江 杰，蔡勤芳

術后譫妄（postoperative delirium，POD）是高齡患者常見的術后并發(fā)癥，表現(xiàn)為急性發(fā)作的意識波動、注意力不集中、思維混亂和意識水平的改變[1]。POD的發(fā)生機制尚不完全明確，既往研究發(fā)現(xiàn)腦萎縮、神經系統(tǒng)損傷、血腦屏障破壞、內皮細胞損害、腦血流減少與POD的發(fā)生密切相關[2]。老年POD患者住院時間延遲、醫(yī)療費用增加且圍術期病死率顯著增高，明確POD的危險因素并進行早期積極防治可以改善患者的預后，具有重要的臨床意義[3]。本研究采用腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測設定老年患者術中不同的麻醉深度，以探尋其對這些患者胸科手術后出現(xiàn)POD的影響，以多因素Logistic回歸分析來分析與POD相關聯(lián)的一系列危險因素，旨在尋找防治POD的方法來服務臨床。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018年1月—2019年1月在解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心由胸外科行擇期胸科手術的老年患者80例。納入標準：①年齡大于60周歲；②需行單肺通氣的胸科手術。排除標準：①視聽功能障礙，無法配合量表評估；②精神神經系統(tǒng)病史；③酗酒或藥物依賴；④家屬或患者本人拒絕參與。所有患者均于術前1 d由經過培訓的研究人員訪視評估，告知研究的內容并簽署知情同意書，本研究已獲得解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心倫理委員會審查通過。

1.2 方法

1.2.1 麻醉監(jiān)測與管理 患者術前常規(guī)禁食水，未給予術前用藥。入室后常規(guī)監(jiān)測，開放液體通路，將BIS電極貼于患者前額，連接VISTA監(jiān)測儀（Aspect公司，美國），數(shù)值穩(wěn)定后開始采集記錄數(shù)據(jù)?；颊呙嬲治鹾?，選擇快速誘導，給予藥物依托咪酯乳狀注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，中國）0.4 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（人福醫(yī)藥集團股份公司，中國）0.4 μg/kg和注射用順苯磺酸阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，中國）0.3 mg/kg，誘導完成后立即行雙腔氣管導管插管。麻醉維持采用靜吸復合麻醉[七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，中國）吸入濃度1%～2%，丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，中國）4～8 mg/（kg·min），注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥集團藥業(yè)股份有限公司，中國）0.2～0.3 μg（kg·min），術中按需追加枸櫞酸舒芬太尼注射液及注射用順苯磺酸阿曲庫銨。術中體溫監(jiān)測選用鼻咽溫度并使其保持在36～37 ℃，呼氣末二氧化碳（PETCO2）保持在30～45 mmHg，血氧飽和度（SpO2）保持在90%以上。根據(jù)患者的有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，按需使用麻黃堿、去氧腎上腺素和烏拉地爾，以維持血壓波動幅度小于基礎血壓的30%。手術結束時患者均給予肋間神經阻滯（0.375%羅哌卡因10 ml+地塞米松5 mg），術后使用靜脈PCA（舒芬太尼150 μg+氟比洛芬酯100 mg）。

1.2.2 研究分組 患者入組后，采用隨機數(shù)字表法分為中度鎮(zhèn)靜組（40＜BIS值＜50）和淺度鎮(zhèn)靜組（50＜BIS值＜60）。麻醉誘導后調節(jié)七氟烷和丙泊酚的輸注速度，使切皮前BIS值達到預先設定的區(qū)間，并維持于手術全程，所有患者均于關閉手術切口時停止麻醉藥物輸注，并停止采集BIS數(shù)據(jù)。采用譫妄評估量表（CAM）評估術后72 h內的POD發(fā)生，評估人員經過精神心理專業(yè)的培訓并給予施盲。

1.3 觀察指標 一般資料：采集患者的基本信息、既往史及術中的相關指標，包括年齡、性別、身高、體質量、高血壓、糖尿病、血紅蛋白、白蛋白、手術時間、輸血量、低血壓、低氧血癥（低血壓定義為平均動脈壓降幅大于基礎值的30%，且維持時間大于3 min；低氧血癥定義為末梢氧飽和度小于90%，且持續(xù)時間大于3 min）。選用視覺模擬評分（VAS）評估患者在胸科手術后3 d內的疼痛情況，并詳細記錄患者住院期間心肺等重要臟器并發(fā)癥的發(fā)生。炎癥標志物檢測：采集患者誘導前、術后24 h和術后72 h時的外周血3 ml，離心獲取血清凍存于-80 ℃，分別采用ELISA試劑盒（Biolegend公司，美國）檢測S100β和炎性細胞因子[腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-ɑ）]和白細胞介素6（interleukin 6，IL-6）的表達。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本Student-t檢驗或Man-Whitney檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較使用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。使用多因素Logistic回歸分析篩選POD發(fā)生的獨立危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料的比較 80例中2例因病情較重術后需轉入ICU病房，1例因術后出血再次手術，共77例納入統(tǒng)計。合計有15例在術后72 h內診斷為POD，2組一般資料具有可比性（表1）。

表1 2組行胸外手術的老年患者一般資料的比較

表2 不同鎮(zhèn)靜深度下外周血炎性指標的比較

表3 POD與非POD患者的資料比較

2.2 血漿中炎性指標的比較 結果顯示，術后24 h各種炎性細胞因子表達均較術前顯著升高，術后72 h時炎性因子開始降低，但仍然顯著高于術前。不同鎮(zhèn)靜深度下的2組患者在術前、術后24 h和術后72 h的各項炎性指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

2.3 POD發(fā)生的單因素分析 為明確POD發(fā)生的相關危險因素，將POD與非POD患者一般資料進行對比分析，POD患者的年齡、糖尿病患病率、輸血量及術后24 h S100β均顯著高于非POD患者，術前血紅蛋白則顯著低于非POD患者（P＜0.05）（表3）。

2.4 多因素Logistic回歸分析POD發(fā)生的獨立危險因素 結果提示，患者年齡、術前血紅蛋白、輸血量和術后24 h S100β表達是術后發(fā)生POD的獨立危險因素（表4）。

表4 POD發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

POD是老年患者術后常見的并發(fā)癥，可以表現(xiàn)為注意、記憶、定向、知覺、精神運動和睡眠障礙。老年患者生理功能尤其是腦功能的退化、代償能力降低是術后譫妄的基礎，在圍術期多種誘因如缺氧、低灌注、疼痛、麻醉藥物、全身炎癥反應、代謝紊亂、心理應激等的刺激下，腦功能進一步損害導致POD的發(fā)生[4-5]。胸科手術由于創(chuàng)傷較大且需要單肺通氣，手術時間長，圍術期低血壓和低氧血癥的發(fā)生更為常見，POD的發(fā)生顯著增高[6]。本研究中選擇行胸科手術的老年患者作為研究對象，多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、術前血紅蛋白、輸血量和術后24 h S100β表達是POD發(fā)生的獨立危險因素。

麻醉深度監(jiān)測可以在一定程度上反映腦組織功能和代謝情況，麻醉過深可能導致腦組織灌注降低，從而影響腦細胞的功能[7-8]。以往研究發(fā)現(xiàn)，使用BIS監(jiān)測維持不同的麻醉深度與老年患者術后的認知功能有著緊密相關，保持較淺的麻醉深度可以明顯降低術后認知功能障礙（POCD）的發(fā)生[9]。然而Quan等[10]發(fā)現(xiàn)，維持較深的麻醉深度可以降低老年患者行腹部手術后的炎癥反應，從而降低術后認知功能障礙的發(fā)生。術后認知功能障礙主要表現(xiàn)為記憶障礙和注意力集中障礙，與POD均是術后神經系統(tǒng)損害的表現(xiàn)，統(tǒng)稱為圍術期神經認知障礙[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，在老年患者行單肺通氣胸科手術時，麻醉深度與術后POD的發(fā)生差異無統(tǒng)計學意義。不同研究之間的結果存在差異可能來源于患者人群、研究設計、量表選擇等多種因素有關，麻醉深度與神經系統(tǒng)功能損害的關系尚需進一步研究。

POD可發(fā)生于任何年齡段的患者，但尤以老年人發(fā)生率最高，其機制可能為年齡的遞增腦退行性改變導致神經遞質傳遞障礙。研究發(fā)現(xiàn)，高齡手術患者POD的發(fā)生與術后死亡的風險密切相關[12]。POD患者尤其是活動過少型患者往往未能及時發(fā)現(xiàn)，POD還可能導致患者遠期的認知功能障礙[13]。老年患者中樞神經系統(tǒng)功能退行改變，血腦屏障通透性變化，對藥物（如抗膽堿藥）通透性和受體敏感性不同，且肝腎功能均有不同程度的減退，對藥物的代謝減慢，因此圍術期需要遵循更加個性化的用藥原則，預防POD的發(fā)生[14]。

既往研究發(fā)現(xiàn)，術中失血量與輸血量是術后譫妄的相關因素[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者術前的血紅蛋白水平與輸血量均是老年患者POD發(fā)生的獨立危險因素。術前血紅蛋白水平較低往往提示患者營養(yǎng)狀態(tài)不佳，而圍術期貧血可能同時導致腦組織的氧供減少。術中輸血與失血量相關，失血較多的患者可能存在圍術期的腦組織低灌注，此外輸血可能誘發(fā)全身的免疫炎癥反應，進一步導致腦功能的異常[16]。老年患者術前糾正貧血和營養(yǎng)狀況，術中合理的采取血液保護措施，輸血較多的患者需密切關注病情變化，都可能有助于POD的防治。

Kotfis等[17]發(fā)現(xiàn)糖尿病患者行心臟手術后POD的發(fā)生顯著高于非糖尿病患者，術前糖化血紅蛋白水平是預測POD的獨立危險因子。糖尿病可以導致腦血管結構變化如動脈粥樣硬化、基底膜增厚、毛細血管數(shù)量減少，加重低灌注時腦組織的損害。同時血糖升高使腦細胞氧化應激增加、糖化終末產物沉積，加快腦神經元的退化[18]。本研究發(fā)現(xiàn)POD組糖尿病的發(fā)生率明顯高于非POD，但回歸分析未能發(fā)現(xiàn)糖尿病是POD的危險因素，其可能與本研究的樣本量較小有關。

S100β主要分布與中樞和外周神經系統(tǒng)中的神經膠質細胞和斯旺氏細胞，因此血清中S100β表達升高可以提示腦組織損傷[19]。既往研究證實血清中S100β升高見于多種神經系統(tǒng)疾病，Khan等[20]發(fā)現(xiàn)S100β升高的危重病患者中譫妄的發(fā)生率顯著升高。本研究發(fā)現(xiàn)老年患者術后S100β表達明顯升高，且在POD患者中表達明顯高于非POD患者。術后24 h血清中的S100β濃度是預測POD發(fā)生的獨立危險因素，提示在術后早期檢測S100β可能有助于早期識別POD的高?；颊?。

綜上所述，POD是老年患者胸科手術后的常見并發(fā)癥，其獨立的危險因素包括年齡、術前血紅蛋白、輸血量和術后24 h S100β表達，早期綜合干預可能有助于POD的防治，從而改善患者的預后。麻醉鎮(zhèn)靜深度與老年患者POD的發(fā)生可能并無相關性，尚需進一步的臨床研究加以證實。