張丹，龐敏，陳曉燕，黃衛(wèi)東

(新疆佳音醫(yī)院，烏魯木齊 830000)

血清卵泡刺激素(FSH)是評價睪丸生精功能和男性垂體激素內(nèi)分泌的一個重要指標(biāo)。FSH值降低或者異常升高，都可為診斷無精子癥和重度少精子癥提供重要的信息[1]。參考區(qū)間是臨床檢驗結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)，可幫助臨床醫(yī)師對男性不育及精液異常、生精障礙等患者[2]或健康體檢者的檢驗結(jié)果做出準(zhǔn)確判斷。目前體外診斷試劑廠家提供的材料數(shù)據(jù)或文獻資料，參考區(qū)間主要來源于其他國家二三十年前參考區(qū)間，或小樣本局部地區(qū)人群或數(shù)據(jù)庫參考區(qū)間的研究結(jié)果，而不同國家地區(qū)及民族因生活環(huán)境、飲食習(xí)慣、遺傳背景及經(jīng)濟等條件會存在差異，也甚至有生物學(xué)變異以及方法學(xué)的差異，這決定了不同國家和地區(qū)應(yīng)建立符合本地人群特征的參考區(qū)間。因此，了解本地區(qū)成年男性FSH水平的變化，可與其他血清激素(LH、T、E2和PRL)水平一起預(yù)測睪丸受損部位，對判斷導(dǎo)致精子數(shù)量減少、活動力下降的內(nèi)分泌學(xué)病因，以及選擇下一步檢查及確定治療方案、判斷預(yù)后具有重要的臨床價值[3]。本研究旨在建立本地區(qū)的成年男性血清FSH水平的參考區(qū)間，以助于提高男科臨床異常結(jié)果檢出的敏感性。

材料和方法

一、研究對象及分組

收集2018年1月至2019年6月間來新疆佳音醫(yī)院生殖中心進行由于單純的女方不孕因素并符合體外授精-胚胎移植(IVF-ET)指征體檢的健康男性血清。排除標(biāo)準(zhǔn)：所有納入者排除全身性疾病、用藥、原發(fā)不育、染色體異常、受精障礙、精索靜脈曲張及少精癥等。

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除離群值后，共收集到血清樣本756例，根據(jù)年齡分為20～29歲(n=70)、30～39歲(n=399)、40～49歲(n=267)、50～56歲(n=20)4組進行統(tǒng)計學(xué)分析。

二、研究方法

1.標(biāo)本采集與檢測：于清晨采用不添加抗凝劑的一次性采血管，采集受試者空腹靜脈血液3 ml，在充分凝集析出血清后，立即用水平離心機以3 000 r/min，離心15 min分離血清；采用貝克曼DXI 800全自動免疫分析系統(tǒng)(美國)檢測血清FSH水平，同時檢測的還有LH、T、E2和PRL。所有試劑均為貝克曼公司原裝進口試劑，通過美國FDA認(rèn)證，配套校準(zhǔn)品可溯源到美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)、美國國家標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)研究院(NIST)、世界衛(wèi)生組織(WHO)等國際權(quán)威組織參考系統(tǒng)；質(zhì)控品為美國伯樂(BIO-RAD)的干粉生育質(zhì)控品，操作均嚴(yán)格按照試劑說明書與設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)進行檢測。

2.離群值的判斷：按照中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)臨床實驗室檢驗項目參考區(qū)間的制定[4]通過1/3標(biāo)準(zhǔn)來判斷離群值：分別對每組數(shù)據(jù)從小到大進行排序，將疑似離群值與其相鄰數(shù)值的差值(D)和數(shù)據(jù)全距(R)相除，若D/R≥1/3考慮為離群值，應(yīng)予以剔除；若D/R<1/3，則保留所有數(shù)據(jù)。為排除錄入錯誤導(dǎo)致的離群值，本文數(shù)據(jù)全部由中心所使用的病歷系統(tǒng)和檢驗科信息系統(tǒng)(LIS)導(dǎo)出。

3.參考范圍的評估：另收集2019年1～6月來本院生殖中心就診的1 159例男性患者的血清FSH值和精液常規(guī)參數(shù)等資料。以貝克曼DXI 800試劑說明書的FSH參考區(qū)間(對照組)和本研究的FSH參考區(qū)間(實驗組)分別預(yù)測少精子癥和無精子癥，比較兩組在敏感性、特異性和準(zhǔn)確性上的差異。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

運用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件共同進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。FSH結(jié)果先進行正態(tài)性檢驗，如為偏態(tài)分布，則用中位數(shù)(四分位間距)[M(Q25，Q75)]表示，采用非參數(shù)獨立樣本Mann-Whitney U檢驗比較不同組間的分布和組間中位數(shù)檢驗；參考區(qū)間結(jié)果用雙側(cè)限值(P2.5，P97.5)表示。評估敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別運用χ2檢驗；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、血清FSH檢測結(jié)果的頻數(shù)分布

本研究按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除離群值以及按照排除標(biāo)準(zhǔn)排除后剩下合格的樣品756份，其中FSH數(shù)據(jù)中最大值20.16、最小值1.01，極差19.15、偏度1.685、峰度5.169。并制作直方圖，經(jīng)正態(tài)性檢驗，F(xiàn)SH水平不符合正態(tài)分布，按百分位數(shù)建立參考區(qū)間(圖1)。

圖1 FSH檢測結(jié)果分布

二、不同年齡組血清FSH水平比較

將756例血清樣本根據(jù)年齡分為20～29歲組(n=70)、30～39歲組(n=399)、40～49歲組(n=267)、50～56歲組(n=20)。4組FSH水平經(jīng)正態(tài)性檢驗，呈偏態(tài)分布，各組中位數(shù)隨年齡增長呈上升趨勢，且40歲以后則顯著升高，30～39歲、40～49歲和50～56歲組分別與20～29歲組進行兩兩比較，結(jié)果20～29歲與30～39歲組間、40～49與50～56歲組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而20～29歲和30～39歲組分別與40～49和50～56歲組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 各年齡組成年男性血清FSH水平比較[M(Q25，Q75)]

注：與20～29歲組和30～39歲組比較，*P<0.05

三、以40歲為截斷受試者血清FSH檢測值比較

1.20～39歲與40～56歲組的血清FSH水平：依據(jù)陸萌等[5]提出的卵泡刺激素在男性40歲以后會出現(xiàn)逐漸上升趨勢，結(jié)合本實驗結(jié)果，將調(diào)查對象合并分為2組：20～39歲組(n=469)和40～56歲組(n=287)，分別進行參考區(qū)間的調(diào)查。合并后的2組經(jīng)正態(tài)性檢驗仍呈非正態(tài)分布，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果20～39歲組與40～56歲組的FSH差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 以40歲為截斷年齡受試者血清 FSH水平比較[M(Q25，Q75)]

注：與20～39歲組比較，*P<0.05

2.血清FSH雙側(cè)限值(P2.5， P97.5)參考區(qū)間

由于非正態(tài)分布，按照CLSI C28-A3[6]推薦的非參數(shù)統(tǒng)計方法，確定FSH的中位數(shù)，采用雙側(cè)限值(P2.5，P97.5)，即95%的置信區(qū)間建立本地區(qū)成年男性FSH的參考區(qū)間(表3)。

表3 以40歲為截斷年齡受試者的FSH參考區(qū)間(U/L)

四、參考區(qū)間的評估分析

依據(jù)循證醫(yī)學(xué)中診斷性試驗的四格表，敏感性=真陽性/(真陽性+假陰性)，特異性=真陰性/(假陽性+真陰性)，準(zhǔn)確性=(真陽性+真陰性)/(真陽性+假陰性+假陽性+真陰性)，分別用對照組和實驗組的參考值對少精子癥和無精子癥進行預(yù)測，結(jié)果顯示在評估預(yù)測少精子癥時，實驗組的敏感性較高，而對照組的特異性較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組預(yù)測準(zhǔn)確性的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表4)。在評估預(yù)測無精子癥時，實驗組的敏感性較高，而對照組的特異性和準(zhǔn)確性較高，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表5)。

表4 參考區(qū)間對少精子癥的預(yù)測評估比較(%)

注：與對照組相比較，*P<0.05

表5 參考區(qū)間對無精子癥的預(yù)測評估比較(%)

注：與對照組相比較，*P<0.05

討 論

免疫化學(xué)發(fā)光法是根據(jù)化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生的輻射光的強度來確定物質(zhì)含量的一種有效的微量分析方法，因其具有操作簡便、靈敏度高、線性范圍較寬等優(yōu)點受到了醫(yī)學(xué)界工作者的廣泛關(guān)注，是目前較為先進的、應(yīng)用最廣泛的定量檢測激素水平的方法[7]。本研究應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法對成年男性血清FSH水平的檢測，發(fā)現(xiàn)FSH結(jié)果不滿足正態(tài)分布，與孫麗芳等[7]的研究結(jié)果類似，但其水平隨年齡增長而升高，在20～29歲組與30～39歲組之間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，而40～49歲組上升明顯，但40～49歲組與50～56歲之間的差異又無統(tǒng)計學(xué)意義，由此可見40歲有可能成為男性血清FSH水平的一個分水嶺。垂體分泌的FSH、LH對睪丸的生精功能和內(nèi)分泌起著重要的調(diào)控作用。FSH對睪丸生精功能的影響，主要是通過作用于睪丸曲細精管中的支持細胞(Sertoli細胞)，與其特異性受體(FSHR)結(jié)合后產(chǎn)生性激素結(jié)合球蛋白(sex hormone-binding globulin，SHBG)以使曲細精管中的睪酮(T)濃度維持穩(wěn)定的水平[8]。由于睪丸萎縮、發(fā)育不良等原因，性激素合成分泌減少，反饋導(dǎo)致出現(xiàn)血清高促性腺激素[9]。有研究顯示，女性血清FSH水平在40歲后明顯升高，與此伴隨著卵泡數(shù)量與質(zhì)量的下降[10]。在陳悅?cè)旱萚11]的研究中，結(jié)果提示隨著年齡的增長，女性顆粒細胞上FSHR蛋白表達量的降低。而男性這方面研究較少，是否男性體內(nèi)FSH作用的靶細胞也存在相應(yīng)的表達降低，是否與FSHR的異常及其基因突變和多態(tài)性有關(guān)，目前還存在很多爭議[12]。

目前臨床上判斷睪丸生精功能最常用且簡便的指標(biāo)仍然是睪丸體積及生殖激素水平，但尚無統(tǒng)一的參考值。李定明等[13]研究結(jié)果顯示有精子組的血清FSH水平明顯低于無精子組，與臨床經(jīng)驗和基礎(chǔ)研究結(jié)果吻合。本研究獲得了20～39歲和40～56歲2個不同年齡組血清FSH正常參考區(qū)間，分別為(1.99～10.00)U/L和(2.67～14.33)U/L，比美國貝克曼公司說明書提供的范圍[(1.27～19.26)U/L]更小。而且按照本文研究結(jié)果的參考區(qū)間對少精子癥和無精子癥進行預(yù)測，其敏感性更高，正確識別少精子癥或無精子癥患者的能力更強；而特異性較說明書提供的參考區(qū)間低，在正確識別非患者的能力上較弱一些；從準(zhǔn)確性可知，運用說明書的范圍，在預(yù)測無精子癥的能力上較預(yù)測少精子癥的能力更強，對于門診醫(yī)生判斷睪丸功能以及鑒別梗阻性無精子癥上具有重要的指導(dǎo)價值。

通常參考區(qū)間是健康人群的95%的置信區(qū)間，與“正常范圍”有所不同，正常范圍之外的檢測值均被認(rèn)為是不正常的，這會誤導(dǎo)臨床醫(yī)生和受檢者的判斷。正確的參考區(qū)間可以避免不必要的重復(fù)檢測或臨床干預(yù)。目前，我國臨床實驗室的絕大多數(shù)檢測項目的參考區(qū)間是參照其它國家已建立的或由體外診斷試劑廠家提供的[14]。由此，本研究建立了自己實驗室的FSH參考區(qū)間，但參考區(qū)間的參考人群是否具有代表性，是否真正適用于成年男性的生精功能評估，還值得深入探討和驗證。參考區(qū)間也不同于醫(yī)學(xué)決定水平，有的也叫診斷切點值，這個值有的在參考區(qū)間內(nèi)，有的在參考區(qū)間外，如李定明等[13]將無精子癥患者的FSH為8.20 U/L[參考區(qū)間(1.40～18.10)U/L]作為睪丸穿刺的切點，認(rèn)為是預(yù)示非梗阻性患者生精功能較好的一個區(qū)間。所以，切不可認(rèn)為有了參考區(qū)間，就有了“正?！钡呐袛鄻?biāo)準(zhǔn)，這仍需要臨床醫(yī)生綜合其他因素建立自己的切點，做出正確的診療決策。

本研究由于人群分布的年齡特點，主要在20～56歲的生育期，分成4組時不能各組都達到CLSI C28-A3建議的最佳120個樣本量[6]，且主要集中在30～49歲，因此，20～29歲組與50～56歲組樣本量較小，可能是導(dǎo)致差異較小的原因；而以40歲為界，分成兩組后避免了樣本量小的問題。而由于參考值的制定受多個因素影響，F(xiàn)SH在不同的體外診斷試劑廠家之間，參考區(qū)間也有所差別，所以建立本實驗室的血清FSH參考區(qū)間，提高異常結(jié)果檢出的敏感性，有助于達到優(yōu)化傳統(tǒng)的參考區(qū)間、適應(yīng)個性化醫(yī)療模式的目的[15]。

總之，本研究參考區(qū)間與試劑說明書上提供的參考區(qū)間相比范圍更小，我們認(rèn)為更適合作為新疆地區(qū)實驗室檢測成年男性血清FSH的參考區(qū)間，對于本地區(qū)臨床醫(yī)生診治男性不育癥、判斷病因、確定下一步檢查與治療方案具有重要的指導(dǎo)意義。