顧海濤，王 敏，吳珺藝，劉 瑋，吳衛(wèi)東

(1.上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院普通外科，上海，200080;2.上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院教育處)

傳統(tǒng)腹腔鏡手術帶教理念依然沿用基于Halstedian的“看、做、教”原則[1]。依靠示教、手術演示、病例積累而逐步傳承。這種“我教你學”的傳統(tǒng)模式顯然是沿用了開腹手術的帶教方式，對于腹腔鏡培訓則存在學習曲線較長、效率較低的問題。早在2007年Hamad等的研究報道顯示，術后視頻Debriefing有助于減少腹腔鏡手術的技術失誤[2]。Debriefing是醫(yī)學模擬教學中的核心環(huán)節(jié)，學員在教師引導下回顧整個模擬經(jīng)歷，討論、反思自身和/或整個團隊的行為，探索其中值得肯定及有待改進的部分，從而通過改進思維認知模式改善今后的行為表現(xiàn)[3]。本團隊在多年腹腔鏡傳統(tǒng)教學經(jīng)驗的基礎上，將“Debriefing”理念與教學手段應用于針對規(guī)范化培訓住院醫(yī)師的腹腔鏡技能培訓過程中。結合腹腔鏡手術可錄像、畫面清晰、便于剪輯等特點，將腹腔鏡手術錄像存檔后進行整個流程的剪輯。在剪輯過程中不斷復盤、調(diào)整與優(yōu)化流程，達到“我做、我看、我思、我學”的效果。從而在目前相對緊張的醫(yī)患環(huán)境下，利用視頻輔助的Debriefing(video-assisted debriefing，VAD)教學模式來縮短腹腔鏡手術學習曲線，提高學習質(zhì)量，從而在高仿真的模擬環(huán)境下或有限的病例條件下達到手術能力的同質(zhì)化要求。本研究的目的即是通過比較常規(guī)教學方法與VAD教學方法在腹腔鏡教學中的差異及學員、老師對VAD的教學體驗，以評估VAD教學模式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓腹腔鏡教學中的應用及意義。

1 資料與方法

1.1 實驗對象 教師培訓：挑選5名具有5年及以上腹腔鏡手術、臨床教學經(jīng)驗并參加過模擬教學培訓的老師作為指導老師，對其進行培訓。培訓內(nèi)容包括：Debriefing理論基礎、研究進展、如何實施開展Debriefing、指導老師的培養(yǎng)等課程。參考的理論教材包括：《The Comprehensive Textbook of Healthcare Simulation》[4]、哈佛模擬醫(yī)學中的DASH培訓手冊[5]及本領域眾多經(jīng)典、最新的文獻。選取2016年8月至2018年8月進入我院外科基地規(guī)培的40名腹腔鏡經(jīng)驗零基礎的學員，其中男38名，女2名，27～32歲，平均(28.75±1.62)歲；本科學歷4名，博士研究生學歷36名。將學員隨機分為實驗組與對照組，每組20名，兩組分批錯時接受相同學時、相同內(nèi)容的腹腔鏡模擬教學培訓，并在同一批帶教老師指導下分別進行傳統(tǒng)口述式Debriefing與VAD，以排除教師及教學時間等因素對結果造成的偏倚。

1.2 方法 整個腹腔鏡培訓課程共計22學時，內(nèi)容與學時安排如下：(1)入門訓練(4學時+2學時Debriefing)：以運豆訓練為例，受訓者一手以器械拾起豆子交接至另一只手持器械上，然后轉移至指定位置，練習腹腔鏡下抓持、傳遞、交接、放置等基礎動作。期間穿插剝葡萄皮及繞橡皮筋訓練，以增加基礎訓練趣味性。(2)腹腔鏡進階性動作包括腔鏡下縫合、打結(分兩次完成，每次4學時操作訓練+2學時Debriefing)；(3)簡易解剖模擬裝置操作(2學時+2學時Debriefing)：利用外科手套、不同顏色的棉線等物件自制簡易膽囊三角模擬器；通過腔鏡下模擬，熟練掌握膽囊三角腔鏡下精細解剖及結扎縫扎，完成模擬膽囊切除(圖1)。進行分組Debriefing，將對照組與實驗組隨機分為5組，每4名學生配1名指導老師進行。對照組按傳統(tǒng)教學模式進行口頭Debriefing；實驗組對象在傳統(tǒng)模式的基礎上對模擬訓練過程全程錄像，并于每一階段培訓結束后使用VAD教學模式，并在同一批老師的指導下進行。結合視頻錄像進行回顧與討論分析，發(fā)現(xiàn)操作中存在的不足及錯誤行為，通過剪輯視頻典型亮點、缺點優(yōu)化操作流程。完成整個腹腔鏡模擬技能培訓課程后，分別對實驗組、對照組住院醫(yī)師的腹腔鏡技能進行評測。

圖1 手套自制膽囊三角簡易解剖模擬裝置

1.3 效果評價 對于完成整個培訓課程的學員，由另一位考官進行雙盲考核。分別記錄每位培訓對象3 min內(nèi)完成轉移豆子的數(shù)量；記錄腔鏡下完成縫一針打三個結(一個標準外科結+一個單結)所需的時間；記錄每位培訓對象完成膽囊三角模擬器解剖的時間(如內(nèi)層手套破裂或血管膽管識別錯誤，視為手術失敗)；同時就操作過程中出現(xiàn)的小失誤的頻次進行記錄。比較實驗組與對照組完成相應任務的數(shù)據(jù)。DASH評分量表[6]是用來評估醫(yī)療情景模擬教學中Debriefing行為質(zhì)量的重要工具，共分6個維度，分別為“設置具有吸引力的學習環(huán)境”、“維持具有吸引力的學習環(huán)境”、“組織Debriefing具有條理性”、“激發(fā)全面參與的深入討論”、“識別實際表現(xiàn)與期望之間差距”、“幫助學員自我改進或保持良好表現(xiàn)”。6個維度下共設23個條目，采用7分制計分法(由非常無效/極差到非常有效/極好)，分值依次為1～7分。培訓結束后，利用DASH評分表分別讓帶教老師、VAD教學組的學員就VAD的質(zhì)量進行評分，同時課程結束后向學員與老師發(fā)放問卷，調(diào)查對課程的滿意程度及建議。

2 結 果

2.1 一般資料的比較 兩組患者年齡、性別、工作時間等差異無統(tǒng)計學意義。兩組人員接受了相同內(nèi)容、相同學時的腹腔鏡技能模擬培訓，并在同一批帶教老師指導下進行不同形式的Debriefing。

2.2 抓持傳遞訓練結果的比較 在運豆訓練中，我們發(fā)現(xiàn)VAD教學組3 min內(nèi)傳運豆子的數(shù)量平均(14.202.67)粒，對照組為(12.402.85)粒，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.0462)。

2.3 縫合打結訓練結果比較 在腹腔鏡縫合打結訓練中，VAD教學組每縫合一針打三個結(一個標準外科結+一個單結)所需時間[(89.20±13.90)s vs. (101.40±14.16)s]少于常規(guī)教學組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 膽囊三角模擬解剖訓練結果的比較 為進一步貼合臨床，我們自制了簡易膽囊三角模擬器，模擬腹腔鏡膽囊切除術過程中對膽囊三角解剖的精細動作，包括抓持、牽拉、分離、結扎、剪切、離斷等動作。

我們對受訓者完成膽囊三角解剖，結扎、離斷相應管道的過程進行考核，發(fā)現(xiàn)VAD教學組學員完成相應操作的表現(xiàn)優(yōu)于對照組，用時[(18.57±2.41)min vs. (21.61±3.75)min]較對照組縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.008)。此外，對照組中1例因內(nèi)層手套破裂，視為手術失敗(圖2)。兩組在操作過程中出現(xiàn)暴力牽拉等小失誤的頻率：對照組vs. VAD組為45% vs. 15%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.792，P=0.0286)。

圖2 操作導致手套破裂，液體流出

2.5 VAD效果評價及質(zhì)量分析 相較帶教老師，學員對VAD這一教學模式各個環(huán)節(jié)的評分普遍高于帶教老師。除最后一項“幫助學員自我改進或保持良好表現(xiàn)”這一條，學員與帶教老師均一致認同，差異無統(tǒng)計學意義；其余5項，教師的評分均顯著低于學員組，差異有統(tǒng)計學意義。其中學員與教師對“組織Debriefing具有條理性”這一條均給出了最低分，分別為(5.80±1.01)、(4.80±0.84)。見表1。

表1 學員及教師對VAD的DASH評分結果

項目學員(20人)均數(shù)±標準差范圍老師(5人)均數(shù)±標準差范圍學員 vs. 老師t值P值設置具有吸引力的學習環(huán)境6.20±1.064-74.80±1.303-62.5380.0184維持具有吸引力的學習環(huán)境6.20±0.865-75.00±1.583-72.3900.0255組織Debriefing具有條理性5.80±1.014-74.80±0.844-62.3690.0270激發(fā)全面參與的深入討論6.35±0.755-75.20±1.793-72.8630.0320識別實際表現(xiàn)與期望之間差距6.05±1.054-74.80±1.303-62.2760.0325幫助學員自我改進或保持良好表現(xiàn)6.70±0.476-76.60±0.805-70.3530.7276

2.6 課程整體評價 分別向全體學員及指導老師發(fā)放調(diào)查問卷，100%回收并有效。對于“教學方式新穎”的問題，對照組與VAD教學組中認同率分別為70%與95%(χ2=4.329，P=0.0375)；是否具有更高“參與度”方面，對照組與VAD教學組分別為75%與100%(χ2=5.714，P=0.0168)；在“接受度”方面，兩組分別為70%與95%(χ2=4.329，P=0.0375)；“團隊協(xié)作/討論時間”方面，對照組與VAD教學組分別為65%與95%(χ2=5.625，P=0.0177)；“反饋總結方式新穎”方面，對照組與VAD教學組分別為80%與100%(χ2=4.444，P=0.0350)；而在對“課程整體滿意度”方面，對照組與VAD教學組分別為70%與100%(χ2=7.059，P=0.0079)，差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

帶教老師對VAD教學模式的評價反饋主要包括：(1)教學氛圍良好，討論氣氛活躍，學員參與度高、反饋積極；(2)利于引導學員自我反思、加深印象；(3)建議加強帶教老師組織debriefing能力培訓及實際授課演練等內(nèi)容。

表2 兩組學員對不同方式Debriefing的評價結果(n=20)

組別教學方式新穎參與度高接受度高團隊協(xié)作/討論時間多反饋總結方式新穎課程整體滿意度對照組70%75%70%65%80%70%VAD組95%100%95%95%100%100%χ2值4.3295.7144.3295.6254.4447.059P值0.03750.01680.03750.01770.03500.0079

3 討 論

目前，腹腔鏡技術已成為一類技術成熟、富有特色、專業(yè)突出的?？剖中g操作，也是提升外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量的重要內(nèi)容之一。如何合理的培養(yǎng)年輕醫(yī)生，使其快速、熟練地掌握腹腔鏡技術，是需要大家共同探討的問題。腹腔鏡體外模擬訓練不僅能鍛煉醫(yī)生在腹腔鏡下的空間感、方向感，同時能鍛煉其手眼協(xié)調(diào)能力，對初學者提高操作技能、熟練程度具有顯著作用[7]。

Debriefing，國內(nèi)尚無統(tǒng)一的翻譯，常見的有“引導式反饋”、“深度討論”或“任務報告”等，是醫(yī)學高仿真模擬教學中的重要一環(huán)，可理解為“經(jīng)驗后分析”或“反思與觀察”，對提高學員的學習效率及學習成果的臨床轉化均有具極大的推動作用[3]。VAD不僅適于模擬教學，對真實臨床實踐同樣適用，尤其微創(chuàng)外科的教學。最近的研究結果表明，在機器人外科技能培訓后通過視頻輔助的反饋方式，有助于持續(xù)強化記憶，提升培訓效率，是一種改善因時間推移而出現(xiàn)技能退化的有效方法[8]。利用腹腔鏡手術具有特有的自帶視頻錄制、便于回看與剪輯等多媒體技術優(yōu)勢，在指導老師的引導下進行手術操作的回播與復盤，從而持續(xù)刺激記憶、加深印象，避免失誤，提高學習效率。實際上，對于腹腔鏡新手而言，對于二維畫面的不適應、腔鏡下解剖層次的不熟悉，層面進入錯誤、操作失誤、無效動作等出現(xiàn)是不可避免的。VAD可憑借腹腔鏡的多媒體技術優(yōu)勢，讓受訓者在視頻剪輯優(yōu)化操作流程中，可自行判別某一動作或操作是否到位，以及錯誤動作帶來的一系列后果等，從而在以后的操作中避免“無效操作”、“回頭路操作”，尤其能引起嚴重不良事件的“錯誤操作”，最終達到改進思維認知模式、改善行為表現(xiàn)的目的。相較傳統(tǒng)空洞、乏味的“紙上談兵”式口頭回顧分析模式，VAD教學模式顯然更能激起受訓者的熱情與興趣。Zhang等對發(fā)表于2002～2007年的23項研究進行了系統(tǒng)性回顧分析，發(fā)現(xiàn)相較傳統(tǒng)口頭式引導反饋，VAD更能改善學員的受訓態(tài)度、提高學習積極性、提升經(jīng)驗值[9]。然而納入的23項研究中僅一項研究對象為外科住院醫(yī)師，且沒有一項研究涉及VAD在腹腔鏡模擬教學或臨床教學中的作用。因而VAD是否適于低年資外科醫(yī)師或規(guī)范化培訓住院醫(yī)師的腹腔鏡模擬教學或臨床帶教不得而知。

我們的研究結果表明，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的腹腔鏡體外模擬訓練中，VAD教學組的表現(xiàn)優(yōu)于常規(guī)教學組。在腹腔鏡模擬培訓第一階段，相同時間內(nèi)VAD教學組轉運豆子的數(shù)量多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義；在進階性培訓階段，VAD教學組完成一組縫合打結、模擬膽囊三角的解剖操作所需時間少于對照組。此外，在模擬膽囊三角解剖的操作過程中，VAD組發(fā)生操作失誤的頻率低于對照組，有1例甚至出現(xiàn)嚴重失誤被判定為手術失敗。上述研究結果均提示，VAD的教學反饋方式在腹腔鏡模擬教學中有助于學員提高培訓效率，減少失誤，提升操作的流暢度。有效的訓練、合理的總結分析，有助于保證手術安全性，避免因失誤導致的不良事件的發(fā)生。

DASH評分是目前被普遍接納并認為可有效評估醫(yī)學模擬教學中Debriefing質(zhì)量的重要量表。我們通過此量表評估發(fā)現(xiàn)，學員對VAD各環(huán)節(jié)，除“組織Debriefing具有條理性”打分低于6分外，其余各項打分均高于6分，而帶教老師除對“幫助學員自我改進或保持良好表現(xiàn)”這一環(huán)節(jié)打分高于6分外，其余各項均低于學員組，這表明帶教老師從模擬演練的教學角度與學員體驗角度評價上的差異，帶教老師要求普遍更高，期待值也更高。值得注意的是，不論學員抑或帶教老師，DASH評分最低的一項均為“組織Debriefing具有條理性”這一項，分別為(5.80±1.01)與(4.80±0.8)，提示帶教老師如何有效、富有條理性地組織并引導學員開展深層次討論是開展Debriefing的難點，也是我們后續(xù)應改進的重點。這一點也與指導老師對Debriefing評價反饋中的第三點相一致。

在課程整體評價方面，本研究結果表明，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員對于VAD在腹腔鏡模擬教學中的應用體驗，不論在教學方式、反饋總結方式新穎方面、利于團隊協(xié)作抑或在對課程的參與度、接受度及整體滿意度方面均優(yōu)于傳統(tǒng)口述式Debriefing教學組。實際操作中需要帶教老師有敏銳的洞察力，及時識別并總結小組中存在的問題，并在進行Debriefing時引導組員對此深度討論與反思，討論與反思的結果以編輯視頻的形式來表現(xiàn)。同時整個環(huán)節(jié)需要帶教老師緊緊圍繞教學目標，不被“強勢”學員或其他環(huán)境因素牽引跑題，始終保持具有吸引力的討論環(huán)境。

在國內(nèi)現(xiàn)有的醫(yī)患關系狀態(tài)下，低年資住院醫(yī)師，尤其正接受規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師，極少有機會在臨床實踐腹腔鏡手術。而腹腔鏡模擬訓練有助于縮短腹腔鏡學習曲線，提高手術基本技能。我們的研究結果表明，利用腹腔鏡特有的多媒體技術優(yōu)勢，開展結合視頻輔助的反饋總結，其教學效果優(yōu)于傳統(tǒng)口述式反饋總結，也為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的腹腔鏡教學提供了參考。

本研究結果顯示，VAD教學模式在耗費有限教學資源與時間的情況下，可有效提高低年資外科醫(yī)生的腹腔鏡模擬技能培訓的效率，減少操作失誤或因失誤引發(fā)的不良事件。然而，VAD的質(zhì)量需要以理念新、帶教能力強的臨床師資保障，且組織過程中需更具條理性。在醫(yī)學教學尤其微創(chuàng)外科人才培養(yǎng)方面，VAD的作用及意義仍需進一步進行更多、樣本量更大的研究。我們預期，VAD不僅可改善外科醫(yī)生在手術時的行為表現(xiàn)，在未來的外科技能遠程教學方面、外科手術的遠程監(jiān)控方面也會發(fā)揮重要作用。

作者貢獻聲明：顧海濤負責研究的選題、教學實施、數(shù)據(jù)分析及論文撰寫；王敏、吳珺藝主要負責教學實施；劉瑋、吳衛(wèi)東主要負責研究的設計與實施過程監(jiān)控。