免疫缺陷綜合征患者住院病死率獨(dú)立相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生自發(fā)性氣胸的獲得性免疫缺陷綜合征患者經(jīng)治療好轉(zhuǎn)僅占40.0%，病死率為36.7%，7例患者因病情惡化而放棄治療自動(dòng)出院，而病情惡化（死亡+自動(dòng)出院）患者高達(dá)60.0%。RIQUET等［8］認(rèn)為獲得性免疫缺陷綜合征并發(fā)自發(fā)性氣胸患者的預(yù)后與獲得性免疫缺陷綜合征本身狀況和存在的肺損傷有關(guān)，最常見(jiàn)的細(xì)菌感染是肺孢子菌感染。英國(guó)胸科學(xué)會(huì)2010年指南［16］建議，獲得性免疫缺陷綜合征合并氣胸患者需要早期行肋間置管引流術(shù)和外科轉(zhuǎn)診，此外還需要對(duì)獲得性免疫缺陷綜合征和肺孢子菌感染進(jìn)行適當(dāng)治療。本研究采用SMART-COP評(píng)分對(duì)獲得性免疫缺陷綜合征患者肺部感染的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，好轉(zhuǎn)組患者SMART-COP評(píng)分低于惡化組，提示獲得性免疫缺陷綜合征并發(fā)自發(fā)性氣胸患者肺部感染的嚴(yán)重程度與預(yù)后有關(guān)。本研究采用血清白蛋白水平評(píng)估獲得性免疫缺陷綜合征并發(fā)自發(fā)性氣胸患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，結(jié)果顯示，好轉(zhuǎn)組患者血清白蛋白水平高于惡化組，提示獲得性免疫缺陷綜合征并發(fā)自發(fā)性氣胸患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與預(yù)后有關(guān)。

綜上所述，獲得性免疫缺陷綜合征并發(fā)自發(fā)性氣胸患者多發(fā)生于CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200個(gè)/μl、肺孢子菌肺炎患者，且預(yù)后較差；而肺部感染嚴(yán)重程度及營(yíng)養(yǎng)狀況與患者預(yù)后有關(guān)；因此筆者建議在臨床上對(duì)獲得性免疫缺陷綜合征并發(fā)自發(fā)性氣胸患者除針對(duì)氣胸治療外，還需積極治療肺部感染等基礎(chǔ)肺部疾病并提高患者營(yíng)養(yǎng)狀況。由于本研究是回顧性研究，且病例數(shù)較少，可能并不能完全反映獲得性免疫缺陷綜合征并發(fā)自發(fā)性氣胸患者的臨床特點(diǎn)，故本研究結(jié)論仍需要大樣本量的研究來(lái)證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：劉剛、王宇進(jìn)行研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理，撰寫(xiě)論文并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；湯艷芬、任愛(ài)民、趙雯、陳奇進(jìn)行資料收集、篩選；王宇進(jìn)行文章質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。