張東旭，殷瑋琪，賈曉龍，吳科榮，周 成，嚴(yán)澤軍，程 躍，蔣軍輝

(寧波市第一醫(yī)院泌尿外科，浙江 寧波，315010)

腎上腺血管瘤是較罕見(jiàn)的腎上腺良性腫瘤，臨床上術(shù)前CT、MRI往往難以作出準(zhǔn)確診斷。2014年5月至2016年12月我科共收治術(shù)后病理證實(shí)為腎上腺血管瘤的患者5例，均經(jīng)腹膜后入路行腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)，手術(shù)效果良好。現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組5例腎上腺腫瘤患者，其中男1例，女4例，中位年齡42(27～67)歲；5例患者均為常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)，其中2例合并高血壓病，口服藥物血壓控制情況良好；術(shù)前CT、MRI提示5例腫瘤中位長(zhǎng)徑3.5(2.4～4.5)cm，其中左側(cè)2例，右側(cè)3例，均為囊實(shí)性、邊界清，2例腫瘤內(nèi)可見(jiàn)明顯多處鈣化；患者術(shù)前醛固酮、血管緊張素、變腎上腺素、去甲變腎上腺素等腎上腺相關(guān)激素均未見(jiàn)明顯異常，其他術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前常規(guī)按嗜鉻細(xì)胞瘤準(zhǔn)備，包括口服α受體阻滯劑、靜脈輸液擴(kuò)容，盡可能降低圍手術(shù)期血壓驟升、驟降情況及腎上腺危象發(fā)生；5例均經(jīng)腹膜后入路行腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)，術(shù)中根據(jù)腫瘤位置、與腎上腺粘連程度、患側(cè)腎上腺組織萎縮程度，均未保留患側(cè)腎上腺。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉成功后，常規(guī)留置導(dǎo)尿，患者取健側(cè)臥位，凸出患側(cè)腰部。術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，于腋后線第12肋下縱行切開(kāi)皮膚2 cm，用長(zhǎng)彎鉗血管鉗鈍性分開(kāi)肌層及腰背筋膜，深入食指，自下向上、自后向前分離腹膜后間隙。腹膜后放入自制氣囊擴(kuò)張器，注氣800～1 000 mL，維持?jǐn)U張狀態(tài) 3 min后放氣并退出氣囊。在食指引導(dǎo)下，于腋中線髂棘上穿刺10 mm金屬套管(置入腹腔鏡)，腋前線肋緣下穿刺(左側(cè)5 mm、右側(cè)10 mm)Trocar，腋后線穿刺10 mm Trocar，并縫合，以防止漏氣。后腹膜間隙充入CO2，壓力維持在13～15 mmHg。置入腹腔鏡，固定腋后線Trocar。清除腹膜外脂肪，辨認(rèn)腰大肌，向膈肌方向分離。用超聲刀在相當(dāng)于腎上極位置切開(kāi)Gerota筋膜，適當(dāng)游離腎臟上極、外側(cè)(圖1)。鈍銳結(jié)合將膈肌下脂肪及結(jié)締組織向下游離，尋及腎上腺與腫瘤，見(jiàn)腫瘤與腎上腺界限欠清，鈍性分離腎上腺及腎上腺腫瘤周圍粘連組織(圖2)，用鈦夾或小號(hào)Hem-o-lok夾閉腎上腺區(qū)小血管束，于腹側(cè)尋及腎上腺中央靜脈，用中號(hào)Hem-o-lok結(jié)扎夾閉后離斷(圖3)，靜脈快速補(bǔ)充100 mg氫化可的松，將腎上腺與腫瘤一并切除(圖4)。檢查創(chuàng)面，仔細(xì)止血，用標(biāo)本袋裝取標(biāo)本后，留置負(fù)壓引流管一根，拔除各套管，逐層縫合各切口。

圖1 于腎上極位置切開(kāi)Gerota筋膜，適當(dāng)游離腎上極與背側(cè) 圖2 鈍性分離腎上腺及腎上腺腫瘤周圍粘連組織

圖3 腹側(cè)尋及腎上腺中央靜脈，用中號(hào)Hem-o-lok結(jié)扎夾閉后離斷 圖4 將腎上腺與腫瘤一并切除

2 結(jié) 果

5例手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放，圍手術(shù)期無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。中位手術(shù)時(shí)間65(50～90)min，術(shù)中平均出血量小于50 mL。結(jié)合術(shù)前CT、MRI等檢查，并結(jié)合術(shù)中腎上腺腫瘤與腎上腺的粘連程度，5例患者均行患側(cè)腎上腺全切術(shù)。術(shù)后切開(kāi)腫瘤，見(jiàn)標(biāo)本內(nèi)部為囊實(shí)性，切面暗紅色，其內(nèi)可見(jiàn)分隔或鈣化，病理均提示為腎上腺血管瘤。術(shù)后中位住院時(shí)間4(3～6)d，一類切口常規(guī)不使用抗生素，其中1例由于術(shù)后肺部輕度炎癥，予以二代頭孢抗感染處理。術(shù)后中位隨訪15(9～36)個(gè)月，患者恢復(fù)情況均良好，無(wú)發(fā)熱、腰痛及激素不足等癥狀出現(xiàn)，隨訪期間本組患者均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況。

3 討 論

1955年Johnson等[1]首次報(bào)道了腎上腺血管瘤，復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)我們發(fā)現(xiàn)，有關(guān)腎上腺血管瘤的報(bào)道為數(shù)不多[2]。腎上腺血管瘤是一種良性腫瘤，但由于其CT及MRI形態(tài)多為囊實(shí)性，很容易誤診為嗜鉻細(xì)胞瘤或腎上腺惡性腫瘤。此病好發(fā)于50～70歲女性[3]，以單側(cè)發(fā)病顯著，患者平時(shí)多無(wú)癥狀，因此在體檢未普及前，患者多為腫瘤較大引起腹部癥狀或腫瘤破裂出血等原因就診時(shí)發(fā)現(xiàn)。隨著人們健康意識(shí)的提高及體檢的普及，越來(lái)越多的患者可早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，并得到較好的診治。

按照病理分型，腎上腺血管瘤可分為以下幾種：海綿狀、毛細(xì)血管型、靜脈性、上皮樣型及其他少見(jiàn)類型。臨床上腎上腺海綿狀血管瘤最為多見(jiàn)，其特點(diǎn)為腫瘤內(nèi)可見(jiàn)豐富的血管腔隙，而擴(kuò)張的血管腔隙內(nèi)常多發(fā)小靜脈石，腫瘤較大時(shí)還可見(jiàn)到出血、壞死、栓塞、鈣化等病理表現(xiàn)[4]。

對(duì)于經(jīng)驗(yàn)較少的泌尿外科醫(yī)生，有關(guān)腎上腺血管瘤的鑒別診斷是難題。腎上腺B超檢查多能觀察到腫瘤為囊實(shí)性混雜回聲，可作為初步篩查。腎上腺CT、MRI是初步判斷腎上腺腫瘤性質(zhì)的重要檢查方法。對(duì)于典型的海綿狀血管瘤，通過(guò)CT我們可觀察到腫瘤多為不均質(zhì)性，其內(nèi)可見(jiàn)鈣化斑，腫瘤邊緣可見(jiàn)典型的“C”形環(huán)狀強(qiáng)化帶；而在MRI上，典型的血管瘤可在T2WI呈現(xiàn)“馬賽克”樣改變[5-6]。但就目前診治經(jīng)驗(yàn)而言，腎上腺血管瘤術(shù)前常誤診為腎上腺皮質(zhì)腺瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、畸胎瘤，甚至腎上腺惡性腫瘤，確診尚需術(shù)后病理。

Gagner等[7]首次開(kāi)展了腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的迅猛發(fā)展，腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)被廣泛普及，其適應(yīng)證越來(lái)越廣泛，如無(wú)功能腺瘤、腎上腺囊腫、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤及其他腎上腺腫瘤等。入路方式的選擇主要取決于腫瘤大小、位置、周圍臟器血管情況及術(shù)者習(xí)慣，大多數(shù)泌尿外科醫(yī)生常選擇經(jīng)腹膜后入路的術(shù)式[8-11]。

腹腔鏡手術(shù)目前已成為腎上腺腫瘤切除術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，圍手術(shù)期處理方面我們的經(jīng)驗(yàn)是：(1)術(shù)前按嗜鉻細(xì)胞瘤準(zhǔn)備，包括口服α受體阻滯劑、靜脈輸液擴(kuò)容等，盡可能避免圍手術(shù)期發(fā)生血壓劇烈波動(dòng)及腎上腺危象，圍手術(shù)期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸情況。(2)鑒于5例腎上腺血管瘤直徑<5 cm，均經(jīng)腹膜后入路行腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)，避免腸管及其他臟器的干擾，并大大降低了腹腔臟器損傷情況的發(fā)生，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，腫瘤>5 cm亦可采用后腹膜入路。(3)術(shù)中充分游離腎臟上極、背側(cè)及部分腹側(cè)，腎臟呈稍下垂?fàn)顟B(tài)，以便更充分地顯示腎上腺區(qū)域。操作空間較小時(shí)，可經(jīng)腋后線操作通道旁的切口處置入分離鉗，將腎臟適當(dāng)壓低，以充分暴露腎上腺區(qū)。(4)因腎上腺質(zhì)地較脆，術(shù)中盡量避免直接暴力夾持腫瘤，以防腫瘤破裂。(5)夾閉并離斷右側(cè)腎上腺中央靜脈時(shí)，盡可能遠(yuǎn)離腔靜脈，減少出血風(fēng)險(xiǎn)，右側(cè)腎上腺中央靜脈一般比較短，操作時(shí)需謹(jǐn)慎仔細(xì)。(6)離斷中央靜脈后，及時(shí)予以氫化可的松100 mg快速靜脈滴注，補(bǔ)充激素水平，預(yù)防腎上腺危象發(fā)生。腎上腺血管瘤雖然發(fā)病率不高，但具有其自身特性，手術(shù)操作方面我們的經(jīng)驗(yàn)是：(1)較一般的腎上腺腺瘤而言，腎上腺血管瘤的體積往往更大，血供更加豐富，因此處理腎上腺周圍束狀血管時(shí)，應(yīng)盡可能地用超聲刀“慢凝”操作，避免過(guò)多使用“快切”操作，必要時(shí)用鈦夾或Hem-o-lok夾閉小的束狀血管，以免發(fā)生血管離斷不充分，從而造成術(shù)野不清或術(shù)后血痂脫落導(dǎo)致延遲性出血。(2)腎上腺血管瘤在生長(zhǎng)過(guò)程中往往發(fā)生過(guò)出血，因此腎上腺周圍會(huì)發(fā)生粘連，術(shù)中需注意正確判斷操作層次，尤其處理腎上腺中央靜脈、腎上腺與腎臟的連接面(“腎面”)、腎上腺的腹側(cè)面時(shí)，更加需要注意細(xì)致操作，以免發(fā)生大血管損傷、腹腔內(nèi)臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。(3)腎上腺血管瘤患者的患側(cè)腎上腺通常已接近完全萎縮，因此術(shù)中往往需要行患側(cè)腎上腺全切除術(shù)，如果存在正?；紓?cè)腎上腺組織，在情況允許時(shí)亦可保留部分，以免術(shù)后激素不足。在切除順序方面，我們的經(jīng)驗(yàn)是先分離出腎上腺下角，沿下角尋及中央靜脈予以結(jié)扎，然后處理腎上腺的“腎面”、外側(cè)面及內(nèi)側(cè)面，最后處理與腹膜相連的“上極面”，這樣操作的好處是視野清楚，借助上方的提拉更加容易暴露手術(shù)區(qū)域。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，腎上腺血管瘤預(yù)后良好，無(wú)需特殊治療。本組5例患者術(shù)后中位隨訪15(9～36)個(gè)月，無(wú)發(fā)熱、腰痛及激素不足等癥狀出現(xiàn)，隨訪期間均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況。

總之，腎上腺血管瘤是較為少見(jiàn)的腎上腺良性腫瘤，術(shù)前診斷較困難，確診尚需病理檢查。因腎上腺血管瘤容易與嗜鉻細(xì)胞瘤等功能性腎上腺腫瘤相混淆，因此術(shù)前準(zhǔn)備及圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)對(duì)患者的安全至關(guān)重要。經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)是目前泌尿外科領(lǐng)域技術(shù)成熟、應(yīng)用廣泛的微創(chuàng)診治手段，我們認(rèn)為此術(shù)式治療腎上腺血管瘤可行、安全、有效，遠(yuǎn)期療效依靠更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。