楊海霞，王生偉，湯煒煒

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者常因感染誘發(fā)的慢性炎癥加重而發(fā)?。?］。AECOPD患者多因肺通氣不足而出現(xiàn)缺氧、二氧化碳潴留，進而出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥，導致Ⅱ型呼吸衰竭［2］。AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭治療的關鍵在于解痙平喘、抗感染、化痰止咳及改善組織缺氧、酸堿平衡等，尤其是無創(chuàng)通氣治療，其不僅可快速緩解患者缺氧癥狀，還可減少腦部并發(fā)癥等［3］，但目前規(guī)范化治療而引起的細菌耐藥、真菌感染等常導致臨床療效不佳［4］。本課題組既往研究表明，清金化痰活血方可提高AECOPD患者臨床療效［5］，但缺少對合并呼吸衰竭患者的研究。另有研究表明，動脈血氧分壓（PaO2）＜50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＞70 mm Hg、pH值＜7.3提示呼吸衰竭嚴重［6］。本研究旨在探討清金化痰活血方聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）治療AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月—2019年8月在南京醫(yī)科大學附屬胸科醫(yī)院胸科院區(qū)急診科就診的AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者80例，均符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》［6］中的AECOPD、Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準，且符合使用無創(chuàng)呼吸機指征。排除合并其他呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ绱竺娣e肺部感染、肺癌、氣胸等）、嚴重心腦血管疾病、嚴重肝腎功能異常、藥物過敏者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組和治療組，各40例。對照組中男28例，女12例；年齡48～79歲，平均年齡（59.9±5.7）歲；病程3～18年，平均病程（11.5±4.5）年。治療組中男29例，女11例；年齡49～79歲，平均年齡（60.1±5.6）歲；病程4～17年，平均病程（10.9±4.6）年。兩組患者性別（χ2=0.061）、年齡（t=-0.158）、病程（t=0.590）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經南京醫(yī)科大學附屬胸科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準（批準號：2017LWKY013），所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 患者入院后均給予解痙平喘、抗感染、化痰及NIPPV等治療，如給予吸入用復方異丙托溴銨溶液（上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司生產，國藥準字H20150173）2.5 ml/次，霧化吸入，2次/d；多索茶堿注射液（浙江北生藥業(yè)漢生制藥有限公司生產，國藥準字H20040617）0.3 g/次，靜脈滴注，1次/d；莫西沙星注射液（南京優(yōu)科制藥有限公司生產，國藥準字H20130039）0.4 g/次，靜脈滴注，1次/d；鹽酸氨溴索注射液（常州四藥制藥有限公司生產，國藥準字H20031344）30 mg/次，靜脈滴注，2次/d。另應用邁瑞Syno Vent B5呼吸機（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產）進行NIPPV，參數(shù)設置為：S/T模式，吸入氧濃度為30%～45%，呼吸頻率為14～18次/min，血氧飽和度（SaO2）＞90%，初始吸氣正壓為0.784～0.980 kPa，初始呼氣正壓為0.392～0.490 kPa。

對照組患者給予中藥對照劑治療：桑白皮10 g；治療組患者采用清金化痰活血方治療，藥物組方包括桑白皮10 g，（浙）貝母15 g，（酒）黃芩15 g，姜半夏10 g，紫蘇子10 g，苦杏仁9 g，梔子6 g，（川）黃連3 g，川芎6 g，（川）牛膝10 g。藥物均經醫(yī)院制劑室煎藥機煎服，1劑/d，分早、晚口服。兩組患者均持續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標

1.3.1 中醫(yī)癥候積分 參考《中藥新藥臨床研究指導原則：試行》［7］，采用線性量法對患者喘息、咳嗽、咳痰等癥狀及體征進行評分，無癥狀記0分，輕度記1分，中度記2分，重度記3分，滿分33分，評分越高提示患者癥狀越嚴重。

1.3.2 動脈血氣分析指標 分別于治療前后抽取患者動脈血2 ml，立即送至檢驗科并應用急診動脈血氣分析儀（雷度ABL800，丹麥）檢測pH值、PaO2、PaCO2。

1.3.3 炎性指標 分別于治療前后抽取患者靜脈血3 ml，置于5 ml無抗凝劑試管中并靜置2 h，而后3 000 r/min離心10 min（離心半徑7 cm），取上清液；采用散射免疫比濁法檢測白細胞計數(shù)（WBC）、中性粒細胞分數(shù)（N）、超敏C反應蛋白（hs-CRP），酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測降鈣素原（PCT）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）及白介素8（IL-8）。

1.3.4 不良反應 觀察患者治療期間不良反應發(fā)生情況，如腹脹、口鼻干燥、心律失常、咽部不適等。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料（包括年齡、病程、中醫(yī)癥候積分、動脈血氣分析指標、炎性指標）以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料（包括性別、不良反應發(fā)生率）以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 中醫(yī)癥候積分 兩組患者治療前中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療組患者治療后中醫(yī)癥候積分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 動脈血氣分析指標 兩組患者治療前pH值、PaO2、PaCO2及治療后pH值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療組患者治療后PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 炎性指標 兩組患者治療前WBC、N、hs-CRP、PCT、SAA、IL-8及治療后WBC比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療組患者治療后N、hs-CRP、PCT、SAA、IL-8低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 不良反應 兩組患者治療期間不良反應發(fā)生率均為25.0%（10/40），見表4。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較（±s，分）Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups before and after treatment

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較（±s，分）Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups before and after treatment

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組 40 23.4±3.1 17.3±2.7治療組 40 23.6±3.4 15.3±2.2 t值 -0.206 3.603 P值 0.837 0.001

表2 兩組患者治療前后動脈血氣分析指標比較（±s）Table 2 Comparison of arterial blood gas analysis indicators between the two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后動脈血氣分析指標比較（±s）Table 2 Comparison of arterial blood gas analysis indicators between the two groups before and after treatment

注：PaO2=動脈血氧分壓，PaCO2=動脈血二氧化碳分壓

組別 例數(shù) pH值 PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 7.19±0.11 7.37±0.05 58±6 81±7 82±7 49±7治療組 40 7.17±0.11 7.39±0.03 58±5 84±5 82±8 44±5 t值 0.700 1.1082 0.158 2.439 -0.416 3.224 P值 0.486 0.283 0.875 0.017 0.678 0.002

表3 兩組患者治療前后炎性指標比較（±s）Table 3 Comparison of inflammation indicators between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后炎性指標比較（±s）Table 3 Comparison of inflammation indicators between the two groups before and after treatment

注：WBC=白細胞計數(shù)，N=中性粒細胞分數(shù)，hs-CRP=超敏C反應蛋白，PCT=降鈣素原，SAA=血清淀粉樣蛋白A，IL-8白介素8

組別 例數(shù) WBC（×109/L） N hs-CRP（mg/L） PCT（ng/L） SAA（mg/L） IL-8（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 13.5±4.4 11.5±4.0 0.83±0.10 0.76±0.07 42±13 10±4 0.5±0.2 0.3±0.1 160±17 46±5 129±13 93±8治療組 40 14.0±4.1 10.0±3.9 0.83±0.11 0.70±0.08 45±12 7±4 0.5±0.2 0.3±0.1 162±15 16±4 128±12 75±8 t值 -0.434 1.731 -0.210 3.234 -0.800 3.362 0.114 2.512 -0.755 30.784 0.581 10.003 P 值 0.666 0.087 0.834 0.002 0.426 0.001 0.909 0.014 0.452 ＜0.001 0.563 ＜0.001

表4 兩組患者治療期間不良反應發(fā)生情況〔n（%）〕Table 4 Incidence of adverse reactions between the two groups during treatment

3 討論

AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭主要是由炎性反應引起的一系列臨床問題。中性粒細胞釋放的中性粒細胞彈性蛋白酶等多種活性物質可引起黏液高分泌狀態(tài)，破壞肺實質［8］，而IL-8能提高中性粒細胞在炎癥部位的結合能力，誘導中性粒細胞脫顆粒，釋放溶酶體酶，上調黏附蛋白，進而加重炎性反應［9］；SAA水平在受到炎性因子干擾或刺激時可明顯高出參考范圍的1 000倍以上，進而促進中性粒細胞、IL-8等炎性因子的表達和分泌，加重炎性反應［10］，其亦能反映疾病嚴重程度［11］；另外WBC、hs-CRP、PCT均可反映機體炎癥程度。本研究結果表明，兩組患者治療后WBC間無統(tǒng)計學差異。研究表明，AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者免疫力低下，且存在慢性炎癥，故WBC變化可能不大［6］，本研究結果與之相似。hs-CRP敏感性不及SAA，不利于疾病的早期診斷［12］；PCT反應敏感，但并非對所有細菌性感染敏感［13］，因此多指標聯(lián)合監(jiān)測具有重要的臨床意義。AECOPD患者肺通換氣障礙可進一步引發(fā)低氧血癥、高碳酸血癥，導致Ⅱ型呼吸衰竭，而監(jiān)測pH值、PaCO2、PaO2既可判斷Ⅱ型呼吸衰竭嚴重程度，又能判斷治療效果。目前規(guī)范化治療包括解痙平喘、抗感染、化痰等，NIPPV已廣泛用于AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭的治療且療效可靠［14］。

中醫(yī)學認為，久病入絡，AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭的病機在于肺氣虛弱，痰熱夾瘀壅滯肺氣，氣機失調。筆者根據(jù)“急則治標，緩則治本”的思想，針對AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者治療以清熱化痰為主，稍佐活血，清金化痰活血方中桑白皮、（浙）貝母可清熱化痰、瀉肺平喘；黃芩可除肺熱、燥肺濕；半夏、杏仁、蘇子三藥性溫，可助桑白皮、（浙）貝母燥濕化痰的同時防清熱太過而傷正，又因肺與大腸相表里，故患者常出現(xiàn)便秘等癥，而杏仁、蘇子可潤腸通便；肺金虛損則心火偏亢，患者煩躁不安最為常見，故予梔子、黃連以瀉心火，又能助黃芩除肺熱、燥肺濕；川芎為血中氣藥，活血化瘀以助肺朝百脈，（川）牛膝稟秋氣而能清肺熱通水道，兩藥同用清理血脈。諸藥同用，共奏清肺化痰活血之效?，F(xiàn)代藥理研究表明，桑白皮、（浙）貝母、半夏等具有祛痰平喘的作用［15-17］，黃芩、梔子、黃連等具有抗菌消炎的作用［18-20］。本研究結果顯示，治療組患者治療后中醫(yī)證候積分、PaO2、PaCO2、N、hs-CRP、PCT、SAA、IL-8較對照組明顯改善，提示清金化痰活血方聯(lián)合NIPPV可進一步改善患者中醫(yī)癥狀及動脈血氣分析，減輕炎性反應；另外，兩組患者不良反應發(fā)生率間無差異，表明清金化痰活血方聯(lián)合NIPPV治療AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭安全可靠，與既往研究結果一致［21-23］。

綜上所述，清金化痰活血方聯(lián)合NIPPV治療可改善AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床癥狀及動脈血氣分析，減輕炎性反應，且安全性較高；但本研究納入樣本量較少，數(shù)據(jù)可能存在選擇性偏倚，今后仍需擴大樣本量進一步深入研究。

志謝：感謝南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院/中西醫(yī)結合學院王光耀教授給予本文基金支持及多條指導性建議。

作者貢獻：楊海霞進行文章的構思與設計，撰寫論文，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理；楊海霞、王生偉、湯煒煒進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；楊海霞、王生偉進行結果分析與解釋。

本文無利益沖突。