廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)

廣東省腦顱外科醫(yī)療質(zhì)量控制中心

本《工作指引》依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)有關(guān)規(guī)范性文件、指南和標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合對(duì)新冠肺炎發(fā)生發(fā)展的認(rèn)識(shí)和疫情防控工作經(jīng)驗(yàn)而制定，作為在疫情期間指導(dǎo)廣大醫(yī)護(hù)人員診療行為的專業(yè)性指引，為省內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)神經(jīng)外科醫(yī)務(wù)人員參考。

1 神經(jīng)外科面臨的疫情防控挑戰(zhàn)與對(duì)策

神經(jīng)外科是以手術(shù)為主要手段，醫(yī)治中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦、脊髓）、周圍神經(jīng)系統(tǒng)和植物神經(jīng)系統(tǒng)疾病的一門臨床外科?？啤Ｉ窠?jīng)外科診治疾病臨床癥狀復(fù)雜多變，病情進(jìn)展快，急、危、重癥多，急危重癥患者入院前均存在顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)和不同程度意識(shí)障礙，詳細(xì)病史收集困難，因患者合并嘔吐、誤吸導(dǎo)致肺炎及發(fā)熱癥狀常見，此外，神經(jīng)外科手術(shù)需行插管呼吸機(jī)輔助通氣，手術(shù)時(shí)間長，患者術(shù)后臥床時(shí)間長、意識(shí)不清、咳嗽反射差等，因此患者術(shù)后墜積性肺炎發(fā)生與發(fā)熱時(shí)間長?？陀^說，神經(jīng)外科患者，特別是急危重癥患者，新冠肺炎疫情下面臨著篩查難度大、風(fēng)險(xiǎn)高等問題，與疫情防控要求存在客觀現(xiàn)實(shí)的沖突，一方面這些患者入院前多有肺炎、發(fā)熱等需嚴(yán)格排除新型冠狀病毒（coronavirus disease 2019，COVID?19）感染的可疑癥狀表現(xiàn)，另一方面“爭(zhēng)分奪秒”的患者搶救時(shí)間又不能滿足醫(yī)務(wù)人員完善嚴(yán)格的疫情篩查環(huán)節(jié)。

當(dāng)前仍處于新冠肺炎疫情防治的關(guān)鍵階段，如何更好地開展神經(jīng)外科工作、如何處理需要緊急救治的急危重癥顱腦疾病患者已經(jīng)成為目前亟需解決的問題。在當(dāng)前形勢(shì)下的神經(jīng)外科醫(yī)療工作中，應(yīng)該在遵循疫情防控原則的基礎(chǔ)上更嚴(yán)格地把握手術(shù)指征，開展必要的診治流程管理，推薦進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)多學(xué)科協(xié)作（multidisciplinary team，MDT）診療，以達(dá)到符合疫情防護(hù)背景下的個(gè)體化治療目的，可執(zhí)行如下策略：

1.1對(duì)于先天性或功能性神經(jīng)疾病，顱骨修補(bǔ)以及良性顱腦腫瘤等擇期手術(shù)患者，建議暫不考慮手術(shù)治療，待疫情控制后再擇期手術(shù)。

1.2對(duì)于顱內(nèi)惡性腫瘤，梗阻性腦積水或存在顱內(nèi)壓增高等表現(xiàn)的限期手術(shù)患者，在不影響病情控制和治療效果的前提下可酌情延遲手術(shù)，如病情進(jìn)展快、臨床癥狀重或患者、家屬手術(shù)意愿強(qiáng)烈時(shí)，充分溝通后嚴(yán)格執(zhí)行新冠肺炎疫情篩查排查COVID?19 感染風(fēng)險(xiǎn)后，考慮盡快安排手術(shù)。

1.3對(duì)于重型顱腦損傷、腦出血、梗阻性腦積水、后顱窩腫瘤、腫瘤卒中或出現(xiàn)腦疝早期表現(xiàn)等急需入院的危重患者，必須門診或急診排除COVID?19 感染可能后才能收入院手術(shù)。對(duì)已確診或無法排除可疑COVID?19 感染又必須入院的患者，及時(shí)向醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門報(bào)告，經(jīng)多學(xué)科專家會(huì)診討論后決定進(jìn)一步的診療方案，如確需急診手術(shù)應(yīng)與手術(shù)室、麻醉科等相關(guān)科室溝通后，在嚴(yán)格的防護(hù)下進(jìn)行手術(shù)，操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)防護(hù)措施。手術(shù)過程盡量簡(jiǎn)化，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，必要時(shí)可考慮先行姑息性手術(shù)，如梗阻性腦積水腦室外引流、去骨瓣減壓術(shù)等。對(duì)于急診開放性顱腦損傷的患者，可先在急診科行清創(chuàng)縫合，操作過程嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)防護(hù)措施。術(shù)后病情穩(wěn)定患者可嚴(yán)格按照COVID?19 感染患者規(guī)程轉(zhuǎn)運(yùn)到定點(diǎn)醫(yī)院接受進(jìn)一步治療，無法轉(zhuǎn)運(yùn)患者采取單間隔離病房嚴(yán)格按照三級(jí)防護(hù)要求進(jìn)行監(jiān)護(hù)。術(shù)后對(duì)直接或者間接可能接觸過患者的醫(yī)護(hù)人員，都予以隔離觀察和排查。

2 神經(jīng)外科門診診療管理

近1 個(gè)月來在黨中央的正確領(lǐng)導(dǎo)和全國各族人民的共同努力下，目前COVID?19 疫情蔓延勢(shì)頭得到初步遏制，疫情形勢(shì)開始出現(xiàn)積極變化，但全國疫情發(fā)展拐點(diǎn)尚未到來，疫情總體形勢(shì)仍然嚴(yán)峻復(fù)雜。隨著全國各地復(fù)工復(fù)產(chǎn)開始走入“進(jìn)行時(shí)”，各級(jí)醫(yī)院正常醫(yī)療工作也將逐步恢復(fù)，就診人員開始陸續(xù)增加，盡管各級(jí)醫(yī)院對(duì)就診人員目前采取了嚴(yán)格的疫情篩查措施，仍有可能漏過一些潛在的無癥狀COVID?19 感染患者，他們是醫(yī)院疫情防控中的潛在風(fēng)險(xiǎn)。在當(dāng)前形勢(shì)下各級(jí)醫(yī)院可通過官方網(wǎng)站、微信公眾號(hào)、門診大廳等渠道強(qiáng)化患者及家屬的診前宣教，鼓勵(lì)輕癥患者通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)就診，減少神經(jīng)外科非急診和慢性病的門診活動(dòng)，既往的患者如有用藥方面的疑問可通過在線問診平臺(tái)進(jìn)行；對(duì)門診患者要加強(qiáng)宣教，診室張貼COVID?19 感染的防護(hù)知識(shí)，保障門診工作安全開展。神經(jīng)外科門診可參考下述流程管理（見圖1）。

2.1 門診醫(yī)護(hù)人員防控策略

2.1.1 預(yù)檢分診制度所有患者就診，必須先經(jīng)門急診預(yù)檢分診處分診，詳細(xì)詢問患者及其他接觸者起病前兩周的旅游史、接觸史等內(nèi)容。嚴(yán)格執(zhí)行門診預(yù)約制，分時(shí)間段診療，減少交叉感染。每次接診一例患者，每例患者最多允許1 名家屬陪護(hù)。提醒患者與陪人必須佩戴口罩。

2.1.2 發(fā)熱患者的鑒別和分流是關(guān)鍵［1］門診應(yīng)該設(shè)立專門的快速測(cè)溫設(shè)備，對(duì)疑似或有呼吸道癥狀、發(fā)熱或在兩周內(nèi)與COVID?19 患者有密切接觸患者都需要經(jīng)過發(fā)熱門診進(jìn)行排查，確診的病人盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至衛(wèi)健委指定的醫(yī)院就診。

2.1.3 感染性疾病防控分級(jí)三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)普通患者在神經(jīng)外科?？崎T診進(jìn)行就診時(shí)，接診醫(yī)生采取感染防控分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)防護(hù)（分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表1）。如非必需情況，接診醫(yī)生與患者盡量維持1.5 ～2 m開展診療工作，同時(shí)盡量減少接觸的時(shí)間，在必須使用聽診器、叩診錘、手電筒等接觸檢查時(shí)，應(yīng)避免與患者的分泌物接觸；醫(yī)護(hù)人員接觸患者、患者體液或污染品后及時(shí)更換手套，使用速干手消毒劑消毒，嚴(yán)格遵守《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》相關(guān)規(guī)定［2］。

2.2 門診設(shè)備及環(huán)境消毒神經(jīng)外科門診侵入性檢查設(shè)備相對(duì)較少，但仍需注意相關(guān)體檢設(shè)備，如聽診器、叩診錘及手電筒每次使用后即刻進(jìn)行擦拭消毒。建議門診開始前及結(jié)束后，使用次氯酸鈉消毒液對(duì)桌面、椅子、檢查床及使用物品表面進(jìn)行擦拭消毒。對(duì)門診空氣的凈化消毒，在診室內(nèi)有人的情況下以通風(fēng)為主。在門診結(jié)束后，診室無人時(shí)需采用紫外照射消毒法或超低容量噴霧法等方式對(duì)診室進(jìn)行徹底消毒。

表1 感染性疾病防控分級(jí)三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

圖1 新冠肺炎疫情期間門急診患者就診流程

2.3 門診診治流程管理

2.3.1 重視流行病學(xué)史的采集對(duì)所有就診患者，應(yīng)常規(guī)詢問流行病學(xué)史，并進(jìn)行詳細(xì)記錄，并填寫新冠肺炎疑似病例初步篩查登記表。包括：發(fā)病前14 天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；發(fā)病前14 天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測(cè)陽性者）有接觸史；發(fā)病前14 天內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；聚集性發(fā)病。

2.3.2 提高疾病識(shí)別能力發(fā)熱伴有呼吸道癥狀為COVID?19 患者的典型表現(xiàn)，但少數(shù)患者以惡心、腹瀉等為首發(fā)癥狀，缺乏COVID?19 的典型表現(xiàn)。所有接診醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)COVID?19 感染的認(rèn)識(shí)，提高警惕性。COVID?19 發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中可檢測(cè)出新型冠狀病毒核酸。胸部影像學(xué)早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變?？紤]到神經(jīng)外科患者后續(xù)治療的復(fù)雜性，如需近期住院治療患者，建議把血常規(guī)及胸部影像學(xué)檢查列為常規(guī)檢查，如有異常，可進(jìn)一步行咽試子核酸檢測(cè)，確保不漏診一例COVID?19 患者。

2.3.3 嚴(yán)格把握診療指征正確評(píng)估患者顱腦病情與COVID?19 疫情風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)患者病情采取分層、個(gè)體化治療策略。對(duì)疑似或確診為COVID?19的患者，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行單人間隔離治療，院內(nèi)專家會(huì)診或主診醫(yī)師會(huì)診，仍考慮疑似病例，在2 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，并采集標(biāo)本進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)，同時(shí)在確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全前提下立即將疑似病例轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院［3］。若生命體征不平穩(wěn)、不具備轉(zhuǎn)診條件或需急診手術(shù)者，應(yīng)立即采取隔離措施，啟動(dòng)二級(jí)以上防護(hù)，并上報(bào)醫(yī)院相關(guān)部門，以聯(lián)合感染科、呼吸科、麻醉重癥科等多學(xué)科診療。

4 神經(jīng)外科病區(qū)診療管理

4.1 病區(qū)防控布置

4.1.1 病區(qū)分層管理，避免交叉感染所有病房試行分級(jí)管理制度，為避免新入院患者處于COVID?19 感染潛伏期或無癥狀COVID?19 感染，而與其他患者或家屬發(fā)生院內(nèi)交叉感染，建議在疫情嚴(yán)重期間病區(qū)內(nèi)所有病室設(shè)置為單人單間，便于后續(xù)隔離管理。已排除過COVID?19 感染風(fēng)險(xiǎn)的老住院患者可以安排普通病房合住。加強(qiáng)對(duì)住院患者和陪護(hù)人員的健康教育，要求病區(qū)內(nèi)必須戴口罩，病區(qū)門口張貼COVID?19 的防護(hù)知識(shí)。

4.1.2 設(shè)置應(yīng)急隔離病室每個(gè)病區(qū)應(yīng)當(dāng)設(shè)置至少2-3 間應(yīng)急隔離病室，用于疑似或確診患者的應(yīng)急隔離與救治，建立相關(guān)工作制度及流程，備有充足的應(yīng)對(duì)急性呼吸道傳染病的消毒和防護(hù)用品。病區(qū)（房）內(nèi)發(fā)現(xiàn)疑似或確診患者，啟動(dòng)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案和工作流程，按規(guī)范要求實(shí)施及時(shí)有效隔離、救治和轉(zhuǎn)診。

4.1.3 重癥患者應(yīng)當(dāng)收治在重癥監(jiān)護(hù)病房或者具備監(jiān)護(hù)和搶救條件的病室收治重癥患者的監(jiān)護(hù)病房或者具備監(jiān)護(hù)和搶救條件的病室不得收治其他患者。嚴(yán)格探視制度，原則上不設(shè)陪護(hù)?；颊咿D(zhuǎn)出后按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》對(duì)其接觸環(huán)境進(jìn)行終末處理。

4.1.4 做好病區(qū)空氣與地面的消毒病房在有人的情況下，每天至少2 次開窗自然通風(fēng)，每次不能少于1 h；病房無人的情況下，可用紫外線消毒，每天1 ～2 次，每次照射時(shí)間不能少于30 min，消毒時(shí)密閉門窗，消毒充分后開窗通風(fēng)；無窗房間及儲(chǔ)物間應(yīng)定時(shí)機(jī)械排風(fēng)，并用紫外線消毒；治療室、換藥室、恢復(fù)室紫外線消毒由過去的每天1 次改為每天2 次。

4.1.5 做好病區(qū)物品的消毒病房內(nèi)患者高頻接觸的物品表面（如床欄、床頭、床尾、桌子、呼叫器、監(jiān)護(hù)儀、門把手等）應(yīng)每天消毒，用有效含氯濃度1000 mg/L 的消毒液擦拭消毒，擦拭30 min 后再用清水擦拭干凈；不耐腐蝕的物品使用75%乙醇擦拭消毒，擦拭兩遍。體溫計(jì)、聽診器、血壓計(jì)等醫(yī)療器具和物品（如無明顯污染的護(hù)目鏡等）使用后用75%乙醇擦拭消毒，擦拭兩遍。

4.1.6 床鋪及污物處理對(duì)確診或疑似感染CO?VID?19 患者使用后的床單、被罩等紡織物，使用雙層黃色垃圾袋密封，貼上“COVID?19”標(biāo)識(shí)統(tǒng)一消毒清洗，并做好交接記錄。對(duì)確診或疑似感染COVID?19 患者使用過的一次性物品、嘔吐物和糞便均應(yīng)使用雙層黃色垃圾袋密封，并貼上“COVID?19”標(biāo)識(shí)，按感染性醫(yī)療廢物處理。

4.2 醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防護(hù)神經(jīng)外科術(shù)后患者病情重，發(fā)熱、肺炎等并發(fā)癥常見，患者常合并意識(shí)障礙，病房醫(yī)療與?？谱o(hù)理操作多，如吸痰、霧化吸入、留置胃管、尿管、傷口換藥、拔除引流管等操作均存在暴露于患者血液、體液及排泄物風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防護(hù)尤其重要。

4.2.1 培訓(xùn)及演練科室應(yīng)集中展開針對(duì)醫(yī)護(hù)人員的COVID?19 知識(shí)培訓(xùn)及防護(hù)隔離知識(shí)培訓(xùn)以及必要的演練，做到所有崗位醫(yī)務(wù)人員掌握感控相關(guān)知識(shí)并運(yùn)用到位。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在正確佩戴一次性口罩、帽子和手套的前提下完成日常醫(yī)療工作，在接觸疑似/確診病例時(shí)應(yīng)及時(shí)正確提高防護(hù)級(jí)別。護(hù)理氣道開放的患者，除了要做好三級(jí)防護(hù)外，還建議加用頭罩，避免患者痰液飛濺到臉部和頸部。同時(shí)，要加強(qiáng)吸痰的次數(shù)，避免患者咳痰后痰液飛濺。正確的手衛(wèi)生是減少接觸傳播的有效措施，接觸患者前后及脫手套后醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按要求完成個(gè)人手衛(wèi)生。嚴(yán)格把握5 個(gè)手衛(wèi)生指征，落實(shí)七步洗手法。

4.2.2神經(jīng)外科臨床工作任務(wù)重，壓力大，科室需合理排班，實(shí)行輪班制，保證醫(yī)務(wù)人員能得到充分休息時(shí)間。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)每日監(jiān)測(cè)體溫并記錄，體溫升高的人員要及時(shí)通知匯報(bào)，以盡早采取必要的觀察及隔離措施。根據(jù)新冠病毒傳播途徑，采取正確、嚴(yán)格的消毒隔離措施。

4.2.3科室常用的血壓計(jì)、體溫計(jì)、聽診器等物品，不同級(jí)別病房采取不同的物品，如果數(shù)量不足或者緊急情況需要借用時(shí)，每次使用后必須進(jìn)行徹底的消毒。各項(xiàng)?？撇僮鲿r(shí)應(yīng)依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）》標(biāo)準(zhǔn)做好個(gè)人防護(hù)。

4.2.4咽拭子核酸檢測(cè)是確診COVID?19 感染的重要步驟，但取樣過程有較大風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該采用固定、高年資且經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員統(tǒng)一取樣，并做好三級(jí)防護(hù)，最大限度保護(hù)更多醫(yī)護(hù)人員。

4.3 非醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防護(hù)神經(jīng)外科病區(qū)由于患者病情重，術(shù)后生活不能自理，護(hù)理員、保潔人員及陪人等非醫(yī)護(hù)人員要求較其他科室高，加強(qiáng)患者、家屬、陪護(hù)及保潔人員等非醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)和教育至關(guān)重要，入院時(shí)要求患者和家屬簽署《特別疫情告知承諾書》。住院患者盡量不留陪護(hù)家屬，對(duì)于需要留陪的患者至多允許1 名家屬留陪（需COVID?19 疫情篩查），并盡量拒絕其他家屬探視，減少病區(qū)非醫(yī)護(hù)人員的流動(dòng)?；颊?、陪護(hù)及病區(qū)保潔人員每天測(cè)量體溫2 次，如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀時(shí)，及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員匯報(bào)。

圖2 新冠肺炎疫情期間住院患者就診流程

4.4 住院患者診治流程當(dāng)前COVID?19 疫情下的神經(jīng)外科診療工作，需在嚴(yán)格執(zhí)行疫情防控原則，做好術(shù)前篩查，由于該疾病潛伏期較長，因此醫(yī)護(hù)人員仍然要做好二級(jí)防護(hù)。見圖2。

5 COVID?19 確診或疑似患者神經(jīng)外科手術(shù)管理

5.1 神經(jīng)外科手術(shù)的防控策略

5.1.1對(duì)于確需盡早治療的神經(jīng)外科限期手術(shù)病人，首先做好術(shù)前篩查工作，按照COVID?19 的診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格排查，檢查均無COVID?19 感染風(fēng)險(xiǎn)后進(jìn)行手術(shù)治療，由于該疾病潛伏期較長，因此醫(yī)護(hù)人員仍然要做好二級(jí)防護(hù)。

5.1.2對(duì)確診或疑似COVID?19 患者，原則上不安排擇期手術(shù)，按規(guī)范要求實(shí)施及時(shí)有效隔離、救治和轉(zhuǎn)診。

5.1.3對(duì)于重型顱腦損傷、腦出血、梗阻性腦積水、后顱窩腫瘤、腫瘤卒中或出現(xiàn)腦疝早期表現(xiàn)等急需入院的危重患者，門診或急診盡快進(jìn)行肺部CT 檢查和血常規(guī)檢查，收治前盡量排查評(píng)估COV?ID?19 感染風(fēng)險(xiǎn)。建議對(duì)急癥住院患者，無論是否有新冠肺炎風(fēng)險(xiǎn)，均采取單人單間收治，最大限度避免潛在感染風(fēng)險(xiǎn)。

5.1.4對(duì)已確診或無法排除可疑COVID?19 感染又必須緊急治療患者，及時(shí)向醫(yī)務(wù)部門報(bào)告，多學(xué)科專家會(huì)診討論后確需急診手術(shù)，在與手術(shù)室、麻醉科等溝通后，需在三級(jí)防護(hù)下實(shí)施手術(shù)，術(shù)中盡可能簡(jiǎn)化手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間。

5.2 神經(jīng)外科手術(shù)流程管理（見圖3）

5.2.1 確定手術(shù)方案疑似或確診COVID?19 患者的神經(jīng)外科急診手術(shù)，需要神經(jīng)外科、麻醉科、手術(shù)室、感染科、內(nèi)科及醫(yī)務(wù)管理部門的共同參與決策，并制定手術(shù)麻醉、消毒隔離、防護(hù)和轉(zhuǎn)運(yùn)方案。

5.2.2手術(shù)患者準(zhǔn)備 疑似或確診為COVID?19 感染的手術(shù)患者，應(yīng)遵從醫(yī)院統(tǒng)一管理佩戴警示標(biāo)識(shí)，戴外科口罩，病歷貼警示標(biāo)簽。由管床醫(yī)師穿戴防護(hù)用品后使用專用轉(zhuǎn)運(yùn)車護(hù)送，經(jīng)專用通道、電梯至手術(shù)室設(shè)立的專用隔離區(qū)。手術(shù)室進(jìn)入和離開采取單向路徑，盡量避免在可疑污染區(qū)的逗留；手術(shù)室應(yīng)該安裝紅外測(cè)溫設(shè)備，隨時(shí)對(duì)醫(yī)護(hù)人員及患者進(jìn)行測(cè)溫并預(yù)警。

5.2.3 手術(shù)間準(zhǔn)備手術(shù)操作應(yīng)在指定的負(fù)壓或感染手術(shù)間實(shí)施，精簡(jiǎn)參與人數(shù)，于門口張貼醒目標(biāo)識(shí)。手術(shù)室內(nèi)配備測(cè)溫儀，術(shù)前監(jiān)測(cè)每位醫(yī)護(hù)人員體溫。關(guān)閉緩沖間，手術(shù)間負(fù)壓壓差保持在-5Pa 以下狀態(tài)方可實(shí)施手術(shù)。

圖3 疑似或確診新型冠狀病毒感染患者急診手術(shù)應(yīng)急流程

5.2.4 手術(shù)過程管理①根據(jù)患者情況及手術(shù)要求選擇相應(yīng)的麻醉方式。麻醉醫(yī)師采取三級(jí)防護(hù)措施，氣管插管全麻在麻醉誘導(dǎo)插管前加戴層手套，氣管插管完成后摘除。麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)以面罩持續(xù)高流量給氧，采取快速誘導(dǎo)麻醉，應(yīng)適度鎮(zhèn)靜及充分肌松，避免嗆咳引起病毒飛散；②在開顱過程中要格外謹(jǐn)慎，動(dòng)作盡量輕柔，避免骨屑和血液四處飛濺，止血要徹底，防止?jié)B血沿皮膚切口向周圍擴(kuò)散。手術(shù)時(shí)需全程避免切割組織產(chǎn)生的混合氣體引起手術(shù)室環(huán)境污染。手術(shù)過程中應(yīng)格外重視使用電刀等電外科設(shè)備時(shí)產(chǎn)生的氣溶膠。使用電刀，盡可能調(diào)至最低有效功率，并使用吸煙裝置［4］；③精簡(jiǎn)參與手術(shù)人數(shù)，手術(shù)室內(nèi)備齊手術(shù)用品及耗材，減少開門次數(shù)，手術(shù)人員術(shù)中不得離開手術(shù)間，室外人員需穿戴好防護(hù)用品后方能進(jìn)入手術(shù)間。手術(shù)過程盡量簡(jiǎn)化，縮短操作時(shí)間，必要時(shí)可先行姑息性手術(shù)，如腦室外引流、去骨瓣減壓術(shù)等。

5.3 神經(jīng)外科手術(shù)后處理

5.3.1手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員必須先更換手套，再脫防護(hù)服、鞋套并丟棄在醫(yī)療廢桶內(nèi)，脫手套后立即采用七步法手消毒，在手術(shù)室緩沖間脫掉護(hù)目鏡、防護(hù)服、口罩和帽子等后再出手術(shù)室，工作人員離開手術(shù)室必須洗手和手消毒。？

5.3.2術(shù)后對(duì)復(fù)用器械、布類均勻噴撒保濕劑，使用雙層黃色塑料袋密封包裝，外貼“COVID?19”標(biāo)識(shí)及物品名稱，進(jìn)行后續(xù)消毒處理。一次性用品、醫(yī)用防護(hù)用品及COVID?19 感染疑似或確診患者產(chǎn)生的體液、沖洗液置入雙層黃色醫(yī)療廢物袋密封包裝，外貼“COVID?19”標(biāo)識(shí)，按感染性醫(yī)療廢物統(tǒng)一處理。

5.3.3術(shù)后患者轉(zhuǎn)運(yùn)前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向醫(yī)院感染科、醫(yī)務(wù)部門請(qǐng)示后，按規(guī)定路線送至指定病區(qū)隔離治療。實(shí)行雙醫(yī)療組長制，隔離病區(qū)和神經(jīng)外科醫(yī)療組長共同管理轉(zhuǎn)運(yùn)至隔離病區(qū)的患者。

5.3.4疑似或確診患者術(shù)后應(yīng)轉(zhuǎn)入指定的負(fù)壓隔離監(jiān)護(hù)室，進(jìn)行單間隔離。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入隔離病房進(jìn)行查房、換藥及護(hù)理等操作時(shí)，必須嚴(yán)格遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）》。

5.3.5手術(shù)記錄備案與醫(yī)學(xué)隔離。手術(shù)醫(yī)師術(shù)后除常規(guī)記錄備案患者信息外，還應(yīng)及時(shí)填報(bào)《傳染病報(bào)告表》，并對(duì)疑似病例確診結(jié)果及患者外科恢復(fù)情況動(dòng)態(tài)更新。凡是參與手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)部均應(yīng)進(jìn)行登記，如疑似患者排除新型冠狀病毒感染，則解除醫(yī)學(xué)觀察隔離；如術(shù)后患者確診為COVID?19 感染，需隔離醫(yī)學(xué)觀察14 d 以上。

6 小結(jié)

新冠肺炎疫情防控阻擊戰(zhàn)打響至今，縱觀近一段時(shí)間的疫情發(fā)展態(tài)勢(shì)，目前顯然還未到樂觀的時(shí)候。2月21日召開的中共中央政治局會(huì)議對(duì)疫情形勢(shì)做出最新判斷：目前疫情蔓延勢(shì)頭得到初步遏制，全國疫情發(fā)展拐點(diǎn)尚未到來。在抓好疫情防控的前提下，全國各地已開始分類分批有序推進(jìn)復(fù)工復(fù)產(chǎn)，各級(jí)醫(yī)院的正常醫(yī)療服務(wù)也將逐步恢復(fù)，隨著醫(yī)院就診人員的復(fù)雜化，疫情變化存在更多不確定因素，防控任務(wù)難度有增無減。各級(jí)神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)該從思想上更加高度重視，認(rèn)真落實(shí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院的臨床分級(jí)、分層診治的管控要求，嚴(yán)格掌握收治手術(shù)指征、加強(qiáng)在院患者與家屬的日常管理、提升病區(qū)及手術(shù)區(qū)域的消毒措施、強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員日常工作的自我防護(hù)意識(shí)等方式，在臨床工作中保持警惕，規(guī)范操作，精確施治，在打贏這場(chǎng)疫情防控阻擊戰(zhàn)前提下，把疫情對(duì)神經(jīng)外科臨床工作影響降到最低。