王 磊，傅 濤，羅建平，李利軍，李慧君，馬宏宇，白旭鵬

經(jīng)橈動脈路徑行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）因其出血、穿刺并發(fā)癥，病死率等低于經(jīng)股動脈路徑，在高危急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）及出血風險高的患者病死率降低得更明顯，目前經(jīng)橈動脈路徑行PCI已經(jīng)成為首選入路。但如果遇到橈動脈嚴重迂曲，有時可完成冠狀動脈造影，但指引導管不能通過迂曲橈動脈，暴力操作會導致橈動脈損傷、痙攣、局部疼痛或者前臂局部血腫甚至引發(fā)骨筋膜綜合征。此時，更換對側(cè)橈動脈或股動脈入路會增加患者痛苦，穿刺并發(fā)癥幾率及醫(yī)療費用。實踐證明，應(yīng)用球囊輔助技術(shù)（balloon-assisted tracking，BAT）可以有效地解決這一問題，是一種解決經(jīng)橈動脈PCI遇到橈動脈迂曲指引導管通過困難的方法。經(jīng)上肢血管造影明確橈動脈迂曲后，調(diào)整超滑導絲?？梢酝ㄟ^并拉直迂曲的橈動脈，但有時指引導管不能通過迂曲部位，此時更換或增加經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）導絲通過迂曲段，如Runthrough，VT導絲，通過迂曲血管后經(jīng)PTCA導絲送入預(yù)擴張球囊，擴張的球囊部分伸出指引導管。擴張后的球囊遠端和指引導管緊密接觸，阻力減少，指引導管可以順利通過橈動脈迂曲段。由于球囊減少了指引導管頭端的阻力，對血管內(nèi)膜一般無明顯損傷。經(jīng)臨床應(yīng)用絕大多數(shù)指引導管經(jīng)球囊輔助可以在輕柔的操作下通過迂曲橈動脈。指引導管和球囊作為一個整體（指引導管球囊復(fù)合體）通過迂曲段后，球囊回抽，和導絲一同撤出，換用超滑導絲或J形導絲繼續(xù)將指引導管送至升主動脈，排氣后操作指引導管至冠狀動脈開口，從而完成冠狀動脈介入治療。

1 對象與方法

1.1 對象 入選2016年1月—2018年6月在北京京煤集團總醫(yī)院診斷為冠心病的住院患者，進行冠狀動脈造影，需介入治療，但發(fā)現(xiàn)因橈動脈迂曲指引導管無法通過者32例?；颊咴谕瓿晒跔顒用}造影后行PCI治療如果發(fā)現(xiàn)指引導管無法通過橈動脈時經(jīng)鞘管造影，確認橈動脈明顯迂曲后隨機分為BAT組和改左側(cè)橈動脈組，各16例。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。該研究設(shè)計為單中心、非盲、隨機對照研究。隨機數(shù)字表由SPSS 18.0軟件隨機數(shù)字生成器產(chǎn)生。

表1 2組冠心病患者臨床基本情況（n=16）

1.2 方法

1.2.1 冠狀動脈造影 介入治療開始前至少2 h服用替格瑞洛180 mg或氯吡格雷300～600 mg。應(yīng)用Cordis公司橈動脈鞘管（21 G穿刺針、0.021 inch導絲、11 cm 6 F）常規(guī)選擇右橈動脈，局部麻醉，置入動脈鞘管后沿側(cè)管注入硝酸甘油200 μg，靜脈注射普通肝素3 000 IU，對需介入治療者補充肝素至總量100 IU/kg。

1.2.2 操作過程 BAT組改用或加用直徑為0.014 in的PTCA導絲通過迂曲段。橈動脈入路PCI多選擇6 F指引導管，選用直徑為2.0 mm的預(yù)擴張球囊（如Mini Trek球囊，Abbott 公司等），球囊長度為15 mm或20 mm。在X線透視下，指引導管送至迂曲段遠心端，推送PTCA導絲通過迂曲橈動脈，延PTCA導絲把球囊送至指引導管出口，球囊1/2或1/3伸出指引導管。用6～8 atm擴張球囊后，推送指引導管及球囊輕柔通過迂曲段，球囊回抽完全回抱后，可在球囊桿與PTCA導絲輔助下完成指引導管的到位，也可更換0.035 in超滑導絲或J型頭導絲輔助指引導管到位。改左側(cè)橈動脈組：常規(guī)消毒左側(cè)前臂，鋪無菌單，局部麻醉，穿刺對側(cè)橈動脈。經(jīng)對側(cè)橈動脈完成指引導管放置及介入治療。如對側(cè)穿刺失敗或仍有解剖異常則穿刺右側(cè)股動脈。

1.2.3 觀察指標 收集2組成功率、操作時間、放射線劑量（dose area product，DAP）、穿刺入路并發(fā)癥等。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2組均成功完成PCI，BAT組操作指引導管到位時間短于改左側(cè)橈動脈組，透視時間長于改左側(cè)橈動脈組，放射線劑量要高于改左側(cè)橈動脈組，差異有統(tǒng)計學意義，2組各有1例輕度穿刺部位血腫，經(jīng)適當壓迫好轉(zhuǎn)，血管穿刺并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義（表2）。

表2 2組冠心病患者結(jié)果比較（n=16）

3 討論

經(jīng)橈動脈冠心病介入治療有許多優(yōu)點，包括穿刺部位出血性并發(fā)癥少，血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺發(fā)生率低，橈動脈周圍無神經(jīng)走行，損傷神經(jīng)幾率低等。手掌由橈尺動脈雙重供血因此缺血并發(fā)癥亦少。術(shù)后臥床時間短或不需要嚴格臥床，術(shù)后即刻拔管可以步行或輪椅轉(zhuǎn)運，縮短住院時間[1-3]。但是因其解剖特點會有一定缺陷，如橈動脈發(fā)育異常、扭曲、橈動脈痙攣、存在解剖變異等情況，會導致穿刺失敗。一些研究表明解剖學變異，包括橈動脈迂曲是導致經(jīng)橈動脈入路冠心病介入治療主要失敗原因，一些有經(jīng)驗的術(shù)者也能通過調(diào)整超滑導絲通過迂曲，但有時無法推送指引導管通過迂曲段并誘發(fā)血管痙攣、疼痛，血管夾層，血腫等[3-4]。

股動脈穿刺的主要的血管并發(fā)癥包括出血、血腫、血栓、假性動脈瘤、動靜脈瘺、動脈夾層或夾層動脈瘤、動脈閉塞、腹膜后血腫等。鞘管拔除時出現(xiàn)血管迷走反射，尤其是高危ACS或出血高?；颊?，會增加病死率。

國外研究表明，橈動脈途徑解剖變異并不少見。Valsecchi等[5]采用上肢動脈造影的方法觀察了2 211例經(jīng)橈動脈途徑介入治療患者前臂動脈變異的情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)高達22.8%的患者存在著解剖變異的情況：橈動脈起源異常的發(fā)生率為3.8%；前臂動脈發(fā)育不良發(fā)生率為7.7%；前臂動脈迂曲發(fā)生率為3.8%；橈尺動脈環(huán)發(fā)生率為0.8%。

Patel等[6]2013年報道了2例應(yīng)用BAT技術(shù)通過迂曲橈動脈完成經(jīng)皮冠狀動脈介入治療病例，2014年應(yīng)用該技術(shù)成功解決了63例各種橈動脈入路困難病例，包括發(fā)育細小橈動脈，嚴重迂曲橈動脈，橈動脈環(huán)，橈動脈痙攣及鎖骨下動脈迂曲或狹窄，僅有3例失敗，其中2例橈動脈過于細小，1例360度橈動脈環(huán)，國內(nèi)2016年朝陽醫(yī)院報道了33例橈動脈痙攣患者成功應(yīng)用BAT技術(shù)完成經(jīng)橈動脈冠心病介入治療成功病例[7]。

本研究BAT技術(shù)亦是從2016年開始應(yīng)用，并計劃應(yīng)用隨機分組分析該技術(shù)與更改入路在操作時間，成功完成介入治療比例，透視時間，及穿刺并發(fā)癥等多方面進行對照，進一步證實該技術(shù)的可行性及有效性。

PCI結(jié)束后穿刺入路無明顯異?？芍苯影纬龢飫用}鞘管。若發(fā)現(xiàn)局部腫脹疼痛，可經(jīng)鞘管注入稀釋后的對比劑，如發(fā)現(xiàn)造影劑外滲，則還需在外滲處局部壓迫后使用紗布卷彈力繃帶加壓包扎，定時減壓，嚴密觀察局部情況，避免穿刺入路并發(fā)癥進展。

發(fā)現(xiàn)橈動脈明顯迂曲且指引導管不能通過后繼續(xù)嘗試橈動脈途徑優(yōu)點在于：雖然透視時間及射線劑量會增加，但可以避免再次穿刺，包括對側(cè)橈動脈、同側(cè)肱動脈、或右側(cè)股動脈，減少病人痛苦，減少穿刺并發(fā)癥、出血風險及介入治療費用，減少指引導管到位總操作時間。應(yīng)用BAT技術(shù)不增加醫(yī)療費用，PTCA導絲及球囊在下一步治療過程中均可繼續(xù)應(yīng)用。遇到不宜穿刺股動脈患者如股動脈閉塞或嚴重迂曲、較肥胖、合并腰骶部疾病、下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)者、穿刺股動脈出血風險較大的患者應(yīng)用BAT技術(shù)可安全完成冠心病介入治療。但本研究樣本量較小，需擴大樣本量進一步探討。