楊全明，郭文怡

冠狀動脈粥樣硬化患者病情改善程度與臨床獲益有關(guān)，而疾病進(jìn)展與患者預(yù)后有關(guān)［1］。因此，檢查冠狀動脈粥樣硬化進(jìn)展情況是臨床評估心血管的有效手段，其也是預(yù)測冠心?。–HD）患者預(yù)后的重要標(biāo)志物［2-3］。血脂異常是導(dǎo)致動脈粥樣硬化和心血管疾病進(jìn)展的主要危險因素，且動脈粥樣硬化與高三酰甘油血癥、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平、高脂血癥等有關(guān)［4-5］。近年非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）成為預(yù)測主要不良心血管事件的新標(biāo)志物［6］，且與動脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展密切相關(guān)［7-8］。目前關(guān)于擇期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）后患者非靶血管病變進(jìn)展影響因素的研究較少。本研究旨在探討血脂指標(biāo)動態(tài)變化與CHD患者擇期PCI后非靶血管病變進(jìn)展的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）采用冠狀動脈造影檢查（CAG）確定至少1支冠狀動脈主支或主要分支狹窄＞70%（直徑法）并行擇期PCI，至少間隔3個月后二次入院行CAG；（2）植入支架為藥物洗脫支架（DES）；（3）PCI后規(guī)律服用CHD二級預(yù)防藥物；（4）兩次入院資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往行冠狀動脈搭橋術(shù)者；（2）合并其他心臟疾病者；（3）首次出院3個月內(nèi)再次行PCI者；（4）首次因急性心肌梗死而入院行PCI者；（5）合并肝腎功能不全、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病者；（6）合并其他影響冠狀動脈血管評估及血脂代謝等疾病者。

1.2 相關(guān)定義 首次行擇期PCI并給予支架植入治療的病變冠狀動脈血管為靶血管，靶血管以外的冠狀動脈血管為非靶血管。CHD患者血管情況采用syntax score在線軟件（http：//www.syntaxscore.com）進(jìn)行評估，根據(jù)CAG結(jié)果將首次入院患者的非靶血管病變評分計為syntax 積分 1，間隔3個月后入院患者的非靶血管病變評分計為syntax 積分 2，以syntax 積分2-syntax 積分1＞0分為非靶血管病變進(jìn)展，≤0分為非靶血管病變無進(jìn)展。

1.3 一般資料 選取2017年1月—2019年5月空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科擇期PCI后二次入院的CHD患者150例，根據(jù)非靶血管病變進(jìn)展情況分為進(jìn)展組45例和無進(jìn)展組105例。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床資料 收集入組患者性別、年齡、民族（包括回族、漢族）、吸煙情況、既往史（高血壓、糖尿?。?、CHD家族史、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、隨訪時間及syntax 積分。

1.4.2 血脂指標(biāo) 分別于患者第1次入院行PCI前、第2次入院行CAG檢查前采集清晨空腹（禁食8 h及以上）靜脈血4 ml，應(yīng)用邁瑞全自動生化分析儀檢測總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、LDL-C，并根據(jù)檢測結(jié)果計算non-HDL-C、TG/HDL-C及non-HDL-C/HDL-C，其中non-HDL-C=TC-HDL-C。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以（± s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；CHD患者擇期PCI后非靶血管病變進(jìn)展的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；繪制受試者工作特征（ROC）曲線以評價non-HDL-C對CHD患者擇期PCI后非靶血管病變進(jìn)展的預(yù)測價值，ROC曲線下面積（AUC）比較采用Z檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者年齡、民族、吸煙率、高血壓發(fā)生率、有CHD家族史者占比、BMI及隨訪時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；進(jìn)展組患者女性比例、糖尿病發(fā)生率、syntax 積分高于無進(jìn)展組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 兩組患者血脂指標(biāo)變化情況 兩組患者第1次入院HDL-C、LDL-C、TG/HDL-C、non-HDL-C/HDL-C，第2次入院TC、TG、HDL-C、LDL-C、non-HDL-C、TG/HDL-C、non-HDL-C/HDL-C及兩次入院HDL-C差值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P＞0.05）；進(jìn)展組患者第1次入院TC、TG、non-HDL-C低于無進(jìn)展組，入院 TC、TG、LDL-C、non-HDL-C、TG/HDL-C、non-HDL-C/HDL-C差值大于無進(jìn)展組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 多因素Logistic回歸分析 將性別（賦值：女=0，男=1）、糖尿?。ㄙx值：無=0，有=1）、syntax 積分（賦值：實測值）及TC動態(tài)變化、TG動態(tài)變化、LDL-C動態(tài)變化、non-HDL-C動態(tài)變化、TG/HDL-C動態(tài)變化、non-HDL-C/HDL-C動態(tài)變化（賦值：均為實測值差值）作為自變量，非靶血管病變進(jìn)展情況（賦值：未進(jìn)展=0，進(jìn)展=1）為因變量行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，性別、糖尿病、non-HDL-C動態(tài)變化、TG/HDL-C動態(tài)變化是CHD患者擇期PCI后非靶血管病變進(jìn)展的獨立影響因素（P＜0.05，見表3）。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

表2 兩組患者治療前后血脂指標(biāo)變化情況（±s）Table 2 Changes of blood lipid indexes between the two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后血脂指標(biāo)變化情況（±s）Table 2 Changes of blood lipid indexes between the two groups before and after treatment

注：TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，non-HDL-C=非高密度脂蛋白膽固醇

TC（mmol/L） TG（mmol/L） HDL-C（mmol/L） LDL-C（mmol/L）第1次入院 第2次入院 差值 第1次入院 第2次入院 差值 第1次入院 第2次入院 差值 第1次入院 第2次入院 差值無進(jìn)展組 105 3.74±1.04 3.18±0.76 -0.56±0.91 1.8±1.0 1.5±0.9 -0.2±0.8 1.00±0.23 1.01±0.22 0.01±0.22 2.06±0.84 1.60±0.66 -0.46±0.78進(jìn)展組 45 3.32±0.84 3.37±0.85 0.05±1.09 1.4±0.7 1.9±1.5 0.5±1.4 0.97±0.22 1.01±0.30 0.05±0.19 1.85±0.69 1.80±0.78 -0.04±0.93 t值 2.363 -1.365 -3.517 2.102 -1.606 -3.303 0.814 -0.159 -1.059 1.512 -1.666 -2.852 P值 0.019 0.174 0.001 0.037 0.114 0.002 0.417 0.874 0.292 0.133 0.098 0.005組別 例數(shù)non-HDL-C（mmol/L） TG/HDL-C non-HDL-C/HDL-C第1次入院 第2次入院 差值 第1次入院 第2次入院 差值 第1次入院 第2次入院 差值無進(jìn)展組 2.74±1.00 2.17±0.72 -0.56±0.85 1.94±1.60 1.63±1.06 -0.31±1.20 2.88±1.52 2.25±0.89 -0.640±1.230進(jìn)展組 2.36±0.78 2.39±0.76 0.03±0.97 1.59±0.94 2.29±2.46 0.70 ±2.16 2.53±0.90 2.53±1.00 0.003±0.960 t值 2.276 -1.671 -3.800 1.371 -1.724 -2.939 1.448 -1.736 -3.079 P值 0.024 0.097 ＜0.001 0.173 0.091 0.005 0.150 0.085 0.002組別

表3 CHD患者擇期PCI后非靶血管病變進(jìn)展影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of non-target vascular lesion progression in patients with CHD after elective PCI

2.4 ROC曲線 用MedCalc統(tǒng)計軟件繪制ROC曲線分析結(jié)果顯示，non-HDL-C動態(tài)變化預(yù)測CHD患者擇期PCI后非靶血管病變進(jìn)展的 AUC為0.701〔95%CI（0.603，0.800）〕，TG/HDL-C動態(tài)變化預(yù)測CHD患者擇期PCI后非靶血管病變進(jìn)展的 AUC為0.657〔95%CI（0.559，0.755）〕，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=0.760，P=0.447，見圖1）。

圖1 non-HDL-C動態(tài)變化和TG/HDL-C動態(tài)變化對CHD患者擇期PCI后非靶病變進(jìn)展預(yù)測價值的ROC曲線Figure 1 ROC curve of predictive value of non-HDL-C and TG/HDL-C dynamic changes on non-target lesion progression in CHD patients after elective PCI

3 討論

動脈粥樣硬化是冠狀動脈非靶血管病變進(jìn)展的病理基礎(chǔ)，與高血壓、年齡、異位肥胖、糖尿病、血脂異常、吸煙、久坐、內(nèi)皮、血管、激素水平和凝血功能等有關(guān)［9-12］，其中血脂異常是動脈粥樣硬化的主要危險因素，因此早期診斷和管理相關(guān)因素是預(yù)防動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵［13］。

non-HDL-C是由TC減去HDL-C計算而得，包括LDL-C、極低密度脂蛋白膽固醇、中間密度脂蛋白膽固醇、脂蛋白a和乳糜微粒等所有致動脈粥樣硬化性脂蛋白顆粒中的膽固醇，檢測方便且不受飲食限制，已被公認(rèn)為治療高三酰甘油血癥或心臟代謝異常患者的靶標(biāo)志物。一項對接受他汀類藥物治療的患者進(jìn)行的薈萃分析結(jié)果顯示，降低non-HDL-C水平可降低患者主要不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險［14］。一項大規(guī)模的參與水平分析結(jié)果顯示，non-HDL-C較LDL-C更能作為評估主要不良心血管事件風(fēng)險的標(biāo)志物［15］。有學(xué)者對連續(xù)接受CAG但未接受任何降脂治療的患者進(jìn)行了研究，結(jié)果表明，在冠狀動脈粥樣硬化患者中，non-HDL-C與冠狀動脈粥樣硬化的關(guān)系較LDL-C更為密切；在預(yù)測患者冠狀動脈粥樣硬化嚴(yán)重程度方面，non-HDL-C優(yōu)于LDL-C［16-17］。然而，non-HDL-C與CHD患者PCI后冠狀動脈非靶血管病變進(jìn)展間有怎樣的關(guān)系、HDL-C及其與致動脈粥樣硬化血脂成分（包括TG、non-HDL-C）比值對非靶血管病變進(jìn)展有何影響目前尚無定論。

本研究結(jié)果顯示，進(jìn)展組患者第1次入院TC、TG和non-HDL-C水平低于無進(jìn)展組，且兩次入院TC、TG、LDL-C、non-HDL-C、TG/HDL-C、non-HDL-C/HDL-C差值大于無進(jìn)展組，表明血脂水平動態(tài)變化對于CHD患者擇期PCI后非靶血管病變進(jìn)展具有參考意義。此外，兩組患者HDL-C水平在第1次入院、第2次入院及其差值間均無統(tǒng)計學(xué)差異，表明即使HDL-C水平在參考范圍內(nèi)，CHD患者非靶血管病變進(jìn)展風(fēng)險仍然存在。研究表明，正常水平LDL-C、HDL-C人群CHD發(fā)病率仍較高［18-19］。本研究結(jié)果顯示，性別是CHD患者擇期PCI后非靶血管病變進(jìn)展的獨立影響因素。研究表明，女性CHD發(fā)生風(fēng)險低于男性［20］；另有研究表明，雌激素在冠狀動脈血管反應(yīng)活性中具有保護(hù)作用，并可通過抗炎作用促進(jìn)斑塊穩(wěn)定［21］，但目前性別與CHD間的關(guān)系尚存在爭議。本研究結(jié)果顯示，糖尿病是CHD患者擇期PCI后非靶血管病變進(jìn)展的獨立影響因素。研究指出，與非糖尿病者相比，男性成年糖尿病患者心臟病發(fā)病率較其高2.5倍，女性較其高2.4倍［22］。2017年一項薈萃分析結(jié)果顯示，與糖化血紅蛋白＜7.0%的糖尿病患者相比，糖化血紅蛋白≥7.0%的糖尿病患者心血管疾病死亡風(fēng)險較其高85%〔OR=1.85，95%CI（1.14，2.55）〕。另有研究表明，與糖化血紅蛋白＜6.0%的非糖尿病者相比，糖化血紅蛋白≥6.0%的非糖尿病者心血管疾病死亡發(fā)生風(fēng)險較其高 50%〔OR=1.50，95%CI（1.01，2.21）〕［23］。心血管疾病是糖尿病患者發(fā)病和死亡的主要原因［24］。

本研究結(jié)果還顯示，non-HDL-C變化、TG/HDL-C變化是CHD患者擇期PCI后非靶血管病變進(jìn)展的獨立影響因素；ROC曲線分析顯示，non-HDL-C變化、TG/HDL-C變化預(yù)測CHD患者擇期PCI后非靶血管病變進(jìn)展的AUC間無統(tǒng)計學(xué)差異，表明non-HDL-C動態(tài)變化和TG/HDL-C動態(tài)變化對CHD患者擇期PCI后非靶血管病變的預(yù)測價值無明顯差異。

綜上所述，non-HDL-C動態(tài)變化、TG/HDL-C動態(tài)變化是CHD患者擇期PCI后非靶血管病變進(jìn)展的獨立影響因素，且對CHD患者擇期PCI后非靶血管病變進(jìn)展均有一定的預(yù)測價值；但本研究為回顧性研究，且樣本量較少，結(jié)果結(jié)論可能存在選擇性偏倚，后續(xù)需進(jìn)一步行多中心聯(lián)合、大樣本量、前瞻性研究驗證本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：楊全明進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，數(shù)據(jù)收集、整理、分析，結(jié)果分析與解釋，并負(fù)責(zé)撰寫論文及論文的修訂；郭文怡負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。