張 霞，許 嵩，仝進(jìn)毅

南京醫(yī)科大學(xué)附屬杭州醫(yī)院婦科

患者女，31歲，孕4產(chǎn)1，因“停經(jīng)44 d，發(fā)現(xiàn)異常妊娠2 d”于2019年7月11日入院。既往人工流產(chǎn)2次，2016年因異位妊娠行腹腔鏡下左側(cè)輸卵管切除術(shù)，2017年足月順產(chǎn)一子。平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2019年5月28日。2019年7月9日檢測(cè)人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)為57 730.9 IU/L，經(jīng)陰道超聲(transvaginal sonography，TVS)提示宮內(nèi)未見孕囊，患者無癥狀。后復(fù)查血HCG上升，TVS檢查仍提示宮腔內(nèi)外未見孕囊，遂收入院。婦科檢查：子宮偏大，余無特殊。多次復(fù)查血清HCG，為(2～6)×104IU/L，TVS提示子宮內(nèi)膜雙層厚0.9 cm，宮腔內(nèi)未見孕囊，左卵巢旁可見1.2 cm×0.9 cm×1.2 cm大的不均質(zhì)偏強(qiáng)回聲光團(tuán)，界清，無血供。于2019年7月19日行腹腔鏡探查+診斷性刮宮+宮腔鏡檢查，術(shù)中見子宮飽滿，左輸卵管缺如，左卵巢冠見1.2 cm×1.0 cm×1.0 cm大的囊腫，包膜完整，予以切除。全腹反復(fù)探查未見妊娠組織。宮腔鏡探查宮腔未見異常，診刮見少許蛻膜樣組織。術(shù)后復(fù)查血清HCG仍>1×104IU/L，考慮腹腔妊娠，因此擴(kuò)大B超檢查范圍，發(fā)現(xiàn)近臍水平腹腔內(nèi)偏左側(cè)見一孕囊樣回聲，約4.9 cm×4.4 cm×4.5 cm大，右后方緊鄰腹主動(dòng)脈，并完善CT、MRI檢查，均提示同樣部位的異常包塊(圖1)，考慮患者妊娠包塊較大、HCG水平高，于2019年7月25日行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中見后腹膜下靠近腹主動(dòng)脈左側(cè)一5 cm×5 cm×6 cm大的包塊，打開后腹膜，見包塊暗紫色，質(zhì)軟，緊鄰腹主動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈交叉處，剝離妊娠囊，內(nèi)可見胚胎及絨毛組織，見圖2、圖3。術(shù)后病理結(jié)果：腹腔妊娠物，見絨毛組織。術(shù)后第4天血HCG為276.9 IU/L，患者痊愈出院，隨訪至出院兩周，血HCG恢復(fù)正常。

圖1 術(shù)前CT圖像 圖2 腹腔鏡術(shù)中見異位包塊 圖3 腹腔鏡術(shù)中見包塊內(nèi)的胚胎

討 論 腹腔妊娠是罕見的異位妊娠，指在腹膜腔內(nèi)除輸卵管、卵巢、闊韌帶外的妊娠，發(fā)生率為1：(8 000～10 000)，占孕產(chǎn)婦死亡率的2%～30%，是其他異位妊娠的7.7倍、宮內(nèi)妊娠的90倍[1]。種植部位有道格拉斯窩、網(wǎng)膜、腸、肝臟、脾臟、腹膜后腔、腹壁等[2]。此外，橫隔膜上異位妊娠也曾有報(bào)道[3]。腹腔妊娠分為原發(fā)性與繼發(fā)性，其中原發(fā)性更為罕見，診斷需滿足：無雙側(cè)附件近期妊娠的證據(jù)；無子宮腹膜瘺形成；妊娠物只存在于腹腔內(nèi)，且診斷時(shí)間較早(<12孕周)[4]。據(jù)此，本例屬于原發(fā)性腹腔妊娠中的腹膜后妊娠。

與其他類型異位妊娠相似，盆腔炎性疾病、子宮內(nèi)膜異位癥、宮內(nèi)節(jié)育器、盆腔手術(shù)史、異位妊娠史等也是腹膜后妊娠的高危因素[5]。但其機(jī)制至今尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為受精卵沿血管、淋巴管至腹膜后種植，如同子宮內(nèi)膜癌的轉(zhuǎn)移機(jī)制[6]；或經(jīng)瘺管進(jìn)入腹膜后間隙；或自發(fā)性逆行遷移；或輔助生殖時(shí)醫(yī)源性腹膜后植入等[7]。本例患者有異位妊娠史、盆腔手術(shù)史及人流史，這均增加了發(fā)生腹膜后妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。此外，患者妊娠囊位于腹主動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈交叉處，符合子宮淋巴回流途徑；但又有左輸卵管切除史，也可能是胚胎通過輸卵管斷端與腹膜之間的瘺管進(jìn)入腹膜后間隙。

因?yàn)榕R床癥狀不典型，腹膜后妊娠的診斷是目前面臨的最大挑戰(zhàn)，主要通過血清HCG水平及TVS檢查明確。但腹膜后妊娠位置超出盆腔，TVS檢查難以探及，容易漏診，漏診率可達(dá)50%[3]。正如本例，由于妊娠位置偏高，多次常規(guī)超聲未能定位。因此，考慮診斷時(shí)需行全腹腔超聲掃描，還可借助其他檢查手段，如CT、MRI。相比之下，MRI的靈敏性、特異性更高，尤其描述胎盤附著部位及其與周圍大血管的關(guān)系，是術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的關(guān)鍵。

根據(jù)已有報(bào)道，腹膜后妊娠多采用手術(shù)治療，但也有甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)保守治療成功的案例[8]。因妊娠位置多靠近大血管，術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)高，因此手術(shù)方式的選擇是關(guān)鍵。雖然剖腹手術(shù)能更好地處理胎盤、控制出血，但隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，目前認(rèn)為，如果患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，則首選腹腔鏡手術(shù)。但術(shù)前必須全面評(píng)估病情，且對(duì)術(shù)者的手術(shù)技術(shù)也有要求，Odejinmi等[9]認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)的成功率取決于術(shù)者的技術(shù)水平。此外，術(shù)前可局部使用垂體后葉素、動(dòng)脈栓塞來降低術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)；而對(duì)于胎盤難以剝除的患者，術(shù)后可輔助MTX治療[10-11]。本例患者血清HCG持續(xù)高水平，提示滋養(yǎng)細(xì)胞增殖活躍，且妊娠囊約5 cm大，因此最終選擇腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中順利去除妊娠物，出血基本可控，創(chuàng)面滲血借助止血材料壓迫、縫合后腹膜壓迫，效果較好；由于完整清除了妊娠物，術(shù)后無需MTX輔助治療。

綜上所述，腹膜后妊娠是罕見的腹腔妊娠，病情兇險(xiǎn)，診斷困難，因此應(yīng)提高警惕。由于其妊娠位置特殊、癥狀不典型、超聲表現(xiàn)非特異，一旦高度懷疑腹膜后妊娠，應(yīng)擴(kuò)大超聲檢查范圍，并進(jìn)一步完善CT、MRI等檢查，盡量做到早診斷、早治療。治療上可選擇開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及MTX保守治療，具體方式應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)體化選擇，但腹腔鏡手術(shù)逐漸成為首選。其中，術(shù)者的技術(shù)成熟度是關(guān)鍵，即使在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況下，經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者，腹腔鏡手術(shù)成功率也可達(dá)到100%。此外，腹膜后妊娠容易種植于大血管旁，清除困難、出血風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)前可采用血管造影栓塞術(shù)等介入手段及術(shù)后輔助MTX治療增加手術(shù)安全性。當(dāng)然，不論采用何種方法，患者的安全永遠(yuǎn)要放在首位，應(yīng)結(jié)合患者病情、已有設(shè)備及手術(shù)技術(shù)等選擇最佳方案。完成治療后需密切隨訪HCG水平，確保妊娠組織清除徹底。