陳倩葦

摘? 要：網(wǎng)球肘是常見(jiàn)的肘關(guān)節(jié)疾病，網(wǎng)球肘患者從事網(wǎng)球、羽毛球運(yùn)動(dòng)居多，家庭主婦、打字員等長(zhǎng)期使用肘部活動(dòng)者也易患此病。網(wǎng)球肘對(duì)患者造成極大的身體痛苦和精神壓力，降低了患者的生活活動(dòng)能力和工作效率，對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)也帶來(lái)了一定的影響。本文對(duì)網(wǎng)球肘的發(fā)病機(jī)制、癥狀和目前的治療方案進(jìn)行了綜述，以科學(xué)地認(rèn)識(shí)、預(yù)防、治療網(wǎng)球肘。

關(guān)鍵詞：網(wǎng)球肘? 肱骨外上髁炎? 病因診斷? 治療方法

中圖分類號(hào)：G804? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文章編號(hào)：2095-2813（2020）04（a）-0034-03

Abstract： Tennis elbow is a common elbow joint disease， Tennis elbow patients engaged in tennis， badminton in the majority， Housewives， typists and other long-term use of elbow activities are also prone to this disease. Tennis elbow causes great physical pain and mental pressure to patients， reduces their ability to live and work efficiently， and also has a certain impact on social economy. This review summarizes the pathogenesis， symptoms and current treatment of tennis elbow in order to scientifically understand， prevent and treat tennis elbow.

Key Words： Tennis elbow; External humeral epicondylitis; Etiological diagnosis; Therapy

網(wǎng)球肘，又稱肱骨外上髁炎，被用來(lái)描述發(fā)生在肘部以及周圍的各種疾病。網(wǎng)球肘是肌腱病的一種，是導(dǎo)致側(cè)肘疼痛最主要的原因。目前認(rèn)為網(wǎng)球肘是肌腱過(guò)度使用和肌腱愈合失敗導(dǎo)致的。網(wǎng)球肘并不只出現(xiàn)在網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員中，在普通人群中也很常見(jiàn)。50%的網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員會(huì)在他們的職業(yè)生涯中患有網(wǎng)球肘，但打網(wǎng)球在所有病例中只占5%[1]，普通人群中患病率為1% ～ 3%[2]。在大多數(shù)情況下，網(wǎng)球肘沒(méi)有明確的潛在發(fā)病原因，但任何涉及腕伸肌或旋肌過(guò)度使用的活動(dòng)都有可能導(dǎo)致網(wǎng)球肘的發(fā)病[3]。雖然肱骨外上髁炎常與網(wǎng)球聯(lián)系在一起，但它可能是由各種活動(dòng)引起的，這些活動(dòng)涉及前臂伸肌的過(guò)度和重復(fù)使用[4]，如打字、彈鋼琴和重復(fù)性手工工作等。

當(dāng)患有網(wǎng)球肘時(shí)，任何對(duì)伸直的手腕施加力的活動(dòng)都會(huì)產(chǎn)生痛感，因?yàn)樗黾恿嘶疾〉纳旒】傠斓呢?fù)荷。網(wǎng)球肘的病因尚不清楚。有人認(rèn)為過(guò)度使用會(huì)導(dǎo)致肌腱細(xì)胞的增殖和細(xì)胞基質(zhì)的產(chǎn)生增加。重復(fù)的過(guò)度使用會(huì)導(dǎo)致肌腱修復(fù)不良以及可觀察到肌腱膠原異常。肌腱病的終末階段以退行性為特征，包括異常的肌腱結(jié)構(gòu)和新血管的生成。網(wǎng)球肘中可能不存在典型的炎癥，但幾種細(xì)胞因子可能在網(wǎng)球肘的病因?qū)W中起作用[5-9]。同時(shí)，遺傳方面也起到了作用，攜帶COL5 A1基因的BstUⅠA1等位基因和DpnⅡ B2等位基因的個(gè)體可能會(huì)出現(xiàn)網(wǎng)球肘癥狀[10]。

1? 診斷

網(wǎng)球肘通常通過(guò)癥狀和身體檢查診斷。通過(guò)觸診外上髁突的疼痛、壓痛、腕部伸展阻力、中指伸展阻力、腕部被動(dòng)屈曲來(lái)確定[11]。網(wǎng)球肘患者的初始檢查很少需要影像學(xué)檢查，但當(dāng)癥狀持續(xù)存在時(shí)，為排除側(cè)肘關(guān)節(jié)腔的其他異常和其他病理問(wèn)題，仍需要一些影像學(xué)檢查。沿肱骨外上髁近端的伸肌總腱的鈣化可以作為網(wǎng)球肘的診斷依據(jù)。通過(guò)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，正常肌腱的纖維為平行排列且無(wú)斷裂。而當(dāng)患有退行性肌腱病時(shí)，肌腱不均勻增厚且回聲減弱[12]。網(wǎng)球肘患者癥狀的嚴(yán)重程度與腱內(nèi)鈣化、肌腱增厚、骨不規(guī)則、局灶性低回聲區(qū)和彌漫異質(zhì)性有關(guān)[13]。磁共振成像可以幫助量化退行性肌腱病的程度[8]。正常的肌腱顯示低信號(hào)強(qiáng)度，而在大多數(shù)網(wǎng)球肘患者中會(huì)發(fā)現(xiàn)肌腱增厚且伸肌總腱的腱內(nèi)信號(hào)強(qiáng)度增加[14]。

2? 治療

網(wǎng)球肘會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)限制，主要臨床表現(xiàn)為握力下降、功能活動(dòng)下降、疼痛加劇，影響日常生活活動(dòng)。網(wǎng)球肘一般只需要簡(jiǎn)單的止痛治療，大多數(shù)網(wǎng)球肘患者在接受保守治療后會(huì)有所改善，但一些患者可能會(huì)引發(fā)難以治愈的持續(xù)癥狀，因此需要進(jìn)一步的治療。所以，需要選擇適當(dāng)?shù)寞煼▉?lái)減輕癥狀和持續(xù)時(shí)間。目前還沒(méi)有證據(jù)證明單一的治療方案可以有效治療網(wǎng)球肘。在選擇治療方案時(shí)首先考慮侵入性小、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)小的方案?；加芯W(wǎng)球肘的患者需要避免進(jìn)行過(guò)多或不習(xí)慣的運(yùn)動(dòng)，利用疼痛監(jiān)測(cè)模型根據(jù)所經(jīng)歷的癥狀，對(duì)網(wǎng)球肘患者進(jìn)行避免引起疼痛的活動(dòng)指導(dǎo)，幫助患者設(shè)置合適的活動(dòng)和活動(dòng)量。在過(guò)度使用以及隨后的退行性肌腱病發(fā)病時(shí)，在肌腱上施加的重復(fù)負(fù)荷超過(guò)其耐受能力后，可以通過(guò)降低組織受到的壓力以及對(duì)患者的組織力量、靈活性和耐力重塑以提高組織質(zhì)量來(lái)緩解癥狀。網(wǎng)球肘治療方法有非手術(shù)治療和手術(shù)治療。

2.1 非手術(shù)治療

網(wǎng)球肘初期患者常選擇非手術(shù)療法進(jìn)行癥狀緩解和治療。非手術(shù)療法短期見(jiàn)效快，不需要恢復(fù)期，副作用小或無(wú)副作用。非手術(shù)療法包括運(yùn)動(dòng)療法、物理療法、藥物注射等，需要根據(jù)具體情況選擇合適的治療方法。

運(yùn)動(dòng)療法被認(rèn)為是治療慢性癥狀最有效的方法。但目前，對(duì)于運(yùn)動(dòng)的最佳劑量、運(yùn)動(dòng)期間應(yīng)忍受的疼痛程度還沒(méi)有準(zhǔn)確的定論。藥物注射也是常見(jiàn)的一種治療方法。非甾體類抗炎藥（NSAIDs）常用于治療網(wǎng)球肘，NSAIDs已經(jīng)被證明可以抑制基質(zhì)蛋白的表達(dá)和細(xì)胞功能。NSAIDs在肌腱病的急性期可以起到很好的治療效果，但在慢性肌腱病階段，NSAIDs效果甚微[9]。注射皮質(zhì)類固醇也是肌腱病常用的注射藥物，皮質(zhì)類固醇注射短期內(nèi)有效，但長(zhǎng)期注射對(duì)肌腱組織有潛在性損害。因此，通常不建議注射皮質(zhì)類固醇來(lái)治療網(wǎng)球肘[15，16]。針灸治療網(wǎng)球肘已經(jīng)證明有短期的臨床效果。Trinh等在一項(xiàng)系統(tǒng)綜述中發(fā)現(xiàn)，治療后2～8周疼痛減輕，然而，長(zhǎng)期的效果還不清楚[17]。

2.2 手術(shù)治療

當(dāng)非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)，患者有時(shí)會(huì)選擇手術(shù)治療。手術(shù)治療是將腕短伸肌肌腱附著的伸肌腱膜的前內(nèi)側(cè)的所有異常肌腱組織都清除。手術(shù)治療包括開(kāi)放式手術(shù)、經(jīng)皮手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。但目前關(guān)于手術(shù)治療網(wǎng)球肘的有效性存在爭(zhēng)議，Bateman等[18]的文章表明網(wǎng)球肘手術(shù)干預(yù)與非手術(shù)治療以及假干預(yù)并無(wú)區(qū)別。但這缺乏充足的證據(jù)且需要進(jìn)行高質(zhì)量的安慰劑對(duì)照組的外科實(shí)驗(yàn)。

2.2.1 開(kāi)放手術(shù)

開(kāi)放手術(shù)是通過(guò)在外上髁上作切口，在腕短伸肌的肌腱起點(diǎn)進(jìn)行清創(chuàng)和松解。開(kāi)放手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是可以仔細(xì)檢查腕短伸肌下表面，可以發(fā)現(xiàn)撕裂部分，可以仔細(xì)分離腕長(zhǎng)伸肌和伸肌腱膜的前表面。缺點(diǎn)是過(guò)度清創(chuàng)可能會(huì)損害關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定性。大部分患者可以通過(guò)手術(shù)減輕疼痛、緩解癥狀。在82%～85%的患者中，所描述的手術(shù)的短期和長(zhǎng)期結(jié)果都是良好到極好的[19]。然而，這些結(jié)果并沒(méi)有與對(duì)照組進(jìn)行比較。

2.2.2 經(jīng)皮手術(shù)

經(jīng)皮手術(shù)通過(guò)在外上髁前方的伸肌總腱起點(diǎn)處進(jìn)行穿刺切口，在切口上切開(kāi)釋放腕短伸肌。Baumgard和Schwartz報(bào)道了34例肘部經(jīng)皮手術(shù)的病例，在3年隨訪中91%的肘部癥狀完全緩解[20]。

2.2.3 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)過(guò)程中，至少需要2個(gè)切入口來(lái)進(jìn)入關(guān)節(jié)。由內(nèi)而外清除腕短伸肌肌腱并從外上髁松解。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以診斷和治療關(guān)節(jié)內(nèi)病變，將健康組織的損傷最小化，并將腕短伸肌肌腱下表面可視化。然而，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可能比開(kāi)放手術(shù)花費(fèi)更長(zhǎng)的時(shí)間，并有導(dǎo)致橈骨神經(jīng)損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)[21]。

這些手術(shù)治療方法中，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)產(chǎn)生并發(fā)癥的概率最小，但其產(chǎn)生的并發(fā)癥可能比開(kāi)放手術(shù)或者經(jīng)皮手術(shù)的更嚴(yán)重，因?yàn)殛P(guān)節(jié)鏡手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)損傷[21]。在開(kāi)放手術(shù)和經(jīng)皮手術(shù)中，也會(huì)有松解尺側(cè)副韌帶而導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降的風(fēng)險(xiǎn)。大多數(shù)經(jīng)過(guò)手術(shù)治療的患者反饋良好，患者在經(jīng)過(guò)手術(shù)后疼痛癥狀得到緩解。但為了進(jìn)一步確定手術(shù)的治療效果，還需要進(jìn)一步進(jìn)行安慰劑對(duì)照組實(shí)驗(yàn)。

3? 結(jié)語(yǔ)

在日常生活、工作中，網(wǎng)球肘對(duì)人們的正?；顒?dòng)有很大的限制性，嚴(yán)重的癥狀甚至?xí)?duì)患者造成心理負(fù)擔(dān)，影響人們的正常生活和工作。如今，網(wǎng)球肘的治療方法也從多個(gè)角度開(kāi)始著手研究，但對(duì)于這些治療方法的效果還需進(jìn)一步探討。現(xiàn)在還沒(méi)有確鑿的證據(jù)證明手術(shù)治療比保守治療更有優(yōu)勢(shì)，不同的手術(shù)療法的結(jié)果也沒(méi)有明顯差異，但可以確定的是，侵入性更少的治療可以使患者更快地回歸正常生活工作。

參考文獻(xiàn)

[1] Pluim，B.M，F(xiàn)uller，et al.Consensus statement on epidemiological studies of medical conditions in tennis[J].Br J Sports Med，2009，43（12）：893-897.

[2] Sanders， T.L， Jr，et al.The epidemiology and health care burden of tennis elbow： a population-based study[J].Am J Sports Med，2015，43（5）：1066-1071.

[3] Cyriax，J.H.The pathology and treatment of tennis elbow[J].J Bone Joint Surg，1936（18）：921-940.

[4] Rahman Shiri，Eira Viikari-Juntura，Helena Varonen，et al. Prevalence and determinants of lateral and medial epicondylitis： a population study[J].Am J Epidemiol， 2006，164（11）：1065-1074.

[5] Kraushaar，B.S，R.P.Nirschl，Tendinosis of the elbow （tennis elbow）.Clinical features and findings of histological， immunohistochemical，and electron microscopy studies[J].J Bone Joint Surg Am，1999，81（2）： 259-278.

[6] Haahr， J.P，J.H.Andersen.Physical and psychosocial risk factors for lateral epicondylitis： a population based case-referent study[J].Occup Environ Med，2003，60（5）： 322-329.

[7] Pitzer， M.E， P.H.Seidenberg， D.A.Bader， Elbow tendinopathy[J].Med Clin North Am，2014，98（4）：833-849.

[8] Walz D M，Newman J S，Konin G P，et al.Epicondylitis： pathogenesis， imaging， and treatment[J].Radiographics， 2010，30（1）：167-184.

[9] Cook， J.L，C.R.Purdam.Is tendon pathology a continuum？ A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy[J].Br J Sports Med，2009，43（6）：409-416.

[10]Altinisik J，Meric G，Erduran M，et al.The BstUI and DpnII Variants of the COL5A1 Gene Are Associated With Tennis Elbow[J].Am J Sports Med，2015，43（7）： 1784-1789.

[11]Haker E.Lateral epicondylalgia： diagnosis， treatment， and evaluation[J].Critical Reviews in Physical and Rehabilitation Medicine，1993（5）：129.

[12]Connell D，Burke F，Coombes P，et al.Sonographic examination of lateral epicondylitis[J].AJR Am J Roentgenol，2001.176（3）：777-782.

[13]Levin D，Nazarian L N，Miller T T，et al.Lateral epicondylitis of the elbow： US findings[J].Radiology， 2005，237（1）：230-234.

[14]Potter H G，Hannafin J A，Morwessel R M，et al.Lateral epicondylitis： correlation of MR imaging， surgical， and histopathologic findings[J].Radiology，1995，196（1）：43-46.

[15]Coombes B K，L Bisset，B Vicenzino.Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy： a systematic review of randomised controlled trials[J].Lancet，2010，376（9754）： 1751-1767.

[16]Dean B.J，Lostis E，Oakley T，et al.The risks and benefits of glucocorticoid treatment for tendinopathy： a systematic review of the effects of local glucocorticoid on tendon[J].Semin Arthritis Rheum，2014，43（4）：570-576.

[17]Trinh K.V.Acupuncture for the alleviation of lateral epicondyle pain： a systematic review[J].Rheumatology （Oxford），2004，43（9）：1085-1090.

[18]Bateman， M.Surgery for tennis elbow： a systematic review[J].Shoulder Elbow，2019，11（1）：35-44.

[19]Nirschl R.P，F(xiàn).A. Pettrone，Tennis elbow.The surgical treatment of lateral epicondylitis[J].J Bone Joint Surg Am，1979，61（6A）：832-839.

[20]Baumgard S.H，D.R. Schwartz.Percutaneous release of the epicondylar muscles for humeral epicondylitis[J].Am J Sports Med，1982，10（4）：233-236.

[21]Othman A M.Arthroscopic versus percutaneous release of common extensor origin for treatment of chronic tennis elbow[J].Arch Orthop Trauma Surg，2011，131（3）： 383-388.