陳吉沖 王兵 王越 牛曉陽 尚文煊 郭鵬

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院血管外科（鄭州450052）

目前股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥（femoral popliteal atherosclerotic occlusive disease，F(xiàn)PAOD）的治療進(jìn)展主要集中在腔內(nèi)治療，但是較高的再狹窄率限制其進(jìn)一步發(fā)展［1］。近年來“減容技術(shù)”（directional atherectomy，DA）以及藥物涂層球囊（drug?coated balloon，DCB）等新技術(shù)相繼應(yīng)用于臨床，為此類疾病的治療提供了新思路。DCB 通過局部向動(dòng)脈血管壁釋放抗增殖藥物，從而達(dá)到抑制血管內(nèi)膜增生的效果，可明顯降低術(shù)后血管再狹窄的發(fā)生率［2］，但是對(duì)于伴有嚴(yán)重鈣化的病變治療效果差［3］，內(nèi)側(cè)鈣化通過干擾藥物吸收和滲透到血管壁［4］而限制DCBs 的抗增殖作用。Turbohawk 可直接切除血管壁上的動(dòng)脈硬化斑塊，不僅使病變管腔血流顯著增加，也可使支架補(bǔ)救的概率降低，能夠有效治療鈣化及管腔再狹窄病變，但是同時(shí)也會(huì)對(duì)血管內(nèi)膜造成損傷，增加再狹窄的發(fā)生率［5］。目前對(duì)伴有鈣化病變的手術(shù)選擇沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)外僅少數(shù)中心在研究中強(qiáng)調(diào)了鈣化對(duì)于FPAOD治療影響［6-9］，故本研究通過對(duì)不同方式治療伴有鈣化的TASCⅡA、B 級(jí)患者的有效性及安全性進(jìn)行深一步的探究，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本文回顧性分析我中心自2016年10月至2018年10月股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥TASCⅡA、B 級(jí)的82 例患者，將患者按手術(shù)方式分為兩組。A 組：Turbohawk 聯(lián)合DCB 治療共42 例，其中男29 例（69.0%），平均（67.2 ± 8.1）歲；B 組：單純DCB 治療共40 例，其中男27 例（67.50%），平均（68.8±6.4）歲。兩組患者的一般資料、高危因素、血管病變情況對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05，表1、2）。所有入選患者術(shù)前均接受完整的CTA 和DSA 評(píng)估，參照FANELLI 等［10］的研究，將CTA 圖像軸向平面分為4 個(gè)90°扇區(qū)來量化鈣的周向血管壁分布，由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的血管外科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估，將鈣化程度分為：輕度鈣化（0 ～180°），中度鈣化（180° ～270°），重度鈣化（270° ～360°）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）TASC 股腘動(dòng)脈分型A/B級(jí)，A 級(jí)患者伴有明顯的間歇性跛行或靜息痛；（2）主、髂動(dòng)脈無明顯狹窄；（3）心肺功能良好，可耐受介入手術(shù)；（4）此前未接受過血管介入治療；（5）無活動(dòng)性出血疾病及嚴(yán)重肝腎功能異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前有凝血功能障礙或出血傾向患者；（2）嚴(yán)重肝腎功能衰竭者；（3）對(duì)紫杉醇、阿司匹林、波立維、肝素等藥物過敏者；（4）遠(yuǎn)端流出道小于1 條血管的患者；（5）預(yù)期生命小于2年的患者（6）病變長度＞15 cm 或根據(jù)TASCⅡ推薦的C、D 型病變。

表1 兩組患者一般情況及危險(xiǎn)因素的比較Tab.1 Comparison of the general conditions and risk factors between the two groups of patients 例（%）

表2 兩組患者的血管病變情況的比較Tab.2 Comparison of the vascular disease conditions between the two groups of patients ±s

表2 兩組患者的血管病變情況的比較Tab.2 Comparison of the vascular disease conditions between the two groups of patients ±s

最小管腔直徑MLD（mm）ABI（踝肱指數(shù)）病變長度（mm）輕度A 2.19±1.04 0.45±0.08 86.17±8.34中度A 1.12±0.76 0.39±0.11 88.59±12.98重度A 0.62±0.49 0.29±0.09 113.82±16.91輕度B 2.26±0.98 0.49±0.09 79.85±10.12中度B 1.09±0.53 0.36±0.07 97.71±12.11重度B 0.76±0.37 0.28±0.09 108.22±21.34 t/χ2值0.659 0.586 0.512 P 值0.514 0.573 0.627

1.2 手術(shù)器械TurboHawk LS?C/LX?C 型斑塊旋切導(dǎo)管（8 F，Medtronic），藥物涂層球囊（Orchid），各型號(hào)外周動(dòng)脈球囊、5F 和6F 動(dòng)脈鞘（Medtronic），8F 翻山鞘、5F 單彎導(dǎo)管（Cook），0.035 英寸、260 cm超滑導(dǎo)絲（Terumo），0.018 英寸導(dǎo)絲（Boston），0.014英寸導(dǎo)絲、2.6F 支撐導(dǎo)管（Cook），21G 微穿針（Cook），Spider FX 遠(yuǎn)端保護(hù)傘裝置（Medtronic）；封堵器（Abbott）。

1.3 手術(shù)方法全部病例均由同一位資深血管外科介入醫(yī)師主刀，局麻下采用改良Seldinger 技術(shù)穿刺入路，其中65 例逆行穿刺健側(cè)股動(dòng)脈翻山，13 例采用患側(cè)股動(dòng)脈順行穿刺，4 例患者在超聲引導(dǎo)下行同側(cè)股動(dòng)脈逆行穿刺。穿刺成功后置入5F 或6F 動(dòng)脈鞘，靜脈推注肝素（0.5 mg/kg），使全身肝素化后，行患肢動(dòng)脈造影明確病變范圍和程度。以0.035 導(dǎo)絲配合5F 單彎導(dǎo)管對(duì)閉塞段行進(jìn)行順行開通，對(duì)于重度狹窄或閉塞性病變難以開通時(shí)使用0.014 in 微導(dǎo)絲配合微導(dǎo)管開通。A 組到達(dá)病變遠(yuǎn)端后再次造影確保相關(guān)操作均在血管真腔內(nèi)進(jìn)行，隨后引入Spider FX 遠(yuǎn)端保護(hù)傘裝置，釋放位置由手術(shù)者根據(jù)術(shù)中情況決定。路圖下經(jīng)導(dǎo)絲將TurboHawk 斑塊旋切系統(tǒng)在關(guān)閉狀態(tài)下緩慢前行至病變段，在透視狀態(tài)下由病變近端向遠(yuǎn)端勻速（1 mm/s）切割病變，多角度操作3～5次，一旦推進(jìn)系統(tǒng)開關(guān)時(shí)出現(xiàn)阻力，需考慮前方收集槽斑塊容量接近承載負(fù)荷，此時(shí)退出斑塊旋切裝置，將粥樣硬化斑塊從貯藏鼻錐中移除，避免斑塊滿溢后脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞，將角度調(diào)整合適后繼續(xù)重復(fù)上述操作，當(dāng)造影顯示殘余狹窄≤30%結(jié)束操作。隨后先選用小于正常管徑0.5 ～1 mm的普通球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，時(shí)間為1 ～2 min，然后再用直徑與靶血管相同、長度在近端和遠(yuǎn)端邊緣超出目標(biāo)病變長度10 mm 的DCB 擴(kuò)張，時(shí)間為2 ～3 min［11］。完成球囊擴(kuò)張后，造影復(fù)查病變血管通暢情況（圖1）。B 組患者穿刺成功后置入5F 或6F動(dòng)脈鞘，全身肝素化后，路徑圖指導(dǎo)下導(dǎo)管、導(dǎo)絲配合通過病變段，造影確認(rèn)位于血管真腔。同樣按照先預(yù)擴(kuò)后用DCB 擴(kuò)張，具體操作過程同A組。手術(shù)完成后按需要選擇合適規(guī)格的血管縫合器或封堵器進(jìn)行止血，穿刺點(diǎn)采用局部壓迫止血。術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素皮下注射，4 000 IU/q12 h，療程3 d，同時(shí)口服雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d）藥物，1年后改為單阿司匹林治療，在無禁忌癥前提下終生服用單抗藥物治療。

圖1 患者手術(shù)過程Fig.1 Surgical procedure of patients

1.4 隨訪出院后囑患者嚴(yán)格戒煙、低鹽低脂飲食，嚴(yán)格控制血壓及血糖，適當(dāng)功能鍛煉。術(shù)后第3、6、12 個(gè)月對(duì)全部82 例患者進(jìn)行隨訪，包括一般體格檢查，復(fù)查血管多普勒超聲、ABI，對(duì)癥狀復(fù)現(xiàn)或超聲多普勒檢查懷疑有再狹窄時(shí)行CTA 檢查，必要時(shí)行DSA 進(jìn)一步評(píng)估靶血管通暢情況。

1.5 主要隨訪內(nèi)容（1）術(shù)后Rutherford 分級(jí)、ABI以評(píng)估臨床療效；（2）晚期管腔丟失（LLL）、最小管腔直徑（MLD）、管腔狹窄程度（＞50%視為管腔再狹窄）評(píng)估管腔通暢情況；（3）術(shù)后并發(fā)癥如造影劑腎病、動(dòng)脈夾層等評(píng)估安全性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用者比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果A 組42 例靶病變均接受Turbo?Hawk 聯(lián)合DCB 治療方案再通成功，術(shù)中均使用保護(hù)傘，保護(hù)傘內(nèi)有可視性栓子，無遠(yuǎn)端流出道栓塞（圖1）。2 例出現(xiàn)非限流性小夾層，因未見明顯血流受限及流速改變遂未給予特殊處理。1 例穿刺點(diǎn)血腫患者給予重新加壓包扎并延長壓迫時(shí)間后滲血停止，術(shù)后1 周行彩超檢查提示基本吸收，并發(fā)癥發(fā)生率7.1%（3/42）。住院期間無DA 相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，1 例術(shù)前已有足趾壞死者接受截趾術(shù)，經(jīng)治療后創(chuàng)面愈合且不影響行走。B 組：40 例靶病變均再通成功，1 例出現(xiàn)非限流性夾層，給予置入補(bǔ)救性支架處理，1 例非限流性夾層未給予特殊處理，并發(fā)癥發(fā)生率為5%（2/40）。兩組中未出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡患者，術(shù)后即刻患肢缺血癥狀改善，3 d 后測量ABI 較術(shù)前明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 隨訪結(jié)果82 例患者均接受隨訪，隨訪時(shí)間隨訪11 ～16個(gè)月，平均隨訪（13.4±3.7）個(gè)月，82例患者全部保肢成功，隨訪期間下肢缺血癥狀無復(fù)發(fā)，保肢率為100%；彩超復(fù)查未見明顯需手術(shù)干預(yù)的狹窄，一期管腔通暢率為100%。A 組和B 組兩組患者的ABI 及Rutherford 分級(jí)對(duì)比：在伴有輕度鈣化時(shí)，術(shù)前、術(shù)后3、6、12 個(gè)月兩組患者ABI 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P> 0.05）；在伴有中、重度鈣化時(shí)，術(shù)前、術(shù)后3、6 個(gè)月兩組患者ABI 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P> 0.05），術(shù)后12 個(gè)月A 組患者ABI 增長值高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表3）。

2.2.1 MLD 及LLL 對(duì)比在伴有輕度鈣化時(shí)，兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后12 個(gè)月MLD 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P> 0.05）；在伴有中、重度鈣化時(shí)，兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻MLD 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P> 0.05，表2），術(shù)后12 個(gè)月A 組患者M(jìn)LD 明顯高于B 組，而A 組LLL 明顯低于B 組（均P<0.05，表3）。

2.2.2 靶血管一期通暢率對(duì)比在伴有輕度鈣化時(shí)，A 組和B 組術(shù)后12 個(gè)月通暢率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.473）；在伴有中、重度鈣化時(shí)，12個(gè)月通暢率A 組高于B 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

表3 術(shù)后兩組患者情況對(duì)比Tab.3 Postoperative conditions of the two groups of patients were compared ±s

表3 術(shù)后兩組患者情況對(duì)比Tab.3 Postoperative conditions of the two groups of patients were compared ±s

術(shù)后3個(gè)月ABI術(shù)后6個(gè)月ABI術(shù)后12個(gè)月ABI術(shù)后12個(gè)月LLL（mm）術(shù)后即刻MLD（mm）術(shù)后12個(gè)月MLD（mm）通暢率（%）輕度A組0.97±0.10 0.87±0.11 0.75±0.06 0.52±0.88 4.73±0.66 4.19±0.49 91.0 B組0.96±0.11 0.88±0.12 0.73±0.09 0.56±0.35 4.62±0.23 4.06±0.27 91.7 t/χ2值0.861 1.097 0.856 1.367 0.639 0.668 0.814 P值0.467 0.281 0.393 0.212 0.582 0.564 0.473中度A組0.85±0.16 0.76±0.12 0.71±0.10 0.81±0.31 4.59±0.63 2.12±0.16 71.4 B組0.74±0.09 0.64±0.08 0.59±0.08 0.99±1.18 3.82±0.97 1.08±0.35 52.6 t/χ2值0.936 1.285 2.647 2.364 1.281 2.372 2.587 P值0.423 0.243 0.016 0.025 0.217 0.021 0.023重度A組0.67±0.12 0.59±0.14 0.51±0.11 0.96±0.11 4.32±1.39 1.42±0.72 60.0 B組0.59±0.08 0.46±0.09 0.35±0.12 1.36±0.53 2.46±0.71 0.76±0.53 33.3 t/χ2值0.872 1.194 2.631 2.741 2.513 2.749 2.579 P值0.459 0.256 0.014 0.014 0.017 0.011 0.028

3 討論

股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥可引起供應(yīng)肢體血液的血管內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞，從而導(dǎo)致肢體間歇性跛行、皮溫降低、疼痛甚至潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)［12］。根據(jù)歐洲TASC?II 委員會(huì)建議，股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥A 型和B 型病變更適合血管內(nèi)介入治療［13］。單純球囊擴(kuò)張術(shù)治療會(huì)導(dǎo)致斑塊破裂、管壁彈性回縮和限流性夾層形成，引起較高的再狹窄率［2］。多項(xiàng)研究表明支架的一期通暢率要高于單純PTA，且兩者在生存率和重大不良事件發(fā)生率方面無顯著差異，但是在體內(nèi)留置異物，容易出現(xiàn)支架變形、折斷以及支架內(nèi)再狹窄（in?stent restenosis，ISR）的風(fēng)險(xiǎn)［14-15］。國外的一項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究表明，DCB 所攜帶的紫杉醇雖然只是在血管壁短暫的轉(zhuǎn)移，但是臨床效果可持續(xù)5年之久［16］。DCB 已成為原發(fā)性TASC2A、B 級(jí)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病變首選治療方法，對(duì)于治療TASCIIA、B 級(jí)股腘動(dòng)脈硬化狹窄或閉塞的療效得到了國內(nèi)外專家的認(rèn)可［4］。

有文獻(xiàn)［17］指出，鈣化病的存在阻礙了單純DCB 治療的效果，嚴(yán)重的鈣化可能導(dǎo)致球囊被刺破。有研究發(fā)現(xiàn)鈣化程度較輕的病變一期通暢率為100%，鈣化程度較重的病變?yōu)?9.37%，可以看出鈣化對(duì)于DCB 有著出乎意料的影響。筆者分析主要是以下原因：（1）由于鈣化的存在，DCB 在擴(kuò)張過程中阻力更大，易擴(kuò)張不完全，球囊不能與血管壁完全接觸，導(dǎo)致所攜帶的抗增殖藥物不能充分釋放至內(nèi)膜；（2）動(dòng)脈血管鈣化斑塊是由于脂質(zhì)沉積與血栓形成和機(jī)化所演變而成，DCB 所攜帶的抗內(nèi)膜增生藥物并不能穿透鈣化斑塊釋放至血管內(nèi)膜而發(fā)揮作用，所以術(shù)后再狹窄率隨之升高。DA 利用斑塊旋切導(dǎo)管對(duì)靶病變進(jìn)行切割清除，是減少斑塊體積和增加血流量的有效方式［18］，能夠給DCB 提供更好的血管條件，使其與靶血管貼合更充分以促進(jìn)其表面藥物的吸收［19］，可單獨(dú)應(yīng)用DA 后將面臨血管壁損傷、愈合和負(fù)性重塑的惡性循環(huán)，術(shù)后再狹窄率仍然很高［20］。DA 聯(lián)合DCB 為伴有鈣化的患者帶來了益處，但TEPE 等［2］認(rèn)為DA 聯(lián)合DCB 手術(shù)會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長，從而導(dǎo)致術(shù)者及患者射線照射劑量增加，以及操作者本身對(duì)手術(shù)的熟練程度等均影響此類手術(shù)的廣泛開展。

本中心通過對(duì)不同血管鈣化程度下A 組和B組治療效果的研究比較，對(duì)此類患者在手術(shù)方式的選擇提供參考。在伴有輕度鈣化的病變中，兩組患者術(shù)后12 個(gè)月ABI、LLL 和通暢率無顯著差異；在伴有中、重度鈣化的病變中，12 個(gè)月通暢率A 組要高于B 組，在術(shù)后12 個(gè)月ABI 和LLL 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。FOLEY等［21］研究認(rèn)為在伴有鈣化的病變中，DA 聯(lián)合DCB 比單純DCB 治療有更高的通暢率（88%vs. 68%），與本研究相仿；CIOPPA 等［6］報(bào)道采用DA聯(lián)合DCB治療嚴(yán)重鈣化性股總動(dòng)脈病變的30 例患者，12 個(gè)月一期通暢率仍為90.0%，高于單純DCB 治療50%；SIXT 等［22］則通過分析89 例股腘動(dòng)脈再狹窄患者的1年通暢率及風(fēng)險(xiǎn)比證實(shí)了DA 聯(lián)合DCB 效果明顯。STAVROULAKIS 等［23］應(yīng)用DA 聯(lián)合DCB 對(duì)比單純DCB 治療ASO，認(rèn)為兩種方式治療的血管區(qū)域都有良好的效果，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在本研究中，患者的并發(fā)癥發(fā)生率要低于其他中心的數(shù)據(jù)，可能的原因是：（1）無論是DA 聯(lián)合DCB 還是DCB 治療，術(shù)前充分的血管準(zhǔn)備是十分關(guān)鍵的，術(shù)中確保操作在真腔中進(jìn)行，操作時(shí)應(yīng)注意切割速度，明確待處理病變的血管內(nèi)方向，避免非鈣化區(qū)域反復(fù)切割［24］；（2）為了使DCB 所攜帶的藥物能夠均勻的釋放至血管內(nèi)膜，在使用DCB 前給予預(yù)擴(kuò)張是必要的；（3）保護(hù)傘的使用可明顯降低下肢遠(yuǎn)端栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，有研究［25-26］中使用SpiderFX 遠(yuǎn)端栓塞保護(hù)系統(tǒng)的患者，超過98%的患者獲得了遠(yuǎn)端血管的保護(hù)，甚至在復(fù)雜病變的情況下，也獲得了顯著的臨床改善。

綜上所述，面對(duì)不同鈣化程度的患者，應(yīng)個(gè)體化選擇治療方案：在伴有輕度鈣化病變的情況下，可以選擇DCB 治療，這樣既可以減少并發(fā)癥也可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；在中重度鈣化病變中，選擇DA 聯(lián)合DCB 治療要優(yōu)于單純DCB 治療，可以給患者帶來更好的治療效果。本研究的不足之處在于病例數(shù)少、術(shù)后隨訪時(shí)間短，兩者的遠(yuǎn)期通暢率有待多中心、大樣本臨床資料進(jìn)一步研究、驗(yàn)證，筆者將會(huì)繼續(xù)隨訪記錄。