黃新凱 賴海標(biāo) 鐘喨 黃智峰 曾曄 吳松

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院泌尿外科（廣東中山528400）

隨著中國步入老齡化社會，前列腺增生（be?nign prostatic hyperplasia，BPH）患者日漸增多［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國因前列腺增生需手術(shù)患者達(dá)75 萬例［2］。所以，安全有效并且低廉費(fèi)用的術(shù)式一直都是泌尿外科醫(yī)師的追求，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethral plasma prostatectomy，TUPR）仍然被認(rèn)為是治療良性前列腺增生最常見的術(shù)式，傳統(tǒng)的TURP 術(shù)式在國內(nèi)開展較為廣泛，但關(guān)于它的圍手術(shù)期并發(fā)癥和手術(shù)的安全性，特別是有關(guān)創(chuàng)面組織修復(fù)、出血、“電切綜合征”及住院時間長等問題仍備受關(guān)注［3］。在過去的十幾年里，不同波長的激光儀器相繼被引入用于泌尿外科領(lǐng)域，銩激光正是其中之一。越來越多的報(bào)道充分證明其安全與優(yōu)越性，尤其在術(shù)后組織修復(fù)、止血方面有明顯的優(yōu)勢［4］。然而，眾多文獻(xiàn)提示，術(shù)后尿失禁、包膜穿孔等并發(fā)癥仍是不可回避的［5］。尤其是尿失禁，一旦出現(xiàn)真性尿失禁，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，為體現(xiàn)銩激光的優(yōu)越性與減少其并發(fā)癥，本研究進(jìn)行了很多的研究與對比，本研究的目的是為了探討改良式“U 形”經(jīng)尿道銩激光前列腺剜除術(shù)（modified transurethral thu?lium laser prostatectomy，TmLRP）治療良性前列腺增生癥的優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2018年1-12月接診的前列腺增生患者資料。對尿路圖像進(jìn)行了評價(jià)，并進(jìn)行超聲檢查對前列腺體積和排尿后膀胱殘余尿量測量。所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)的泌尿系統(tǒng)評估包括直腸指診（DRE），尿分析，尿流率，前列腺特異性抗原測定（PSA）及國際前列腺癥狀評分（IPSS）和IPSS?QoL 問卷。患者的DRE 結(jié)果異?；蚋哐錚SA 水平（> 4 ng/mL）進(jìn)行前列腺穿刺活檢以排除前列腺癌。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)本研究設(shè)計(jì)采用雙盲、前瞻性、隨機(jī)對照研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診前列腺增生癥，具有反復(fù)發(fā)作尿潴留，反復(fù)泌尿系感染，繼發(fā)膀胱結(jié)石，繼發(fā)上尿路積水［6］。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者具有前列腺癌、膀胱癌史，神經(jīng)源性膀胱，膀胱結(jié)石，尿道畸形，膀胱、尿道、或前列腺手術(shù)史。

1.3 治療方法所有患者被隨機(jī)分配到TmLRP、經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)（transurethral plasma prostatectomy，PKEP）、TURP 3 組?；颊呔诜峙浜筮M(jìn)行手術(shù)。并被告知有關(guān)的操作，沒有違背倫理道德上的因素。3 組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

TmLRP 組：使用瑞柯恩光纖銩激光（鋒瑞SRM?T125 國產(chǎn)）能量平臺，125 W 激光系統(tǒng)，發(fā)射波長為1 940 nm。光纖由非接觸模式的柔性550 mm 纖維汽化組織。12°的27F 激光膀胱鏡光學(xué)系統(tǒng)（杭州好克），配合生理鹽水使用。先從前列腺頂部（前葉）氣化配合切割，將前葉從膀胱頸開始挖一條“槽”，寬度1 cm，與精阜平齊，深度至前列腺包膜。然后以精阜為界，剜除中葉，逆時針剜除左側(cè)葉至2 點(diǎn)鐘位置，順時針剜除右側(cè)葉至10 點(diǎn)鐘位置。然后使用銳性切割方式，將剩下部分從尿道黏膜開始至包膜，切割至與最早在前葉挖的“槽”會師。這樣，將前列腺中葉、左右側(cè)葉完全剜除，包膜跟前葉殘留組織組成一個“U”形外觀。切割功率75 W，電凝功率50 W。剜除組織使用“大白鯊”刨削器（杭州好克）粉碎吸出。

表1 患者資料和術(shù)前變量Tab.1 Patient data and preoperative variables ±s

表1 患者資料和術(shù)前變量Tab.1 Patient data and preoperative variables ±s

分組TmLRP（n=53）PKEP（n=50）TURP（n=47）t 值P 值年齡（歲）63.3±9.2 64.7±10.2 64.2±9.3 0.175 0.332 PSA（ng/mL）2.25±2.33 2.23±2.34 2.37±2.56 0.191 0.201前列腺體積（mL）73.6±16.1 74.1±15.8 74.8±18.7 0.315 0.221 IPSS 22.5±5.22 23.1±5.21 21.46±4.82 0.246 0.082 IPSS-QoL 4.52±1.22 4.74±1.31 4.82±0.99-1.351 0.135 Qmax（mL/s）8.65±3.19 9.03±3.15 8.81±4.50-1.356 0.065尿潴留（例）3 2 3 0.735 0.123抗凝血藥（例）2 1 1 1.346 0.741

PKEP 組：使用12°的27F 等離子膀胱鏡光學(xué)系統(tǒng)（杭州好克），配合生理鹽水使用，使用等離子能量平臺。然后以精阜為界，先剜除中葉，逆時針剜除左側(cè)葉，順時針剜除右側(cè)葉。切割功率100 W，電凝功率160 W。剜除組織使用“大白鯊”刨削器（杭州好克）粉碎吸出。

TURP 組：使用12°的27F 等離子膀胱鏡光學(xué)系統(tǒng)（杭州好克），配合生理鹽水使用。然后以精阜為界，從中葉5?7 點(diǎn)開始切除前列腺組織，最后切除前葉。切割功率100 W，電凝功率160 W。

所有患者均由同一批既熟悉TURP 和激光切除前列腺（>50 例/年）的泌尿科醫(yī)生進(jìn)行操作?；颊呤褂萌砺樽恚鲈汉笏谢颊呔o予抗生素（頭孢克肟膠囊，100 mg bid），未給予α?受體阻滯劑和抗膽堿能藥物以防止掩蓋任何下尿路相關(guān)的癥狀。

1.4 觀察指標(biāo)對年齡、PSA 水平、前列腺體積、手術(shù)持續(xù)時間、出血量、拔尿管時間、出院時間、切除的前列腺質(zhì)量、圍手術(shù)期和術(shù)后IPSS、IPSS?QoL、Qmax、術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較，觀察3 組術(shù)后在IPSS、IPSS?QoL、Qmax 的變化。

1.5 隨訪手術(shù)后3 個月對患者進(jìn)行隨訪，隨訪率達(dá)100%，其中電話隨訪率為88.5%，其他為11.5%。并評估研究人員及患者之間的雙盲行為。進(jìn)行IPSS、IPSS?QoL、Qmax 情況調(diào)查。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對獲得的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，計(jì)量資料用（x ± s）描述，三個樣本之間的比較采用U檢驗(yàn)和兩組之間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。同一組別，手術(shù)前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組手術(shù)時間、出血量、拔管、住院時間、切除的組織質(zhì)量3 組手術(shù)時間里面，TmLRP 及PKEP 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）；但較TURP 組明顯縮短（P< 0.01）。出血量方面，TmL?RP 及PKEP 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），但較TURP 組明顯減少（P< 0.01）。TmLRP 及PKEP組拔尿管時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但較TURP 組明顯縮短（P< 0.01）。TmLRP 及PKEP組在住院時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但較TURP 組明顯縮短（P< 0.01）。TmLRP 及PKEP組在切除組織質(zhì)量方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但較TURP組明顯增多（P<0.01）。見表2。

表2 3 組手術(shù)時間、出血量、拔管、住院時間、切除的組織質(zhì)量比較Tab.2 Comparison of operation time，bleeding volume，extubation，hospital stay，and resected tissue ±s

表2 3 組手術(shù)時間、出血量、拔管、住院時間、切除的組織質(zhì)量比較Tab.2 Comparison of operation time，bleeding volume，extubation，hospital stay，and resected tissue ±s

注：兩組間指標(biāo)比較，*P>0.05

分組TmLRP PKEP TURP手術(shù)時間（min）63.6±12.3*62.3±14.3*81.8±27.4出血量（mL）28.3±6.3*27.8±5.7*51.6±10.5拔尿管時間（d）1.47±0.76*1.45±0.75*3.63±0.49住院時間（d）4.48±1.26*4.52±1.34*6.46±1.82切除組織質(zhì)量（g）59.8±7.6*58.9±7.6*35.8±6.9

2.2 3 組IPSS、IPSS?QoL、Qmax3 組術(shù)后3 個月IPSS、IPSS?QoL、Qmax 均比術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.01）。TmLEP、PKEP 組最大尿流率與TURP 組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.01），其中TmLRP 及PKEP 組均由于TURP 組（P< 0.01），但TmLRP 及PKEP 組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 術(shù)前和術(shù)后3 個月IPSS、IPSS?QoL、Qmax 比較Tab.3 Comparison of IPSS，IPSS?QoL，and Qmax before and 3 months after surgery ±s

表3 術(shù)前和術(shù)后3 個月IPSS、IPSS?QoL、Qmax 比較Tab.3 Comparison of IPSS，IPSS?QoL，and Qmax before and 3 months after surgery ±s

變量TURP（n=47）IPSS IPSS?QoL Qmax(mL/s)PKEP（n=50）IPSS IPSS?QoL Qmax(mL/s)TmLRP（n=53）IPSS IPSS?QoL Qmax（mL/s）術(shù)前21.46±4.82 4.82±0.99 8.81±4.50 23.1±5.21 4.74±1.31 9.03±3.15 22.5±5.22 4.52±1.22 8.65±3.19術(shù)后3 個月8.31±3.32 1.43±0.75 18.90±3.61 8.38±2.89 1.34±0.61 23.34±6.93 8.27±2.54 1.33±0.88 23.31±7.15 P 值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.3 并發(fā)癥和功能結(jié)果并發(fā)癥是根據(jù)手術(shù)并發(fā)癥的Clavien?Dindo 分級分類。術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后功能改變結(jié)果，3 組均無膀胱破裂、術(shù)后尿潴留及膀胱攣縮。TURP 組1 例患者因?yàn)樾g(shù)后出血需要輸血，1 例出現(xiàn)TURP 綜合征，1 例暫時性尿失禁。PKEP 組1 例術(shù)中出現(xiàn)包膜穿孔，1 例術(shù)后出血嚴(yán)重，12 例暫時性尿失禁。TmLEP、PKEP 和TURP 組出現(xiàn)暫時性尿失禁的病例數(shù)分別為0 例（0.0%）、12 例（24.0%）、1 例（2.1%），TmLEP、TURP組與PKEP 組在暫時性尿失禁相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。3 個月隨訪發(fā)現(xiàn)無并發(fā)癥如尿路感染、勃起功能障礙或尿道狹窄發(fā)生。見表4。

3 討論

對于BPH 患者選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞绞蔷哂刑魬?zhàn)性的［7］。目前的處理方案包括等待觀察、保守治療、TURP、PKEP、各種激光前列腺切除和開放式前列腺切除術(shù)等。在選擇上需要考慮很多因素，包括有效性、耐用性、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、住院、拔管時間及成本分析等［8］。

目前，使用激光技術(shù)行前列腺剜除術(shù)是熱門術(shù)式［9］，其有著剜除前列腺組織徹底、修復(fù)速率快的優(yōu)點(diǎn)［10］。操作方式層出不窮，比如仲晨等［12］的“剝橘式”前列腺剜除術(shù)、李凌等［13］的“兩點(diǎn)一線一面”前列腺剜除術(shù)等，能量平臺也五花八門，但是并發(fā)癥也是不可回避的，如尿失禁，包膜穿孔等［5］。從經(jīng)濟(jì)角度看，縮短手術(shù)時間、縮短住院日、并發(fā)癥少的術(shù)式更受歡迎。所以，在追求上述剜除術(shù)優(yōu)點(diǎn)的同時，如何避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生的手術(shù)方法是主要的研究方向。

表4 并發(fā)癥和功能結(jié)果比較Tab.4 Comparison of complications and functional results 例

改良式“U 型”前列腺剜除術(shù)是筆者在學(xué)習(xí)了眾多泌尿外科專家的經(jīng)驗(yàn)上完成的，從眾多文獻(xiàn)報(bào)道提示，前列腺剜除術(shù)主要并發(fā)癥有下面幾點(diǎn)：尿失禁、包膜穿孔、出血、術(shù)后瘢痕形成，或者是手術(shù)時間過長導(dǎo)致其他并發(fā)癥等［12?14］。尤其是尿失禁和包膜穿孔，更是備受關(guān)注。術(shù)后尿失禁發(fā)生往往在于以下兩個方面：（1）前葉處理不當(dāng)［15］，此位置位于頂部，視野需倒轉(zhuǎn)鏡體，容易在切割時視野偏差，損傷括約肌。此位置無標(biāo)志物，不像6 點(diǎn)鐘位置有精阜作為標(biāo)志，容易手術(shù)切除過多，因?yàn)槟虻览s肌有懸吊理論，頂部的保護(hù)尤其重要［16］。（2）包膜穿孔的原因主要是層面不清晰，未能從外科包膜下進(jìn)行剝離前列腺，導(dǎo)致包膜過深，容易穿孔，甚至有報(bào)道，剜除時層面從膀胱頸底部潛行過去，導(dǎo)致膀胱頸與前列腺部分離斷，但是，如果剝離時層面過淺，前列腺血管豐富，出血風(fēng)險(xiǎn)就會增加。所以，筆者在此進(jìn)行一些改良，結(jié)合剜除方法，將其稱為經(jīng)尿道“U 形”前列腺剜除術(shù)。操作的步驟如下：充分發(fā)揮銩激光切割結(jié)合氣化的功能，先將前葉切割氣化一部分，挖一條“槽”，無需太寬，約1 cm 即可，深度可達(dá)包膜，如果是初學(xué)者，稍淺一點(diǎn)也不影響手術(shù)效果，遠(yuǎn)端不可越過精阜平行點(diǎn)，作為一個保護(hù)括約肌的重要步驟，并且作為標(biāo)記；然后在精阜近端位置將尿道黏膜銳性切開，可從5 點(diǎn)鐘位置切向7 點(diǎn)鐘位置，深度以包膜為界，在此位置找外科包膜層面。外科包膜層面有一個比較明顯的特點(diǎn)，就是有顏色蒼白的粘膜層，血管呈橫向網(wǎng)狀分布，可作為參考。接著將中葉常規(guī)剜除，與左右側(cè)葉離斷；然后左側(cè)葉逆時針剜除至2 點(diǎn)鐘位置，右側(cè)葉順時針剜除至10 點(diǎn)鐘位置。再使用銳性切割方式，將尿道黏膜從下向頂部切割，與最早在前葉挖的“槽”會師。尿道黏膜離斷后，再將左右側(cè)葉分別剜除，推入膀胱，使用刨削器將前列腺組織粉碎吸出。這樣，就可以有效的保護(hù)括約肌。雖然術(shù)后會留下少量的前葉組織，但是完全不會影響術(shù)后排尿，同時避免尿失禁的發(fā)生。

此術(shù)式的操作要點(diǎn)是：（1）前葉切割挖“槽”把握深度，不可過深，以包膜為界，甚至不達(dá)包膜也不影響效果；（2）剜除的遠(yuǎn)端以精阜為界，不可越過精阜；（3）雙側(cè)葉不可純使用鈍性剝離，到了頂部位置需改用銳性切割的方式進(jìn)行切除；（4）必須在外科包膜層面進(jìn)行剝離；（5）止血無需像等離子一樣“地毯式”凝血，前列腺剜除術(shù)后，前列腺包膜收縮，靜脈可自行止血，避免過度凝血損傷，影響組織修復(fù)［17］；（6）使用合適的能量平臺，凝固深度淺的能量平臺，可以減少組織的損失，增加其修復(fù)的速率［18］。

從本研究結(jié)果看，改良式的“U 形”前列腺剜除術(shù)，在手術(shù)時間、出血量、術(shù)后拔尿管時間與住院時間、切除前列腺組織方面，均有明顯的優(yōu)勢，且不會影響其最大尿流率，也不會增加其并發(fā)癥如暫時性尿失禁、包膜穿孔、膀胱破裂、膀胱攣縮、尿潴留等的幾率，另外，術(shù)后3 個月隨訪，尿路感染、勃起功能障礙的并未見發(fā)生。從上述研究可見，改良式剜除術(shù)配合銩激光能量平臺，暫時性尿失禁幾率明顯下降，并且最大尿流率并無明顯差異，止血功能優(yōu)越。另外，此改良術(shù)式操作方便，容易掌握。還有一個明顯的優(yōu)點(diǎn)是不需停用抗凝藥物，老年患者常合并心腦血管意外，較多患者長期應(yīng)用抗凝藥物［19］。改良式銩激光前列腺剜除時，從解剖平面進(jìn)行剝離，相當(dāng)于腺體與包膜之間的無血管區(qū)，如在剝離過程顯露血管，可提前進(jìn)行電凝，因其止血能力高效安全，即使術(shù)前未停用抗凝藥物，TmLRP 在止血方面也是相當(dāng)安全有效的［20］，2018年EAU 指南將ThuVARP（激光前列腺摘除術(shù)）作為治療BPH 的A 類推薦手術(shù)方式［11］。

等離子前列腺剜除術(shù)也是一種相對成熟的術(shù)式［21］，手術(shù)時間、住院時間、切除的前列腺質(zhì)量等與改良式銩激光剜除術(shù)相比，并不會有顯著性差異。但是在短暫性尿失禁及術(shù)中出血方面，例數(shù)明顯增多，說明：應(yīng)用改良手術(shù)方式配合激光儀器行前列腺剜除，并且前葉選擇性保留，是有積極意義的，并且在3 個月后最大尿流率方面，并不會有明顯差異，同時，不需停用抗凝藥物。

綜上，使用激光儀器配合改良的術(shù)式進(jìn)行前列腺剜除術(shù)與目前廣泛應(yīng)用的等離子剜除及較早的TURP 相比，具有更加有效，安全，微創(chuàng)，低廉的優(yōu)點(diǎn)。但是畢竟例數(shù)有限，追蹤時間較短，遠(yuǎn)期會不會出現(xiàn)如前列腺復(fù)發(fā)、激光術(shù)后瘢痕生長等等，仍需進(jìn)一步觀察。