李 婭， 徐 靜， 張春麗， 王朝暉， 王偉銘

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院腎臟科，上海 200025）

高血壓是我國(guó)人群發(fā)生心血管事件的首要危險(xiǎn)因素。 人體血壓在24 h 內(nèi)不斷發(fā)生變化，呈現(xiàn)明顯的晝夜節(jié)律。其中清晨血壓是評(píng)估清晨時(shí)段血壓的指標(biāo)，過(guò)度升高的清晨血壓與心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)， 因此有效控制清晨血壓具有重要的臨床意義[1]。 IgA 腎病是我國(guó)最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病， 也是終末期腎病 （end-stage renal disease,ESRD）較常見(jiàn)的病因之一[2]。 血壓水平是影響IgA腎病患者預(yù)后的重要因素，伴有高血壓的IgA 腎病患者生存率較血壓正?；颊呙黠@降低[3]。 同時(shí)多項(xiàng)研究證實(shí)血壓晝夜節(jié)律異常與高血壓所致靶器官損害亦密切相關(guān)[4-6]，但血壓晝夜節(jié)律異常和清晨高血壓與腎臟損傷之間的關(guān)系尚缺乏足夠的臨床證據(jù)。因此本研究通過(guò)收集IgA 腎病患者動(dòng)態(tài)血壓的相關(guān)資料，分析不同腎功能水平的IgA 腎病患者清晨高血壓的發(fā)生情況， 為進(jìn)一步優(yōu)化管理患者血壓、延緩腎臟病的進(jìn)展提供臨床依據(jù)。

資料與方法

一、資料

收集 2013 年 1 月至 2016 年 1 月就診于我院腎臟科的IgA 腎病伴高血壓的非透析患者189 例，其中男性 99 例，女性 90 例，年齡為 18～63 歲，平均年齡為（40±13）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①因持續(xù)的蛋白尿和（或）腎功能損傷，經(jīng)腎組織活檢確診IgA 腎病的患者；②年齡18～70 歲；③同時(shí)伴有高血壓。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并過(guò)敏性紫癜、肝硬化相關(guān)性IgA 腎??；②繼發(fā)性高血壓患者（除外腎性高血壓）；③嚴(yán)重的心血管疾病(不穩(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重心律失常及心力衰竭)； ④腦血管疾病 （腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作）；⑤血液透析、腹膜透析以及腎移植患者。 所有受試者規(guī)律服用降壓藥物。

二、方法

1.一般臨床資料：收集研究對(duì)象的一般臨床資料，包括性別、年齡、身高、體重，治療用藥情況，血尿酸、血肌酐（serum creatinine，SCr），血三酰甘油(triglyceride，TG)、總膽固醇（total cholesterol，TCH）、低密度脂蛋白膽固醇 （low density lipoprotein cholesterin，LDL-C），24 h 尿蛋白定量及動(dòng)態(tài)血壓的各項(xiàng)參數(shù)結(jié)果。 采用CKD-EPI 方程評(píng)估估算的腎小球?yàn)V過(guò)率 （estimated glomerular filtration rate,eGFR）。 CKD 的分期參照改善全球腎臟病預(yù)后組織 （Kidney Disease： Improving Global Outcomes,KDIGO）標(biāo)準(zhǔn)[7]，即 eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）為CKD1 期，60～89 mL/（min·1.73 m2）為 CKD2 期，30～59 mL/（min·1.73 m2）為 CKD3 期，15～29 mL/（min·1.73 m2） 為 CKD4 期 ，＜15 mL/（min·1.73 m2） 為CKD5 期。 比較不同腎功能與動(dòng)態(tài)血壓和清晨血壓的關(guān)系。 高血壓診斷依據(jù)2010 年中國(guó)高血壓防治指南。

2.24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)采用攜帶式動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)儀（Spacelabs 90207），記錄開始時(shí)間為 8∶00 至 9∶00，直到次日 9∶00 結(jié)束。 日間監(jiān)測(cè)時(shí)間為 6∶00 至 22∶00，每隔 30 min 測(cè)量 1 次，夜間監(jiān)測(cè)時(shí)間為 22∶00 至次日 6∶00， 每隔 30 min 測(cè)量1 次，記錄患者全天各個(gè)時(shí)間段內(nèi)的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）及舒張壓（diastolic blood pressure，DBP） 水平 。 應(yīng) 用 ABP Report Management System Version1.03.03 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 得到患者平均 24 hSBP（24 hSBP）、平均日間 SBP（daytime SBP，dSBP）、平均夜間 SBP（nighttime SBP，nSBP），平均 24 hDBP（24 hDBP）、平均日間 DBP（dDBP）、平均夜間DBP（nDBP）。 清晨血壓是用動(dòng)態(tài)血壓儀器記錄早晨 6∶00 至 10∶00 時(shí)間段的血壓平均值，清晨血壓≥135/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）診室血壓≥140/90 mmHg 即為清晨高血壓（morning hypertension）[1]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析。 正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示， 采用 t 檢驗(yàn)比較 2 組間差異，采用單因素方差比較多組間差異；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（M）表示，轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后再進(jìn)行如上統(tǒng)計(jì)分析；運(yùn)用χ2檢驗(yàn)比較不同組間計(jì)數(shù)資料的差異。 所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、IgA腎病患者的基本臨床特征

189 例 IgA 腎病患者中 CKD1 期患者 34 例，CKD2 期 35 例，CKD3 期 40 例 （CKD3a 期 19 例、CKD3b 期 21 例），CKD4 期 36 例，CKD5 期 44 例。體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為 22.8±5.8，尿蛋白 （1.5±1.1） g/d， 尿酸 （455±66） μmol/L，SCr（179 ±93） μmol/L，TG （1.53 ±1.23） μmol/L，TCH（4.75±1.32） μmol/L，LDL-C（2.65±1.12） μmol/L。

二、IgA腎病患者腎功能水平與動(dòng)態(tài)血壓的關(guān)系

24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，與CKD1 期患者相 比 ，CKD2、3 期 患 者 的 24 hSBP、dSBP、nSBP、dDBP、nDBP 均無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。 而與 CKD1、2 期患者相比，CKD4、5 期患者 24 hSBP、dSBP、nSBP 均升高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05），而 24 hDBP、dDBP 、nDBP 無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05）（見(jiàn)表1）。

三、IgA腎病患者腎功能水平與清晨血壓的關(guān)系

CKD1～5 期IgA 腎病患者清晨高血壓的發(fā)生率分別為 23.5%、25.7%、30.0%、52.8%和 63.6%。 與CKD1～3 期的IgA 腎病患者清晨高血壓的發(fā)生率相比， CKD4、5 期的發(fā)生率明顯升高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 同時(shí) CKD4、5 期患者的清晨平均SBP 較 CKD1、2 期明顯升高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而清晨平均 DBP 均無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05）（見(jiàn)表2）。

討 論

高血壓是腎臟病和心血管疾病進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素之一，50%～75%的CKD 患者同時(shí)患有高血壓。 清晨血壓指清晨醒后1 h 內(nèi)、服藥前、早餐前的家庭血壓測(cè)量結(jié)果或動(dòng)態(tài)血壓記錄的起床后2 h或早晨 6∶00 至 10∶00 間的血壓。清晨血壓可通過(guò)家庭血壓測(cè)量、24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)以及診室血壓測(cè)量手段獲取，操作簡(jiǎn)便易行，可在臨床工作中廣泛使用。 清晨血壓在一定范圍的升高屬生理現(xiàn)象，但如果家庭血壓測(cè)量或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)清晨血壓≥135/85 mmHg 和(或)診室血壓≥140/90 mmHg 即為清晨高血壓。

清晨高血壓發(fā)生機(jī)制可能主要與清晨前后發(fā)生的神經(jīng)體液變化有關(guān)：①交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性增強(qiáng)；②腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)過(guò)度激活；③兒茶酚胺過(guò)度釋放；④血漿皮質(zhì)醇清晨分泌達(dá)到高峰等因素。 進(jìn)而引起外周血管阻力及排出量增加，水鈉潴留增加，導(dǎo)致血壓迅速上升。

研究已證實(shí)血壓晨峰與心腦血管疾病發(fā)生有密切聯(lián)系，且獨(dú)立于24 h 平均血壓[8-10]。 Lewington等[11]薈萃分析發(fā)現(xiàn)，降低清晨血壓可以明顯減低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)，尤其應(yīng)當(dāng)重視 7∶00 至 10∶00 的清晨血壓。 清晨高血壓與腎臟損害也密切相關(guān)[12]。 一項(xiàng)納入170 例正在接受降壓降糖治療的2 型糖尿病患者的研究發(fā)現(xiàn)，在腎病、視網(wǎng)膜病變、冠心病、腦血管病的患病率方面，有診室高血壓組（n=131）或無(wú)診室高血壓組（n=39）之間無(wú)顯著差異，而清晨高血壓組（n=97）與無(wú)清晨高血壓組（n=97）之間有顯著性差異。糖尿病腎病的患病率與清晨SBP 的升高水平相關(guān)[13]。IgA 腎病患者常合并高血壓，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在330 例IgA 腎病患者中，35.8%有夜間高血壓，61.5%有晝夜血壓異常，27%有夜間高血壓伴“非勺型”。 與夜間正常血壓患者相比，夜間高血壓患者血胱抑素C、血尿酸水平顯著升高， eGFR 顯著降低，腎組織平均損傷評(píng)分顯著升高[14]。 本研究中IgA 腎病患者24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，CKD 1 ～3 期 患 者 的 24 hSBP、dSBP、nSBP、dDBP、nDBP 均無(wú)明顯變化。而 CKD 4、5 期患者與 CKD 1、2 期患者相比，SBP （包括 24 hSBP、dSBP、nSBP）均升高，而 DBP，包括 24 hDBP、dDBP、nDBP 無(wú)明顯變化。提示中晚期CKD 患者SBP 的控制情況不佳，尚需引起臨床醫(yī)師重視。

CKD4、5 期的IgA 腎病患者清晨高血壓的發(fā)生率明顯升高，應(yīng)重視患者24 h 血壓的平穩(wěn)控制，尤其是對(duì)中晚期CKD 患者。 而在接受治療的高血壓患者中，抗高血壓藥物使用不當(dāng)也可能是清晨高血壓不受控制的原因， 包括使用短效或中效藥物、劑量不足以及聯(lián)合用藥使用不足。通過(guò)對(duì)清晨血壓管理，將會(huì)提高CKD 患者高血壓的管理水平，在臨床實(shí)踐中制定更有效合理的降壓治療方案， 使24 h血壓長(zhǎng)期平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，從而延緩腎功能的下降，并降低各種心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率。

表1 IgA 腎病患者不同腎功能水平動(dòng)態(tài)血壓比較（，mmHg）

表1 IgA 腎病患者不同腎功能水平動(dòng)態(tài)血壓比較（，mmHg）

與 CKD1 期比較,1)： P＜0.05；與 CKD2 期比較,2)：P＜0.05

項(xiàng)目 CKD1 (n=34) CKD2 (n=35) CKD3 (n=40) CKD4 (n=36) CKD5 (n=44)24 hSBP 124.6±27.3 131.9±18.3 140.1±20.1 142.6±24.31)2) 152.4±27.71)2)24 hDBP 78.5±12.2 81.3±14.4 80.4±19.4 81.8±21.4 89.0±29.1 dSBP 121.4±19.5 131.7±18.9 136.1±22.4 146.7±25.21)2) 153.4±25.61)2)dDBP 76.5±15.9 82.1±19.2 81.3±22.6 85.7±18.9 88.5±22.4 nSBP 122.4±24.4 133.5±17.1 129.9±22.6 143.2±23.91)2) 155.2±25.51)2)nDBP 81.3±27.8 87.3±19.6 84.3±17.2 89.6±24.2 86.5±27.3

表2 IgA 腎病不同腎功能水平患者清晨血壓比較[n（%）/]

表2 IgA 腎病不同腎功能水平患者清晨血壓比較[n（%）/]

與 CKD1 期比較,1)：P＜0.05，與 CKD2 期比較,2)：P＜0.05，；與 CKD3 期比較,3)：P＜0.05

項(xiàng)目 CKD1 (n=34) CKD2 (n=35) CKD3 (n=40) CKD4 (n=36) CKD5 (n=44)清晨高血壓[n(%)]8(23.5) 9(25.7) 12(30.0) 19(52.8)1)2)3) 28(63.6%)1)2)3)清晨平均 SBP(mmHg) 123.8±18.2 129.4±22.4 133.8±14.9 142.4±24.61)2) 146.3±22.61)2)清晨平均 DBP(mmHg) 77.4±17.4 83.6±13.5 80.4±23.7 84.6±18.7 88.4±23.6