張蕾，孔鑫靚，張建偉

(1. 山東中醫(yī)藥大學，濟南 250014；2. 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，濟南 250011)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是臨床常見的不孕癥之一，也是輔助生殖技術(ART)助孕的指征之一[1]。凍融胚胎移植(FET)是PCOS患者常用的治療方案，可以改善其妊娠結(jié)局，預防卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)生[2]。FET常用的內(nèi)膜準備方案包括：自然周期方案、激素替代方案、降調(diào)節(jié)后激素替代方案以及藥物誘導排卵方案等，不同的內(nèi)膜準備方案對PCOS患者妊娠結(jié)局的影響目前尚無定論[3]。本研究從循證醫(yī)學的角度，探討不同的內(nèi)膜準備方案對PCOS患者FET妊娠結(jié)局的影響，以期為臨床應用提供可靠的依據(jù)。

資料與方法

一、檢索策略

檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、維普、萬方及PubMed、Embase、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫；檢索日期自建庫截至2019年4月30日。中文數(shù)據(jù)庫以CNKI為例，檢索式如下：(“多囊卵巢綜合征”)和(“凍融胚胎移植”或“凍胚移植”)和(“內(nèi)膜準備”或“自然周期”或“促排卵周期”或“誘導排卵周期”或“人工周期”或“替代周期”或“降調(diào)節(jié)”)。英文數(shù)據(jù)庫檢索以“主題詞”+“自由詞”檢索。

納入標準：(1)研究人群為PCOS患者，符合2003年鹿特丹診斷標準[4]；(2)干預為FET內(nèi)膜準備方案；(3)限制語種為中文或英文；(4)研究中含有必要的評價指標及結(jié)果，如臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、胚胎種植率等。

排除標準：(1)未提及PCOS患者的診斷標準；(2)綜述；(3)個案報道、經(jīng)驗總結(jié)等；(4)數(shù)據(jù)資料不完整且無法聯(lián)系獲取數(shù)據(jù)的研究。

二、文獻篩選與信息提取

將檢索到的文獻導入NoteExpress文獻管理軟件，通過軟件查重和人工查重，閱讀摘要和關鍵詞，剔除明顯不符合的文獻，其余文獻下載原文后再次進行判斷，最終由2名評價員獨立對文獻資料進行提取，建立Excel數(shù)據(jù)庫，主要包括：標題、作者、發(fā)表時間、患者數(shù)目、患者基本特征、內(nèi)膜準備方案、觀察指標及結(jié)果等。遇到意見分歧時邀請第3位研究員進行討論解決。

三、文獻質(zhì)量評價

回顧性研究的文獻質(zhì)量由2名評價員采用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle Ottawa Scale，NOS)[5]進行評價，NOS評分5～9分為高質(zhì)量文獻。隨機對照研究(RCT)研究的文獻質(zhì)量采用Cochrane手冊Jadad’s量表(隨機序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性)進行評價，評分大于3分為高質(zhì)量文獻。

四、統(tǒng)計分析

首先，通過Stata 15.0軟件進行網(wǎng)絡證據(jù)圖的繪制、不一致性檢驗，然后，通過RevMan 5.3軟件進行直接比較的傳統(tǒng)Meta分析，ADDIS 1.16.8軟件進行網(wǎng)狀Meta分析，以P<0.05和95%CI作為有統(tǒng)計學差異的標準。計數(shù)資料應用比值比(OR)及其95%CI表示效應量，并繪制各干預措施的排序表。ADDIS軟件主要采用潛在的標尺縮減參數(shù)(potential scale reduction factor，PSRF)來評價結(jié)果收斂性，當PSRF接近或等于1時，表明結(jié)果有很好的收斂效能，分析可信度高。

結(jié) 果

一、文獻檢索

通過檢索初步得到的研究文獻有262篇，其中中文文獻149篇，英文文獻113篇。采用NoteExpress刪除重復文獻81篇，閱讀文章的題目和摘要，根據(jù)納入標準剔除文獻146篇，對剩余35篇文獻進行全文閱讀，最終篩選出17篇文獻[2，6-21]，檢索及篩選流程見圖1。

二、納入研究基本特征

納入的17篇研究，其中16篇[6-21]為回顧性隊列研究，1篇[2]為隨機對照研究，F(xiàn)ET總周期數(shù)3 663個，分別來自17家醫(yī)院的生殖中心。所有研究均給出了研究對象的平均年齡，僅有5項研究[14，17，20，21，2]未給出研究對象的不孕年限，2項研究[13，17]未給出研究對象的體重指數(shù)(BMI)。在妊娠早期不良事件的報道中，異位妊娠共16例。詳細見表1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

表1 納入文獻的基本特征

續(xù)表

續(xù)表

注：a內(nèi)膜準備方案中：NC為自然周期；HRT1為激素替代周期1(補佳樂+黃體酮)；HRT2為激素替代周期2(芬嗎通+黃體酮)；HRT3為激素替代周期3(補佳樂/芬嗎通+黃體酮)；COH1為誘導排卵周期1(LE/HMG+HCG)；COH2為誘導排卵周期2(LE+HCG)；COH3為誘導排卵周期3(HMG+HCG)；GnRH-a1為降調(diào)節(jié)后激素替代組1(卵泡期長效降調(diào)節(jié))；GnRH-a2為降調(diào)節(jié)后激素替代組2(提前降調(diào)節(jié)2個周期)；GnRH-a3 為降調(diào)節(jié)后激素替代組3(黃體期短效降調(diào)節(jié))；GnRH-a4為降調(diào)節(jié)后激素替代組4(黃體期長效降調(diào)節(jié))。b研究指標：①臨床妊娠率；②早期流產(chǎn)率；③生化妊娠率；④種植率；⑤多胎妊娠率；⑥活產(chǎn)率；⑦分娩率；⑧優(yōu)質(zhì)胚胎率；⑨周期取消率；⑩持續(xù)妊娠率。

三、納入文獻質(zhì)量評價

回顧性研究的質(zhì)量評價，應用NOS評分；隊列研究評分項“選擇、可比、結(jié)局”依次進行評分；RCT研究應用Jadad’s量表進行質(zhì)量評價，具體見表1。

四、網(wǎng)狀meta分析

1.網(wǎng)狀證據(jù)圖：納入的17篇文獻研究結(jié)局均涉及臨床妊娠率，11種方案構(gòu)成15對直接比較，連線表明2種干預措施存在直接比較，無連線則表明無直接比較，可通過間接比較獲得結(jié)果，見圖2。

2.不一致性檢驗：11種內(nèi)膜方案形成了5個三角形閉環(huán)，作Z檢驗，結(jié)果提示各閉環(huán)的95%CI下限值均為0，P值均>0.05，說明各閉環(huán)一致性良好，滿足一致性假設，說明直接結(jié)果與間接結(jié)果一致，見表2(組別縮寫同圖2注)。

五、臨床妊娠率網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

1.臨床妊娠率的比較-校正漏斗圖：對納入的17個研究涉及11種干預措施制作比較-校正漏斗圖，結(jié)果顯示漏斗圖大致對稱，提示研究存在發(fā)表偏倚的可能性較小，見圖3(圖示同圖2)。

2.臨床妊娠率網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果：采用ADDIS1.16.8軟件的貝葉斯方法對11種方案的臨床妊娠率進行排序。首先進行直接Meta分析和網(wǎng)狀Meta分析，結(jié)果見表3(組別縮寫同圖2注)。圖4為臨床妊娠率概率排序圖，Rank值越小則代表妊娠率越高。結(jié)果表明采用GnRH-a1方案PCOS患者FET的妊娠率最高，概率排序依次為GnRH-a1>GnRH-a4>GnRH-a2>COH1>HRT3>COH2>GnRH-a3>HRT1>COH3>HRT2>NC。

注：N為自然周期；H1為激素替代周期1(補佳樂+黃體酮)；H2為激素替代周期2(芬嗎通+黃體酮)；H3為激素替代周期3(補佳樂/芬嗎通+黃體酮)；C1為誘導排卵周期1(LE/HMG+HCG)；C2為誘導排卵周期2(LE+HCG)；C3為誘導排卵周期3(HMG+HCG)；G1為降調(diào)節(jié)后激素替代組1(卵泡期長效降調(diào)節(jié))；G2為降調(diào)節(jié)后激素替代組2(提前降調(diào)節(jié)2個周期)；G3為降調(diào)節(jié)后激素替代組3(黃體期短效降調(diào)節(jié))；G4為降調(diào)節(jié)后激素替代組4(黃體期長效降調(diào)節(jié))。圖2 網(wǎng)狀證據(jù)圖

表2 納入研究不一致性檢測結(jié)果

圖3 臨床妊娠率的比較-校正漏斗圖

表3 不同內(nèi)膜準備方案對PCOS患者FET妊娠率影響的直接與網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

不同組別異質(zhì)性檢驗結(jié)果I2P值直接Meta分析結(jié)果(OR,95%CI)網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果(OR,95%CI)G1-C10.0%0.611.30(0.96, 1.75)1.23(0.86, 1.74)C1-H3--0.95(0.54, 1.67)0.85(0.49, 1.40)C1-N--3.74(1.16, 12.10)2.70(0.92, 8.62)C3-C1--0.28(0.11, 0.75)0.54(0.29, 0.93)C3-C2--1.11(0.43, 2.85)1.31(0.51, 3.37)G1-H365.0%0.061.31(0.99, 1.75)1.44(0.97, 2.27)G4-C2--1.65(0.83, 3.29)1.68(0.72, 3.91)H1-C152.0%0.100.67(0.50, 0.90)0.60(0.41, 0.84)H1-C2--0.87(0.36, 2.11)0.85(0.34, 2.21)C3-H10.0%0.720.99(0.73, 1.34)0.90(0.56, 1.39)H1-G10.0%0.840.53(0.42, 0.68)0.49(0.36, 0.66)H1-G2--0.53(0.18, 1.56)0.52(0.15, 1.78)H1-G3--0.95(0.42, 2.16)0.95(0.36, 2.46)H1-H2--1.23(0.41, 3.69)1.24(0.38, 4.65)H1-N--1.32(0.48, 3.65)1.61(0.55, 4.91)

圖4 不同內(nèi)膜準備方案PCOS患者FET臨床妊娠率的概率排序圖

討 論

本網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，PCOS患者FET前不同內(nèi)膜準備方案的臨床妊娠率比較中，降調(diào)節(jié)后激素替代組>誘導排卵組>激素替代周期組>自然周期組，具體排序如下：GnRH-a1>GnRH-a4>GnRH-a2>COH1>HRT3>COH2>GnRH-a3>HRT1>COH3>HRT2>NC，4種降調(diào)節(jié)后激素替代方案，最優(yōu)是在卵泡期長效降調(diào)節(jié)；3種誘導排卵方案，最優(yōu)是使用來曲唑/HMG+HCG；3種激素替代周期方案，最優(yōu)是補佳樂/芬嗎通+黃體酮；妊娠率相對較差的是自然周期進行移植前內(nèi)膜準備。并且在臨床妊娠率的概率排序中，排名前3位的均是降調(diào)節(jié)后激素替代組內(nèi)膜準備方案。本研究結(jié)果與Xie等[22]的一項回顧性隊列研究結(jié)果一致，在FET前加用GnRH-a評估最適宜的不孕癥類型，結(jié)果表明從活產(chǎn)率、胚胎種植率、臨床妊娠率方面看，GnRH-a降調(diào)節(jié)聯(lián)合激素替代周期，更適宜PCOS患者。

PCOS作為常見的內(nèi)分泌代謝紊亂疾病，其病理變化相對復雜。一方面，PCOS患者體內(nèi)過高的LH水平可使子宮內(nèi)膜上孕激素受體提前表達，使內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，種植窗縮短，影響胚胎著床；另一方面，PCOS患者子宮內(nèi)膜白血病抑制因子、血管內(nèi)皮生長因子、基質(zhì)金屬蛋白酶、整合素αvβ3等相關因子均呈低水平表達[23]，可能影響子宮內(nèi)膜容受性，繼而導致妊娠率的下降。1988年，Salat-Baroux等[24]通過研究供卵FET周期受卵者的內(nèi)膜準備方案，得出垂體降調(diào)節(jié)后應用雌激素可以促進子宮內(nèi)膜與胚胎的同步發(fā)育。此后，降調(diào)節(jié)激素替代周期FET的可行性逐漸得到認可，并認為其可從促進胚胎發(fā)育和提高子宮內(nèi)膜容受性方面提高IVF-ET患者的妊娠率。有動物實驗表明，圍種植期胚胎表面存在GnRH-a受體，且圍種植期胚胎發(fā)育與GnRH-a的增加呈正相關，提示GnRH-a可能對胚胎發(fā)育起到促進作用[25]；還有研究證實，GnRH-a可以通過增加子宮內(nèi)膜胞飲突的數(shù)量，提升整合素αvβ3的表達，增加子宮內(nèi)膜容受性[26]。此外，GnRH-a可降低白細胞介素-1和腫瘤壞死因子等細胞因子的濃度，有利于胚胎著床[27]。因PCOS患者稀發(fā)排卵或無排卵的特點，臨床上在FET中多采用激素替代周期或誘導排卵周期進行內(nèi)膜準備。動物實驗證實，分泌期高濃度雌激素環(huán)境可使子宮內(nèi)膜種植窗縮短[28]；激素替代方案可能出現(xiàn)優(yōu)勢卵泡發(fā)育，出現(xiàn)早發(fā)LH峰，干擾胚胎著床[29]；而促排卵周期無法避免內(nèi)膜生長不同步、高卵巢過度刺激綜合征(OHSS)風險等問題。GnRH-a降調(diào)節(jié)后，可完全去除內(nèi)源性雌激素的影響，使子宮內(nèi)膜處于低雌激素環(huán)境，有利于胚胎著床，同時也不存在多個卵泡生長發(fā)育等問題。綜合多方面因素考慮，對PCOS患者而言，使用降調(diào)節(jié)激素替代周期進行內(nèi)膜準備具有一定的優(yōu)勢，同時本研究結(jié)果可作為佐證。但由于臨床應用降調(diào)節(jié)激素替代周期方案費用較高，增加了患者的經(jīng)濟負擔，因此本方案臨床應用仍較少。

最近的一篇Meta分析對FET前不同的內(nèi)膜準備方案進行兩兩之間比較，結(jié)果顯示，不同內(nèi)膜準備方案的臨床妊娠率、活產(chǎn)率沒有顯著性差異[30]。本研究是第一個對PCOS患者FET不同內(nèi)膜準備方案采用直接和間接證據(jù)進行分析排序的網(wǎng)狀Meta分析。針對PCOS患者FET前的不同內(nèi)膜準備方案，納入的17家生殖中心共有11種內(nèi)膜準備方案，這種綜合了直接和間接比較的證據(jù)使得我們對不同內(nèi)膜準備方案的比較更精準，能獲得一個較全面、較客觀的評價，以指導臨床更加合理地應用。且本研究質(zhì)量評價結(jié)果顯示，本篇Meta分析雖納入的非隨機對照研究居多，但仍屬較高質(zhì)量文獻。

但本研究亦存在一些局限性：(1)本篇網(wǎng)狀Meta分析納入的研究以回顧性研究居多，隨機對照研究僅1篇，對研究結(jié)果潛在的偏倚可能更大，降低了本次網(wǎng)狀Meta分析所提供的證據(jù)強度。(2)所納入的研究分別在不同的生殖中心進行，因患者的身體素質(zhì)、醫(yī)生的水平不同，可能對結(jié)果產(chǎn)生偏倚。(3)提前降調(diào)節(jié)2個周期的內(nèi)膜方案僅1篇研究[19]，黃體期短效降調(diào)節(jié)方案僅1篇研究[20]，黃體期長效降調(diào)節(jié)方案僅1篇研究[14]，所納入研究數(shù)量不足，增加了結(jié)果的偶然性，可能會降低最終結(jié)果的可靠性。

基于目前的證據(jù)，對PCOS患者FET前的不同內(nèi)膜準備方案比較，認為相對最優(yōu)的是降調(diào)節(jié)后激素替代組，其次是誘導排卵組和激素替代組，相對較差的是自然周期方案。未來需要開展更加嚴謹、多中心的隨機對照試驗，以便為相關研究提供更有科學依據(jù)的數(shù)據(jù)參考。