周小花，周建鴻，馬天仲，黃思毅，廖靖*

(廣東醫(yī)科大學(xué) 1.研究生學(xué)院;2.附屬醫(yī)院，湛江 524000)

患者，女，23歲，未婚，孕1產(chǎn)0，因“停經(jīng)8+3周，右下腹痛1天余”于2019年8月30日入本院。

患者平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2019年7月2日，停經(jīng)1月余自測尿妊免陽性，2019年8月8日外院查保胎二項示：血HCG 1 344.00 U/ml，孕酮102.75 nmol/L。8月29日無明顯誘因出現(xiàn)右下腹痛，呈脹痛，持續(xù)性發(fā)生，無放射到其他部位，無陰道流血。遂至湛江市第二人民醫(yī)院就診，行陰道B超檢查提示：宮內(nèi)早孕，孕7+周，胚胎存活；右側(cè)卵巢旁混合聲團(tuán)(13 mm×18 mm)，性質(zhì)待定，考慮“異位妊娠？”。查保胎二項示：血HCG 99 199 U/ml，孕酮71.01 nmol/L，未予特殊處理。8月30日于湛江市和家寶醫(yī)院就診，查陰道B超示：宮內(nèi)早孕，胚胎孕8+周大小，見心管搏動；右側(cè)卵巢旁異常囊性包塊(17 mm×18 mm)，考慮宮外孕可能性大；右卵巢內(nèi)小囊，考慮黃體囊腫可能。醫(yī)生建議盡快入院手術(shù)，患者未住院。后轉(zhuǎn)診我院。復(fù)查陰道B超提示：宮內(nèi)早孕，存活，約7+周左右；右卵巢旁環(huán)狀暗區(qū)(15 mm×14 mm)(圖1A)，考慮宮外孕可能，右卵巢內(nèi)液性暗區(qū)，考慮黃體可能。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道暢，內(nèi)可見少許白色分泌物；宮頸輕度糜爛，宮口未開，宮頸無舉痛，未見活動性出血；子宮前位，無壓痛，活動可；右附件區(qū)壓痛陽性，無反跳痛；左附件區(qū)未及明顯異常。門診以“1.宮內(nèi)早孕；2.異位妊娠”收入我院。

入院后向患者及其家屬交代病情及風(fēng)險，為縮短手術(shù)時間，建議行腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除術(shù)，且告知手術(shù)可能引起流產(chǎn)、術(shù)后不保證生育等風(fēng)險，患者及其家屬表示了解病情并同意行腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)前予黃體酮保胎治療，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備。于當(dāng)天送手術(shù)室在全麻下行腹腔鏡右側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)中見：子宮增大如孕7+周，表面光滑；左側(cè)附件外觀未見異常；右側(cè)卵巢外觀正常，輸卵管壺腹部可見一包塊，大小約3 cm×2 cm×1 cm，表面紫藍(lán)，無破口(圖1B、C)；盆腔無粘連，盆腔積血30 ml。術(shù)后無陰道出血，術(shù)后予五水頭孢唑林鈉預(yù)防感染及黃體酮保胎治療。9月2日病理結(jié)果提示右側(cè)輸卵管妊娠(圖1D)。9月3日復(fù)查血HCG 122 769 U/ml；陰道B超示：宮內(nèi)妊娠，胚胎存活，孕齡約為8+周；右側(cè)卵巢內(nèi)無回聲，黃體可能。隨訪：2019年10月4日孕早期唐氏超聲示：(1)宮內(nèi)妊娠，單活胎，胎兒大小相當(dāng)于12+周；(2)胎兒頸部透明層(NT)正常范圍內(nèi)；(3)胎盤低置狀態(tài)；(4)建議產(chǎn)前咨詢及定期復(fù)查。

A：超聲圖像：短箭頭示宮外妊娠，長箭頭示宮內(nèi)妊娠；B：術(shù)中所見：短箭頭示妊娠子宮，長箭頭示妊娠輸卵管； C：術(shù)中切除的右(患)側(cè)輸卵管；D：病理切片(HE染色，×100)，鏡下見絨毛、蛻膜組織及血塊圖1 病例的B超、術(shù)中所見及病理結(jié)果

討 論

宮內(nèi)妊娠合并宮外妊娠(heterotopic pregnancy，HP)是指子宮內(nèi)妊娠同時合并子宮外妊娠，是早孕期少見的并發(fā)癥，其發(fā)生率在自然妊娠占1/8 000～1/30 000[1]。該疾病最早是由Duverney在1708年行尸體解剖時發(fā)現(xiàn)的，隨著促排卵及IVF/ICSI-ET等輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，其發(fā)生率上升至1/100～1/500[2-3]，也逐漸提高人們對HP的警惕性。HP與異位妊娠、多胎妊娠有相同的病因[4]，如原發(fā)性或繼發(fā)性不孕史、盆腔炎病史、盆腔結(jié)核、宮腔操作史、應(yīng)用促排藥物及輔助生殖技術(shù)助孕等。目前，隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，HP發(fā)生幾率越來越高，且較普通育齡女性高[5]。尤其輸卵管因素(輸卵管積水及慢性輸卵管炎)不孕是女性發(fā)生HP的高危因素[6]。HP與先兆流產(chǎn)及異位妊娠的臨床癥狀相似，有停經(jīng)后陰道出血、下腹痛或伴有腹腔出血等癥狀，部分患者可無明顯表現(xiàn)。有研究表明IVF-ET術(shù)后14 d時β-HCG水平高、孕酮水平低及不規(guī)則陰道流血可能是提示HP的3個危險因素[7]。HP 診療的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)以便盡早治療，超聲檢查是該病診斷的重要依據(jù)，尤其是陰道超聲。有研究發(fā)現(xiàn)，腹部超聲、陰道超聲診斷HP的陽性率分別為52.0%、96.0%，陰道超聲是診斷HP的重要手段，聯(lián)合腹部超聲可提高HP的診斷率[8]。HP治療方案主要有開腹或腹腔鏡手術(shù)治療、經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下減胎、孕囊內(nèi)注射10%KCL或米菲司酮[9]及中西醫(yī)結(jié)合治療[10]等。減胎術(shù)難度較大且難以控制，宮外注射藥物易使宮內(nèi)胎兒致畸[11]。手術(shù)治療具有明確診斷作用且療效也最為確切，目前婦產(chǎn)科醫(yī)生對腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠較熟練，且該術(shù)式具有手術(shù)過程快、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、損傷小及對子宮的牽拉較小從而減輕對宮內(nèi)胎兒影響等優(yōu)點。有研究發(fā)現(xiàn)行患側(cè)輸卵管切除術(shù)，其保胎率達(dá)90.0%；有隨訪研究表示HP患者孕期接受腹腔鏡治療的孕婦分娩胎兒未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期不良結(jié)局[12-16]。馮翼飛[17]的研究表明在宮內(nèi)外妊娠的手術(shù)治療中，為了減少對宮內(nèi)胎兒的影響，應(yīng)在保持術(shù)野清晰的前提下降低二氧化碳?xì)飧箟毫?。腹腔鏡手術(shù)治療宮內(nèi)外同時妊娠的患者，其宮內(nèi)妊娠成功率及活產(chǎn)率有所增加，Soriano等[18]及何善陽等[5]學(xué)者均有類似的報導(dǎo)。故目前HP的治療首選腹腔鏡手術(shù)。隨經(jīng)濟(jì)和腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展，在臨床上單孔腹腔鏡已有所發(fā)展，單孔腹腔鏡切口經(jīng)臍部入腹，其美容效果令人滿意，但其操作難度大及操作時間較傳統(tǒng)腹腔鏡長，故術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者的具體病情、患者的意愿及術(shù)者技術(shù)水平選擇術(shù)式[19-20]。

HP的發(fā)生率低，自然妊娠者甚少，當(dāng)確診宮內(nèi)妊娠或異位妊娠時極易忽視同時存在其他部位妊娠，故易出現(xiàn)漏診或誤診。本案例患者為自然受孕，且無盆腔炎病史、宮腔操作史及應(yīng)用促排藥物和輔助生殖技術(shù)助孕等高危因素，其臨床癥狀為停經(jīng)后下腹痛，無陰道流血，故該案例較為典型。該患者最早查血HCG確認(rèn)妊娠，因孕周較小，未能排除宮外孕。患者孕8+周時通過多家醫(yī)院、多次陰道超聲檢查確診為HP。因患者及其家屬意愿為保留宮內(nèi)胎兒，故該HP患者的治療應(yīng)以安全、快速及徹底為原則，減少對宮內(nèi)胎兒的影響，徹底清除宮外妊娠組織。患者收入我院后積極予腹腔鏡探查術(shù)，為縮短手術(shù)時間及減少子宮的牽拉，采用腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除術(shù)，從而達(dá)到保住宮內(nèi)胎兒的目的。該患者手術(shù)順利，恢復(fù)良好，后期仍在隨訪中。本案例再次表明，HP主要通過陰道超聲診斷，對于有生育要求且宮內(nèi)胎兒發(fā)育良好的HP患者，腹腔鏡手術(shù)是治療HP的首選方法。

綜上所述，HP在自然受孕的孕婦中極少見，無高危因素而發(fā)生的HP更是罕見。在臨床上接診早孕伴或不伴有陰道流血及腹痛的孕婦，無論有無盆腔炎、宮腔操作史及行輔助生殖技術(shù)助孕等因素，均應(yīng)警惕宮內(nèi)妊娠合并宮外妊娠的發(fā)生。陰道超聲是目前診斷HP的最好手段，應(yīng)密切監(jiān)測胚胎的發(fā)育并盡早作出診斷。宮內(nèi)宮外同時妊娠的治療原則應(yīng)依患者病情及有無生育要求制定。治療以藥物、腹式與腹腔鏡手術(shù)治療及經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下減胎術(shù)為主，具體術(shù)式應(yīng)根據(jù)患者具體情況而定。