翟巾幗 張莉 安勝利 胡曉琪 鐘梅 鄧運芝

1南方醫(yī)科大學(xué)（廣州510000）；2南方醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院生物統(tǒng)計學(xué)系（廣州510000）；3南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院（廣州510000）；4廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院（廣州510000）

孕產(chǎn)婦壓力性尿失禁（stress urinary inconti?nence，SUI）一直是一個受關(guān)注的臨床醫(yī)學(xué)問題。如果不在妊娠期早期識別并對危險因素盡早干預(yù)，晚期預(yù)后較差，且治療費用較高，將給孕婦、家庭及社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)［1-2］。研究［3-4］報道的影響SUI 癥狀發(fā)生的因素有很多，包括：BMI、家族史、便秘、盆底肌鍛煉情況等，但現(xiàn)有研究多針對產(chǎn)后或中老年尿失禁，對妊娠期尿失禁仍需進(jìn)一步探索。本研究旨在通過選取2014年9月至2018年12月入住產(chǎn)房至產(chǎn)后3 d 內(nèi)的孕產(chǎn)婦，回顧性分析患者的臨床資料，探討影響妊娠期SUI 發(fā)生的危險因素，為更合理地制定臨床防控策略，改善患者預(yù)后及降低尿失禁發(fā)病率提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析廣州市某2 所醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2014年9月至2018年12月期間入住產(chǎn)房至產(chǎn)后3 d 內(nèi)的孕產(chǎn)婦。共納入產(chǎn)后婦女762例。剔除不合格及失訪的數(shù)據(jù)，最終取得707例作為研究樣本。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初產(chǎn)婦，胎兒頭位；（2）意識清楚，愿意參加此項研究；（3）既往無泌尿系統(tǒng)感染、腎臟疾病及盆腔手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未規(guī)律產(chǎn)檢者；（2）視覺或聽覺障礙者；（3）合并明顯生理缺陷和重大疾病者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)的選擇采用國際公認(rèn)的尿失禁癥狀問卷評分是診斷孕產(chǎn)婦SUI 的最佳方法，具有簡捷、無創(chuàng)、經(jīng)濟、敏感而準(zhǔn)確的優(yōu)點［5-6］。本研究采用國際公認(rèn)的尿失禁國際咨詢問卷ICIQ?SF 簡縮版作為測評工具。記分范圍在0 ～21 分，包括3個項目：漏尿的頻率、漏尿的量和漏尿?qū)颊叩挠绊懀由弦唤M尿失禁類型相關(guān)的問題。其在中國人群中的內(nèi)在一致性信度為0.71，重測信度為0.71 ～0.96［7］。對可疑SUI 患者進(jìn)一步做壓力誘發(fā)試驗、棉簽試驗等確診。

1.3 研究方法所有研究對象均需要完成一個簡短的社會人口學(xué)調(diào)查表、危險因素評估量表、ICIQ?SF 量表。社會人口學(xué)調(diào)查表包括孕產(chǎn)婦的年齡、職業(yè)、收入水平、婚姻狀態(tài)、受教育程度、身高、體質(zhì)量等。危險因素評估量表包括：（1）生活因素：抽煙或飲酒情況、日常飲食情況、有無夜間進(jìn)食的習(xí)慣、有無與父母同住、二便情況、孕前及妊娠期間參加盆底肌肉鍛煉情況、孕前及妊娠期間參加體育鍛煉情況等。（2）產(chǎn)科因素：分娩孕周、孕產(chǎn)史、孕前及妊娠期間合并癥、SUI 家族史、孕前BMI、有無早孕反應(yīng)、早孕反應(yīng)發(fā)生的孕周、有無妊娠紋、是否足月分娩等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0 分析數(shù)據(jù)。對于計量資料呈正態(tài)分布者組間差異方差齊性者采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料、分類變量采用chi?square test 檢驗；方差不齊者采用Wilcoxon Rank?Sum test 檢驗；將單因素分析中P≤0.10 的因素則納入多因素Logistic 回歸分析。所有統(tǒng)計檢驗均為雙側(cè)概率檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)特征于2014年9月至2018年12月期間共調(diào)查707 例研究對象。在妊娠期發(fā)生SUI 者204 例，未發(fā)生尿失禁者503 例。妊娠期SUI發(fā)病率28.9%。一般人口學(xué)特征見表1。

2.2 病例組與對照組危險因素的單因素分析將病例組（妊娠期間發(fā)生SUI）和對照組（妊娠期間未發(fā)生SUI）危險因素進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦孕前BMI 水平、入院時BMI 水平、受教育水平、流產(chǎn)史、飲酒、周進(jìn)食水果量、日飲水量、便秘、孕前進(jìn)行體育鍛煉的不同強度、孕期進(jìn)行盆底肌肉鍛煉的不同強度、SUI 家族史、嘔吐、妊娠紋出現(xiàn)這些因素對初產(chǎn)婦妊娠期SUI 的發(fā)病率有影響，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05）；雖然懷孕≥3 次的孕產(chǎn)婦妊娠期發(fā)生SUI 的發(fā)病率12.3%明顯高于對照組8.5%，有夜間進(jìn)食習(xí)慣的孕產(chǎn)婦妊娠期發(fā)生SUI 的發(fā)病率18.6%高于對照組13.9%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）；另外，病例組和對照組孕前盆底肌肉鍛煉的不同強度的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 The comparison of general data between two groups例（%）

2.3 病例組與對照組危險因素的Logistic 回歸分析將單因素分析中P< 0.10 的危險因素納入多因素Logistic 回歸分析。排除飲酒因素（單因素分析中對照組發(fā)病率為0）和入院BMI 因素（與孕前BMI 的協(xié)同作用）。選入方程內(nèi)變量的方法為Backward 方法。最終進(jìn)入模型的變量為：受教育水平、流產(chǎn)史、每周4 ～6 d 進(jìn)食水果、每周1 ～3 d進(jìn)食水果、便秘、孕期從未進(jìn)行盆底肌肉鍛煉、孕期偶爾盆底肌肉鍛煉（每周1 ～2 次）、SUI 家族史、妊娠紋的出現(xiàn)、孕前BMI 水平。校正OR和95%CI，除受教育水平、每周4 ～6 d 進(jìn)食水果和孕期從未進(jìn)行盆底肌肉鍛煉外，均P<0.05。

表2 病例組與對照組危險因素的Logistic 回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis of risk factors between case group and control group

2.4 Logistic 回歸模型檢驗采用Hosmer?Leme?show 統(tǒng)計量對Logistic 回歸模型的擬合優(yōu)度進(jìn)行檢驗，P= 0.460，說明該模型擬合優(yōu)度好；進(jìn)一步繪制ROC 曲線，見圖1，ROC 曲線下面積AUC 為（0.742 ± 0.021，P＜0.001），OR（95%CI：0.700 ～0.783），說明模型的綜合判別能力較好。

圖1 孕產(chǎn)婦妊娠期SUI 多因素回歸分析的ROC 曲線Fig.1 ROC curve of multivariate regression analysis of SUI in pregnant women

3 討論

3.1 國內(nèi)外妊娠期SUI 癥狀識別及危險因素分析當(dāng)前，國內(nèi)外有關(guān)初產(chǎn)婦妊娠期SUI 的研究相對很少，且多為小樣本研究，其危險因素也沒有得到一致的認(rèn)可［8-9］。妊娠和分娩與SUI 的發(fā)病、疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸直接相關(guān)，尤其是首次妊娠，是SUI 的高危因素［10-12］。孕期有漏尿癥狀的孕婦在其產(chǎn)后15年內(nèi)再發(fā)漏尿的風(fēng)險要比孕期無漏尿癥狀的孕婦高出2倍多［13］。劉平等［14］的研究指出，妊娠期出現(xiàn)的尿失禁能夠使產(chǎn)后發(fā)生尿失禁的風(fēng)險增高兩倍，且妊娠前無尿失禁的初產(chǎn)婦被認(rèn)為是最好的正常盆腔組織功能的臨床模型［15］，因此，在此項研究中，筆者將妊娠期初產(chǎn)婦作為研究對象。然而，由于妊娠期SUI 的發(fā)病危險因素不明，因此，臨床上多僅僅依靠醫(yī)生的臨床經(jīng)驗對孕產(chǎn)婦預(yù)期是否發(fā)生SUI 進(jìn)行評估，缺乏客觀證據(jù)的支持。因此，筆者期望通過本研究找出本地區(qū)孕產(chǎn)婦SUI 發(fā)生的高危因素，能夠為SUI 的預(yù)防和治療提供進(jìn)一步客觀有效的理論依據(jù)，以提升孕產(chǎn)婦生存質(zhì)量。

3.2 影響妊娠期SUI 癥狀發(fā)生的危險因素及防控尿失禁的發(fā)生是多種危險因素共同作用的結(jié)果。國內(nèi)李琳等［16］的研究認(rèn)為，分娩后6 個月容易導(dǎo)致尿失禁發(fā)生的危險因素包括：盆腔手術(shù)史、妊娠期SUI、運動、城鄉(xiāng)居住地；國外也有小部分相關(guān)研究［6，8］；但大多研究是針對產(chǎn)后尿失禁或中老年尿失禁，且多為流行病學(xué)調(diào)查研究。

此研究對妊娠期尿失禁發(fā)生的危險因素進(jìn)行了分析，帶來了新的啟示。在對便秘對妊娠期SUI發(fā)病率的影響分析中，發(fā)現(xiàn)是否便秘是預(yù)測SUI發(fā)生的主要因素。因此，在孕期對便秘的積極防控對妊娠期SUI 的發(fā)生或癥狀改善具有積極的意義；肥胖會破壞尿道括約肌的功能并進(jìn)一步導(dǎo)致尿道橫紋肌的萎縮和功能退化［17］。WEBER?RAJE等［18］對婦女進(jìn)行追蹤隨訪后發(fā)現(xiàn)：初次妊娠前的體質(zhì)量指數(shù)與分娩后尿失禁的發(fā)生顯著相關(guān)。當(dāng)前，隨著人們生活方式的改變以及家庭成員對孕產(chǎn)婦的過度關(guān)注，孕婦體質(zhì)量超重的現(xiàn)象越來越嚴(yán)重和普遍。因此，對孕產(chǎn)婦人群應(yīng)進(jìn)行合理的體質(zhì)量干預(yù)和控制，制定個體化的營養(yǎng)和運動指導(dǎo)方案，有助于降低SUI 的發(fā)生率；此外，妊娠期SUI 的發(fā)病率與每日飲水量有關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；孕期進(jìn)食水果量也會對SUI 的發(fā)生產(chǎn)生影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。因此，應(yīng)該對孕產(chǎn)婦進(jìn)行正確的飲水及飲食指導(dǎo)，從而消除不良危險因素，降低SUI 發(fā)生的可能性。

研究［18-19］表明，盆底肌肉鍛煉能夠促進(jìn)孕婦的盆底血液循環(huán)，并且加強盆底肌肉的張力，有效的防控SUI的發(fā)生。然而，因為在臨床上針對孕期盆底肌肉鍛煉的最佳時機和最佳療程還沒有明確的指南作為依據(jù)，評價指標(biāo)存在一定的主觀性。因此，建議應(yīng)盡快制定標(biāo)準(zhǔn)化的妊娠期盆底功能鍛煉指南。

再者，妊娠期SUI 和孕產(chǎn)婦受教育水平有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，不同受教育水平的孕產(chǎn)婦，發(fā)生妊娠期SUI 的發(fā)病率明顯不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，在臨床宣教中，對于受教育水平較低的人群，應(yīng)作為重點人群加強宣教，并定期跟蹤隨訪。研究表明，醫(yī)務(wù)人員通過健康教育引導(dǎo)孕產(chǎn)婦做出正確的決策，鼓勵患者采取行為矯正，能夠增強女性對SUI的健康信念［4］。此外，發(fā)放健康教育手冊、開展健康教育講座和建立電話隨訪等對尿失禁患者來說也是一種有效的干預(yù)方式［18］。因此，采取互動交流、模型練習(xí)、實際操作和觀看錄像等多種形式進(jìn)行健康教育，講解SUI 疾病的預(yù)防和自我護(hù)理，提高自我管理能力，對SUI的防控有重要意義。

不同居住地的孕產(chǎn)婦SUI 發(fā)病率之間也存在差異。據(jù)報道，我國城市地區(qū)的SUI 發(fā)病率為16.4%，低于農(nóng)村地區(qū)的SUI 發(fā)病率21.4%［20］。但隨著尿失禁疾病相關(guān)宣傳的廣泛開展，農(nóng)村婦女對自身疾病預(yù)防和健康管理的關(guān)注度逐漸提高，因此在本研究中，出現(xiàn)了城市SUI 發(fā)病率與農(nóng)村SUI 發(fā)病率基本接近的結(jié)果。

綜上，隨著社會的進(jìn)步及全民健康的需求，早期篩查、預(yù)防尿失禁已成為新時期提高孕產(chǎn)婦生存質(zhì)量的必然趨勢。在識別了孕產(chǎn)婦尿失禁癥狀的危險因素后，采用何種干預(yù)措施對孕產(chǎn)婦進(jìn)行個體化的干預(yù)，并最終減低SUI 的發(fā)生率或提高孕產(chǎn)婦的癥狀耐受力，還需要進(jìn)一步的探索。本研究的樣本取樣僅僅在一個省份進(jìn)行回顧性調(diào)查，且由于時間限制和樣本量局限，沒有對模型進(jìn)行外部驗證，故本模型大范圍的臨床推廣應(yīng)用仍有一定的局限性。